健康管理与健康保险

公卫系朱丽娜第一节健康保险概述第七章健康管理与健康保险1848年，英国，铁路运输，意外伤害；同时，美国，第一份疾病保单；1886年，瑞士，急性传染病保险；1900年，英国引进美国以年金为基础的意外伤害和疾病保险；1915年，住院、内外科治疗、看护费用；1920年，团体伤害和疾病保险。一、健康保险概述（一）发展史19c末20c初，西方国家建立包括疾病、残疾、老年等社区保险制度。1883年，德国，世界第一部社会保险法《医疗保险法》。1924年，扩展到发展中国家。近30多年来，以美国为代表的西方国家，推进实施管理式医疗保健，1973年，《健康维护组织法案》正式予以明确。健康保险（Healthinsurance）是以被保险人的身体为保险标的，当被保险人因疾病、生育或意外伤害发生医疗费用支出，以及由此造成的残疾或收入损失而获得补偿的一种保险。一、健康保险概述（二）概念（三）责任范畴1.医疗费用补偿（三）责任范畴2.收入损失或经济补偿（三）责任范畴3.残疾或死亡给付（四）健康保险分类1.社会医疗保险2.商业健康保险3.管理式医疗（部分强制，部分商业化）4.自保计划强制自愿社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育等保险共同构成社会保障体系。基本特征：1.保障对象普遍性。2.涉及面广泛性和复杂性。3.保障的服务性；4.保费测算和费用控制的复杂性。

社会医疗保保险基本原原则：1.强制性性原则。2.社会性性原则。3.基本保保障原则。。4.公平与与效率原则则。5.费用分分担原则。。6.合理偿偿付。补充医疗保保险原则：：1.自愿性性。2.客客观性。3.衔接性性。4.补补充性。5.针对性性。6.动动态变动。。7.多样样性等。形式：大额医疗费费用保险、、国家公务务员医疗补补助、企业业补充医疗疗保险、职职工医疗互互助保险、、医疗救助助制度。（五）我国国健康保险险的发展历历程1994年以前的试试点阶段1994～1997年的初步发发展阶段1998～2002年的快速发发展阶段2003年以后的专专业化经营营阶段20世纪80年代初,原中国人民民保险公司司开始在上上海等地试试办商业健健康保险业业务。1983年，“上海市合作作社职工健健康保险”的实施，，成为国内内恢复保险险业务后第第一个健康康保险业务务。此后,中国人民保保险公司和和中保人寿寿保险公司司推出的团体住院费费用保险及及按病种定定额给付的的疾病保险险产品在开拓商业业健康保险险市场方面面做了尝试试。1994年，寿险个个人营销体体制被引入入大陆,平安、太平平洋等保险险公司在定定额给付的的重大疾病病保险和附附加住院医医疗保险基基础上,进一步开发发出住院津贴保保险和住院院费用保险险等一系列作作为主险销销售的个人人健康保险险产品,与城镇职工工基本医疗疗保险改革革相配合。。从1998年开始,国内商业业健康保险险业务进入入快速增长长期,与城城镇职工基基本医疗保保险制度相相衔接的高额医疗费费用保险及及包括住院院和门诊医医疗的综合合医疗保险险产品纷纷出现,新型农村合合作医疗制制度建设也为商业健健康保险发发展留下了了广阔空间间。2002年年12月,保监会印印发了《关关于加快健健康保险发展的指导导意见》。。2003年年1月,财财产保险公公司的加入入使商业健健康保险经营主体体迅速增加加,非传统门诊诊保险、分分红型重大疾病保险险等新产品不不断出现,个别公司司开始涉足足失能收入损损失保险和和长期护理理保险领域,也有有公司开始为新型农村村合作医疗疗提供第三三方管理服服务。2005年,中国人民健健康保险公公司等专业健康康险公司的的出现更标标志着健康康保险市场场已出现专专业化经营营的趋势。。2006年9月,保监会颁布布了国内第第一部商业业健康保险险部门规章章《健康保险管管理办法》。2007年3月,中国保险行行业协会颁颁布了《重大疾病保保险疾病定定义使用规规范》。我国正积极极推进多层层次医疗保保障体系建建设，城镇职工基基本医疗保保险、新型型农村合作作医疗、城城镇居民基基本医疗保保险、城乡乡医疗救助助制度构成基本医医疗保险制制度。商业健康保保险作为医医疗保障制制度的补充充。1.城镇职职工基本医医疗保险：：通过用人单单位和个人缴费，，建立医疗疗保险基金金，参保人人员患病就就诊发生医疗疗费用后，，医疗保险险经办机构构给予一定定的经济补偿，，以避免或减减轻劳动者因因患病、治疗疗等所承受的经经济风险。(1)社会统统筹基金和个个人账户相结结合；保费由由用人单位和和个人共担。。(2)医疗支支付实行统账账分开、范围围明确。(3)建立定定点医疗机构构管理制度及及有效制约的的医药服务管管理机制。(4)实行统统一的社会化化管理服务机机制。(5)建立完完善有效的基基金监管机制制和基金财政政专户管理制制度。(6)建立基基本医疗保险险费用结算制制度。2.新型农村村合作医疗：：是指由政府组组织、引导、、支持，农民民自愿参加，，个人、集体体和政府多方方筹资，以大大病统筹为主主的农民医疗疗互助共济制制度。(1)以县（（市）为单位位统筹；个人人缴费、集体体扶持、政府府资助相结合合。(2)以收收定支、收支支平衡，公开开、公平、公公正。(3)风险险基金作为专专项资金，由由试点县（市市）按3%左左右每年从筹筹集的合作医医疗基金中提提取。(4)费用补补偿以大病统统筹为主；在在保障体系上上同时构建医医疗救助制度度。(5)由省省、地各级政政府成立农村村合作医疗协协调小组，强强化基金监管管的政府职能能。3.城镇居民民基本医疗保保险：具有强制性，，采取以政府府为主导，以居民个人（（家庭）缴费费为主，政府府适度补助为为辅的筹资方式，，按照缴费标标准和待遇水水平相一致的的原则，为城城镇居民提供供医疗需求的的医疗保险制制度。4.商业健康康保险分为：疾病保保险、医疗保保险、失能收收入损失保险险和护理保险险。特征：1.补偿性质质。2.严格格的承保标准准和理赔规定定。3.多种种方式成本分分摊。4.保保险期限短且且续效方式特特殊。5.采采用一些特殊殊条款。（六）我国健康保险险性质1.法律属性和商商品属性2.共济互助和社社会经济属性性3.社会福利性和和公益性4.储蓄性（七）影响商商业健康保险险发展的内因因1.角色与定定位不清2.经营与发发展战略不明明3.核心技术术掌握不足4.专业监管管体系缺乏二、健康保险制度的主要模式（一）国家保保障型模式医疗保健经费费由国家财政政支出，纳入入国家预算，，通过中央或或地方政府实实行国民收入入再分配，有有计划地拨给给有关部门或或直接拨给医医疗服务提供供方，医疗保保险享受者看看病时基本无无需再支付医医疗费用。德国的健康保险制制度由法定医疗保保险和资源医医疗保险两部部分构成。资金来源：雇雇员及雇主的的缴费，平均均缴费为工资资收入的13.5%，雇主、雇员员各负担一半半。参保人一一般不必再承承担医疗费用用，并还能获获得相关的补补助以补偿参参保者在患病病、生育期间间的收入损失失。（二）社会保保险型模式依据国家法律律强制建立健健康保险制度度，由雇主、、雇员共同缴缴费，政府给给与适当补贴贴，当参保者者及其家属由由于疾病、受受伤或生育时时，由健康保保险机构负责责提供医疗服服务，并给予予一定的物质质帮助。（三）商业保保险型模式将健康保险作作为一种特殊殊商品，按市市场法则，自自由经营。美国的健康保险制制度1.市场提供的商业健康保险险2.政府提供的公共医疗保险险商业健康保险险一般由集体体投保，保费费由企业和个个人共同承担担。美国大部分健健康保险公司司提供两项基基本的健康保保险项目：医疗费用保险险和收入损失失保险。公共医疗保险险：分为医疗照顾制度度和医疗救助制度度。资金来源：雇员、雇主缴缴纳的社会保保障税资金来源：政府所得税收入，由联邦、州以及地方政府共同承担。（四）个人储储蓄型模式按照国家法律律，强制劳动动者或劳资双双方定期储蓄蓄，以劳动者者个人名义建建立医疗保健健账户，用于于支付医疗费费用的一种保保险制度。新加坡的健康保险制制度分为3个层次：保健储蓄计划划、健保双全计划划以及保健基金计划划。1.保健储蓄计划划：国家规定每个个劳动者都必必须建立个人人医疗保健账账户，由雇主主、雇员共同同缴费。2.健保双全计划划：以自愿为主，，主要为参加加者支付重病病、大病的医医疗费用。资金来源:从每个参加者者的个人医疗疗保健账户中中提取少量费费用，实行社社会统筹、调调剂使用。3.保健基金计划划：无需个人缴费费，由政府出出资建立的具具有社会救济济性质的保障障制度，是专专为那些没有有健康保险、、无力支付医医疗费用的穷穷人设立的。。需要者可向向政府提出申申请，经调查查核实，批准准后才能拿到到救助。公卫系朱朱丽娜第二节健健康管理与与健康保险第七章健健康管理与健健康保险健康保险行业业中的健康管管理：健康保险经营营与管理机构构在向投保人人提供健康保保险的过程中中，通过与第第三方机构的的合作，为投投保人提供健健康指导和诊诊疗干预的管管理活动。包包括两个层面面：健康指导导、诊疗干预预。健康管理在健健康保险行业业中的应用：是指将健康管管理的基本步步骤与常用干干预方法与健健康保险产品品的提供结合合起来，发挥挥健康管理在在风险管控以以及健康服务务方面的优势势，促进健康康保险行业的的发展。健康保险的健康管理体系服务支持平台健康服务体系诊疗风险控制模式医疗服务网络平台信息化技术平台技术核心实施方式实施内容健康管理对健健康保险的意意义：1.通过健康评价价及健康管理理技术的应用用，防止或减减少保险事故故发生。2.通过专业化的的健康指导和和诊疗干预，，有利于控制制道德风险和和医疗资源的的过度消费。。3.为客户提供完完善的健康服服务，有利于于拓展健康保保险市场空间间。健康保险对健健康管理的意意义：