肺癌的诊治指南课件

肺癌的诊治指南

肺癌的诊治指南1肺癌的诊治指南课件2肺癌的诊治指南肺癌的诊断肺癌的临床诊断肺癌的组织病理学诊断肺癌的病期诊断小细胞肺癌的病期诊断非小细胞肺癌的病期诊断肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗方法和原则非小细胞肺癌的治疗方法和原则肺癌的诊治指南肺癌的诊断3肺癌的诊断---临床诊断病史采集和完整体检

肺癌肺内临床表现咳嗽（刺激性、持续性）咳痰（粘液痰、粘液性脓痰）咯血（痰中夹血、血痰、大咯血）胸闷气促（支气管狭窄、心胸腔积液、换气功能下降引起）哮鸣

专一性检查和组织细胞病理学检查初步筛查胸正侧位片血常规１８项痰细胞血检查

肺癌的诊断---临床诊断病史采集和完整体检专一性检查和组织细4肺癌的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（1）胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大气管、食道）呼吸困难（上呼吸道狭窄---吸气性，呼吸面积减少---混合性，心包积液---心源性贫血，大咯血---血源性）胸腔积液（侵犯胸膜---周围型；淋巴引流受阻---中央型）肺癌疑诊检查胸部螺旋CT增强扫描心包腔，胸腔积液超声定位（需要时）积液细胞血检查肺癌的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（1）肺癌5肺癌的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（2）声音嘶哑：喉返神经受侵同侧膈肌麻痹：同侧膈神经受侵吞咽困难；食道受压心包填塞，心律失常：心包心脏受侵上腔静脉综合症：上纵隔淋巴结受侵Pancoast综合症：肺尖部肿瘤侵润肩背部剧疼：局部肌肉神经受侵腋窝肌肉萎缩：局部肌肉神经受侵同侧Horner症：侵犯颈交感神经和臂从神经肺癌疑诊检查支气管镜检查，细胞学检查纵隔镜检查（需要时）组织学检查，免疫组化检查肺癌的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（2）肺癌6肺癌的诊断---临床诊断肺癌远处转移的临床表现体表淋巴结肿大（锁骨上淋巴结、前斜角肌区脂肪垫、腋下淋巴结、皮下结节）脑转移（颅高压---头疼、呕吐、视物不清；局灶性癫痫、偏瘫、失语、脑膜刺激症）腹腔脏器转移：肝：疼痛、厌食、黄疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表现、阻塞性黄疸、高血糖肾上腺、腹膜后淋巴结：一般无症状肾：肾积水，血尿骨；脊柱转移：疼痛，截瘫，大小便失禁肢体骨：疼痛，骨折肺癌病期诊断浅表淋病结活检或穿刺腹部螺旋CT增强扫描或B超声波脊柱、MRI肢体骨、X摄片或CT、MRI肝肾功能、电解质骨髓细胞血或活检检查、腰椎穿刺ECT骨扫描，PET肺癌的诊断---临床诊断肺癌远处转移的临床表现肺癌病期诊断7肺癌的诊断---临床诊断肺癌的副综合症（SCLC多见）内分泌系统Cushing综合征抗利尿激素分泌异常综合症高钙血症（肺鳞癌多见）男性乳腺发育类癌综合症神经肌肉系统小脑皮质变性周围神经病变癌性肌病等皮肤皮肌炎黑棘皮病等骨骼系统肺源性骨关节病（肺腺癌多见）相应检查鉴别诊断24h’17-羟皮质醇＞20mg24h’尿钠＞200mg血钙波动在增高的20%左右尿5羟吲哚乙酸定性肺癌的诊断---临床诊断肺癌的副综合症（SCLC多见）相应检8肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

Ⅰ良性

Ⅰ良性

Ⅱ不典型增生原位癌

Ⅱ侵袭前病变、原位癌

⒈鳞状细胞间变

⒉不典型腺瘤样增生

⒊弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理9肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

Ⅲ恶性

Ⅲ恶性

⒈鳞状细胞癌变异型梭形细胞癌、

⒈鳞状细胞癌变异型⑴乳头状⑵透明细胞⑶小细胞⑷基底细胞样

（免疫组化CYFRA21/SCC）⑴主要发生在段支气管，其次在叶支气管，因此约2/3为中央型肺癌⑵癌侵犯支气管粘膜，易脱落，故痰中容易找到癌细胞而被早期发现⑶肿瘤向管腔生长，使支气管狭窄，甚至阻塞，导致肺不张，脂质性肺炎、支气管肺炎或肺脓肿⑷周围型鳞癌常可发生癌灶中心广泛凝固性坏死，可有空洞形成⑸按癌细胞分化程度可分为分化好、中度分化和分化差三级

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理10肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒉小细胞癌⑴燕麦细胞癌⑵中间细胞型⑶复合性燕麦细胞癌

⒉小细胞癌、变异型⑴复合性小细胞癌（免疫组化NSE）⑴主要发生在主支气管和叶支气管，约70%病例表现为肺门周围肿块⑵肿瘤生长迅速和广泛转移。纵隔累及、远处转移常见⑶小细胞癌为分化差的神经内分泌癌，而不是未分化癌的小细胞型

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理11肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒊腺癌⑴腺泡性癌⑵乳头状癌⑶细支气管肺泡癌

⑷实性腺癌伴有黏液形成

⒊腺癌（免疫组化CEA/Ca125）⑴腺泡癌⑵乳头状癌⑶细支气管肺泡癌①非黏液性癌②黏液性癌③混合性黏液及非黏液性或不确定性⑷实性腺癌伴有黏液形成⑸腺癌伴混合性亚型⑹变异型①高分化的胎儿型腺癌②黏液性（胶样）腺癌③黏液性囊腺癌④印戒细胞腺癌⑤透明细胞腺癌⑴以周围型肿块多见⑵腺癌有数种变型，分化好的胎儿性腺癌预后非常好

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理12肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒋大细胞癌变异型

⑴巨细胞癌

⑵透明细胞癌

⒋大细胞癌变异型⑴大细胞神经内分泌癌①复合型大细胞神经内分泌癌⑵基底细胞样癌⑶淋巴上皮癌样癌⑷透明细胞癌⑸具有横纹肌样表型的大细胞癌

⑴细胞体积较大、核大核仁显著、胞质丰富的恶性上皮性肿瘤，无鳞癌、小细胞癌或腺癌特点⑵高度恶性，多发生在段支气管或叶支气管，大多数症状与肿瘤局部作用有关，少数患者可出现副瘤综合征⑶肿瘤体积较大，中央坏死常见，但空洞形成不常见

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理13肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒌腺鳞癌

⒌腺鳞癌

必须存在确凿无疑的鳞状分化（角化或细胞间桥）和腺样分化（腺泡、小管或乳头结构），其中任何一种成分必须超过5%肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理14肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒍具有多形性、肉瘤样或肉瘤成分的癌⑴具有梭形和（或）巨细胞的癌①多形性癌②梭形细胞癌③巨细胞癌⑵癌肉瘤⑶肺母细胞瘤⑷其他

⑴癌肉瘤是由恶性上皮和间充质两种成分混合而成的肿瘤，其中间充质成分必须为特殊的异源性组织⑵癌肉瘤是由恶性胚胎性腺体（类似宫内膜样腺体）和恶性母细胞性间质组成的肿瘤

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理15肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒍类癌

⒎类癌⑴典型类癌⑵非典型类癌

⑴起源于支气管和细支气管粘膜上皮神经内分泌细胞。较少见，恶性程度低⑵典型类癌和非典型类癌在区域淋巴结和远处转移率以及无瘤存活率有显著差别。微瘤性类癌是一种直径<0.5cm的神经内分泌细胞增生性病变，生物学行为一般良性，有时为中心性，偶可见肺门淋巴结转移

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理16肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒎支气管腺体癌

⒏唾液腺型癌⑴黏液表皮样癌⑵腺样囊性癌⑶其他

起自支气管腺体的低度恶性肿瘤。偶可见腺泡细胞癌和恶性混合癌

⒏其它

⒐不能分类的癌

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理17肺癌的病期诊断---小细胞肺癌小细胞肺癌的分期VA分期：美国荣总医院肺癌研究组１９７３年制定分期

说

明

局限期

肿瘤局限于半胸内及其所引流的区域淋巴结，包括双侧的肺门淋巴结、双侧的纵隔淋巴结和双侧的锁骨上淋巴结。同侧的胸水不管其细胞学是否阳性，左喉返神经受累、上腔静脉阻塞也列为局限期。局限期也可简单地理解为肿瘤局限于一个可接受的放射治疗野所包括的范围内

广泛期

肿瘤已超出胸腔范围，又不能为一个放射治疗野所包括，称为广泛期。心包受累、双侧肺间质受累于广泛期，因为包括这些部位的放射治疗，毒性太大以致病人接受不了这样大野的放射治疗

肺癌的病期诊断---小细胞肺癌小细胞肺癌的分期分期说18肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（1）1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

T原发肿瘤

TX支气管肺分泌包括痰或支气管冲洗液中找到恶性细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤；或不能测量的任何原发肿瘤如果支气管肺泡癌表现为侵润性病变，但在影像学上或支气管纤维镜上没有肿块或阻塞的证据，也可定为TXT0肺内没有原发性肿瘤的证据临床T0指的是已经证明是肺癌，但肺内没有肿瘤的证据。这种情况见于发现了转移病灶，并且确诊为来源于肺癌，但肺内临床上却找不到原发癌的证据Tis原位癌

肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（1）1997年非小细胞肺癌19肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（2）1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

T1肿瘤最大直径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。有一种特殊情况是，任何大小的浅表肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1。T2肿瘤大小或范围符合以下任何一点：⑴肿瘤最大径＞３cm⑵累及脏层胸膜⑶扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺癌，但不累及全肺⑷支气管镜下，肿瘤累及主支气管，但距隆突≥2cm。肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（2）1997年非小细胞肺癌20肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（3）1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

T3任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述之一者：⑴胸壁（包括上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包⑵肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但未累及隆突⑶全肺的肺不张或阻塞性炎症

T4⑴任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突⑵恶性胸水或恶性心包积液；要强调的是，大部分肺癌病人的胸水是由肿瘤所引起的，但如果胸水不止一次的细胞学检查未能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型的胸水不影响分期，病人仍按T1、T2或T3分期；但假如临床上判断胸水是由肺癌所引起的，则不管胸水细胞学是否阳性，均定义为T4⑶原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节

肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（3）1997年非小细胞肺癌21肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(4)1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

N区域淋巴结

NX区域淋巴结不能评价

N0没有区域淋巴结转移

N1转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，包括原发肿瘤的直接侵犯。一般而言，临床上的N1，指的是叶支气管和纵隔胸膜反折之间的淋巴结，右侧还包括在中间支气管周围的淋巴结。影像学上，肺门阴影可以由最大的肺门和叶淋巴结共同构成。但支气管周围、段支气管和亚段支气管淋巴结难于在传统影像学上和CT扫描上见到（注：所有的N1淋巴结均在纵隔胸膜反折远侧，位于脏层胸膜内）

N2转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结（注：所有的N2淋巴结均在纵隔胸膜内）

N3转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结

肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(4)1997年非小细胞肺癌22肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(5)1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念注１９９７年公布的肺癌国际分期，在T和M定义上与１９８６年的分期基本一致，但有下述三点的修改：⑴在原发肿瘤所在的叶内出现癌性卫星结节定义为T4；⑵在其他叶出现的癌性结节包括粟粒样病灶定义为M1；⑶心包积液的定义原则等同于胸腔积液。项目

说

明

M远处转移

MX远处转移不能评价

M0没有远处转移

M1有远处转移。包括非原发性肿瘤所在叶的其他肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节

肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(5)1997年非小细胞肺癌23肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(6)1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

G组织病理学分级

GX分化程度不能评价

G1高分化

G2中分化

G3低分化

G4未分化

肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(6)1997年非小细胞肺癌24肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(6)１９９７年修订的非小细胞肺癌国际分期隐匿性癌TXN0M0ⅢAT3N2M00TisN0M0ⅢBT4N0M0ⅠAT1N0M0T4N1M0ⅠBT2N0M0T4N2M0ⅡAT1N1M0T1N3M0ⅡBT2N1M0T2N3M0T3N0M0T3N3M0ⅢAT3N1M0T4N3M0T1N2M0Ⅳ任何T，任何N，M1T2N2M0肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(6)１９９７年修订的非小细25小细胞肺癌的治疗原则和方法（1）小细胞肺癌的治疗方法C----化疗4-6周期HC---高剂量化疗R-----放疗40-60GyR1---姑息性放疗20-40GyPCI--预防性的脑照射S---肺叶切除+纵隔淋巴结清扫

小细胞肺癌的治疗原则和方法（1）小细胞肺癌的治疗方法C--26小细胞肺癌的治疗原则和方法（2）小细胞肺癌的治疗原则和效果+同时；>序贯；/选择其一局限期Ⅰ~Ⅲ广泛期Ⅳ治疗原则C+R>PCI/N0C+R>S>C+BRMHC>RC>R>CR1(脑、脊柱、骨局部)>C+BRM化疗反应率中位生存期2年生存率5年生存率RR/CR80%/50-60%>12-15M15-20%7%65-70%/10-20%<8-12M<5%<1%小细胞肺癌的治疗原则和方法（2）小细胞肺癌的治疗原则和效果局27非小细胞肺癌的治疗原则和方法（1）非小细胞肺癌的治疗方法S0：肺段肿瘤切除(仅限老人)S1：肺叶切除+纵隔淋巴结切除S2：全肺切除+纵隔淋巴结切除S3：袖状切除+纵隔淋巴结切除S4：肺叶合并胸膜切除C1：术前辅助化疗C2：术后辅助化疗C3：姑息性化疗BSC：最佳支持治疗L：激光治疗BRM：生物反应修饰剂CTM：中医药TT:靶向治疗R0：根治性放疗R1：术前辅助放疗R2：术后辅助放疗R3：姑息性放疗非小细胞肺癌的治疗原则和方法（1）非小细胞肺癌的治疗方法S028肺癌的诊治指南课件29肺癌的诊治指南课件30肺癌的诊治指南课件31肺癌的诊治指南课件32肺癌的诊治指南课件33肺癌的诊治指南课件34肺癌的诊治指南课件35肺癌的诊治指南课件36肺癌的诊治指南课件37肺癌的诊治指南课件38肺癌的诊治指南课件39肺癌的诊治指南课件40肺癌的诊治指南课件41非小细胞肺癌的治疗原则和方法（2）非小细胞肺癌的治疗原则和疗效注：+同时；>序贯；/选择其中之一分期综合治疗方法

5年生存率（%）

隐匿癌

观察或化学预防

0S0/L100100ⅠAT1S17565ⅠBT2侵及脏层胸膜

S155T2跨叶侵犯

S2T2侵及主支气管

S3T2不能承受手术

R0非小细胞肺癌的治疗原则和方法（2）非小细胞肺癌的治疗原则和疗42非小细胞肺癌的治疗原则和方法（3）非小细胞肺癌的治疗原则和疗效注：+同时；>序贯；/选择其中之一分期综合治疗方法

5年生存率（%）

ⅡAT1N1S15040ⅡBT2N1S1-3>C235-50T3S4>C235T3R1+C1>S4>C2；R1>S4>C2最差ⅢAT1-2N2C1>S1-3；C1+R1>S1-3>C2；S1-3>C2>R25030T3N1R1+C1/R1>S1-3>C2；S4>C235T3N2C1R1>S1-3>C2；S4>C25非小细胞肺癌的治疗原则和方法（3）非小细胞肺癌的治疗原则和疗43非小细胞肺癌的治疗原则和方法（4）非小细胞肺癌的治疗原则和疗效分期综合治疗方法

5年生存率（%）

ⅢBT4N0-2S3>C2；C1/R1>S3>C21510T4N3C3+R35-10ⅣM1单器官

C3+R3/C3>R3；BSC<5<5M1多器官

C3+R3/C3>R3；BSC注：+同时；>序贯；/选择其中之一非小细胞肺癌的治疗原则和方法（4）非小细胞肺癌的治疗原则和疗44

谢谢谢谢45肺癌的诊治指南

肺癌的诊治指南46肺癌的诊治指南课件47肺癌的诊治指南肺癌的诊断肺癌的临床诊断肺癌的组织病理学诊断肺癌的病期诊断小细胞肺癌的病期诊断非小细胞肺癌的病期诊断肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗方法和原则非小细胞肺癌的治疗方法和原则肺癌的诊治指南肺癌的诊断48肺癌的诊断---临床诊断病史采集和完整体检

肺癌肺内临床表现咳嗽（刺激性、持续性）咳痰（粘液痰、粘液性脓痰）咯血（痰中夹血、血痰、大咯血）胸闷气促（支气管狭窄、心胸腔积液、换气功能下降引起）哮鸣

专一性检查和组织细胞病理学检查初步筛查胸正侧位片血常规１８项痰细胞血检查

肺癌的诊断---临床诊断病史采集和完整体检专一性检查和组织细49肺癌的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（1）胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大气管、食道）呼吸困难（上呼吸道狭窄---吸气性，呼吸面积减少---混合性，心包积液---心源性贫血，大咯血---血源性）胸腔积液（侵犯胸膜---周围型；淋巴引流受阻---中央型）肺癌疑诊检查胸部螺旋CT增强扫描心包腔，胸腔积液超声定位（需要时）积液细胞血检查肺癌的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（1）肺癌50肺癌的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（2）声音嘶哑：喉返神经受侵同侧膈肌麻痹：同侧膈神经受侵吞咽困难；食道受压心包填塞，心律失常：心包心脏受侵上腔静脉综合症：上纵隔淋巴结受侵Pancoast综合症：肺尖部肿瘤侵润肩背部剧疼：局部肌肉神经受侵腋窝肌肉萎缩：局部肌肉神经受侵同侧Horner症：侵犯颈交感神经和臂从神经肺癌疑诊检查支气管镜检查，细胞学检查纵隔镜检查（需要时）组织学检查，免疫组化检查肺癌的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（2）肺癌51肺癌的诊断---临床诊断肺癌远处转移的临床表现体表淋巴结肿大（锁骨上淋巴结、前斜角肌区脂肪垫、腋下淋巴结、皮下结节）脑转移（颅高压---头疼、呕吐、视物不清；局灶性癫痫、偏瘫、失语、脑膜刺激症）腹腔脏器转移：肝：疼痛、厌食、黄疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表现、阻塞性黄疸、高血糖肾上腺、腹膜后淋巴结：一般无症状肾：肾积水，血尿骨；脊柱转移：疼痛，截瘫，大小便失禁肢体骨：疼痛，骨折肺癌病期诊断浅表淋病结活检或穿刺腹部螺旋CT增强扫描或B超声波脊柱、MRI肢体骨、X摄片或CT、MRI肝肾功能、电解质骨髓细胞血或活检检查、腰椎穿刺ECT骨扫描，PET肺癌的诊断---临床诊断肺癌远处转移的临床表现肺癌病期诊断52肺癌的诊断---临床诊断肺癌的副综合症（SCLC多见）内分泌系统Cushing综合征抗利尿激素分泌异常综合症高钙血症（肺鳞癌多见）男性乳腺发育类癌综合症神经肌肉系统小脑皮质变性周围神经病变癌性肌病等皮肤皮肌炎黑棘皮病等骨骼系统肺源性骨关节病（肺腺癌多见）相应检查鉴别诊断24h’17-羟皮质醇＞20mg24h’尿钠＞200mg血钙波动在增高的20%左右尿5羟吲哚乙酸定性肺癌的诊断---临床诊断肺癌的副综合症（SCLC多见）相应检53肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

Ⅰ良性

Ⅰ良性

Ⅱ不典型增生原位癌

Ⅱ侵袭前病变、原位癌

⒈鳞状细胞间变

⒉不典型腺瘤样增生

⒊弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理54肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

Ⅲ恶性

Ⅲ恶性

⒈鳞状细胞癌变异型梭形细胞癌、

⒈鳞状细胞癌变异型⑴乳头状⑵透明细胞⑶小细胞⑷基底细胞样

（免疫组化CYFRA21/SCC）⑴主要发生在段支气管，其次在叶支气管，因此约2/3为中央型肺癌⑵癌侵犯支气管粘膜，易脱落，故痰中容易找到癌细胞而被早期发现⑶肿瘤向管腔生长，使支气管狭窄，甚至阻塞，导致肺不张，脂质性肺炎、支气管肺炎或肺脓肿⑷周围型鳞癌常可发生癌灶中心广泛凝固性坏死，可有空洞形成⑸按癌细胞分化程度可分为分化好、中度分化和分化差三级

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理55肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒉小细胞癌⑴燕麦细胞癌⑵中间细胞型⑶复合性燕麦细胞癌

⒉小细胞癌、变异型⑴复合性小细胞癌（免疫组化NSE）⑴主要发生在主支气管和叶支气管，约70%病例表现为肺门周围肿块⑵肿瘤生长迅速和广泛转移。纵隔累及、远处转移常见⑶小细胞癌为分化差的神经内分泌癌，而不是未分化癌的小细胞型

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理56肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒊腺癌⑴腺泡性癌⑵乳头状癌⑶细支气管肺泡癌

⑷实性腺癌伴有黏液形成

⒊腺癌（免疫组化CEA/Ca125）⑴腺泡癌⑵乳头状癌⑶细支气管肺泡癌①非黏液性癌②黏液性癌③混合性黏液及非黏液性或不确定性⑷实性腺癌伴有黏液形成⑸腺癌伴混合性亚型⑹变异型①高分化的胎儿型腺癌②黏液性（胶样）腺癌③黏液性囊腺癌④印戒细胞腺癌⑤透明细胞腺癌⑴以周围型肿块多见⑵腺癌有数种变型，分化好的胎儿性腺癌预后非常好

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理57肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒋大细胞癌变异型

⑴巨细胞癌

⑵透明细胞癌

⒋大细胞癌变异型⑴大细胞神经内分泌癌①复合型大细胞神经内分泌癌⑵基底细胞样癌⑶淋巴上皮癌样癌⑷透明细胞癌⑸具有横纹肌样表型的大细胞癌

⑴细胞体积较大、核大核仁显著、胞质丰富的恶性上皮性肿瘤，无鳞癌、小细胞癌或腺癌特点⑵高度恶性，多发生在段支气管或叶支气管，大多数症状与肿瘤局部作用有关，少数患者可出现副瘤综合征⑶肿瘤体积较大，中央坏死常见，但空洞形成不常见

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理58肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒌腺鳞癌

⒌腺鳞癌

必须存在确凿无疑的鳞状分化（角化或细胞间桥）和腺样分化（腺泡、小管或乳头结构），其中任何一种成分必须超过5%肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理59肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒍具有多形性、肉瘤样或肉瘤成分的癌⑴具有梭形和（或）巨细胞的癌①多形性癌②梭形细胞癌③巨细胞癌⑵癌肉瘤⑶肺母细胞瘤⑷其他

⑴癌肉瘤是由恶性上皮和间充质两种成分混合而成的肿瘤，其中间充质成分必须为特殊的异源性组织⑵癌肉瘤是由恶性胚胎性腺体（类似宫内膜样腺体）和恶性母细胞性间质组成的肿瘤

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理60肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒍类癌

⒎类癌⑴典型类癌⑵非典型类癌

⑴起源于支气管和细支气管粘膜上皮神经内分泌细胞。较少见，恶性程度低⑵典型类癌和非典型类癌在区域淋巴结和远处转移率以及无瘤存活率有显著差别。微瘤性类癌是一种直径<0.5cm的神经内分泌细胞增生性病变，生物学行为一般良性，有时为中心性，偶可见肺门淋巴结转移

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理61肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征

1981年分类

1999年分类

临床病理特征

⒎支气管腺体癌

⒏唾液腺型癌⑴黏液表皮样癌⑵腺样囊性癌⑶其他

起自支气管腺体的低度恶性肿瘤。偶可见腺泡细胞癌和恶性混合癌

⒏其它

⒐不能分类的癌

肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理62肺癌的病期诊断---小细胞肺癌小细胞肺癌的分期VA分期：美国荣总医院肺癌研究组１９７３年制定分期

说

明

局限期

肿瘤局限于半胸内及其所引流的区域淋巴结，包括双侧的肺门淋巴结、双侧的纵隔淋巴结和双侧的锁骨上淋巴结。同侧的胸水不管其细胞学是否阳性，左喉返神经受累、上腔静脉阻塞也列为局限期。局限期也可简单地理解为肿瘤局限于一个可接受的放射治疗野所包括的范围内

广泛期

肿瘤已超出胸腔范围，又不能为一个放射治疗野所包括，称为广泛期。心包受累、双侧肺间质受累于广泛期，因为包括这些部位的放射治疗，毒性太大以致病人接受不了这样大野的放射治疗

肺癌的病期诊断---小细胞肺癌小细胞肺癌的分期分期说63肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（1）1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

T原发肿瘤

TX支气管肺分泌包括痰或支气管冲洗液中找到恶性细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤；或不能测量的任何原发肿瘤如果支气管肺泡癌表现为侵润性病变，但在影像学上或支气管纤维镜上没有肿块或阻塞的证据，也可定为TXT0肺内没有原发性肿瘤的证据临床T0指的是已经证明是肺癌，但肺内没有肿瘤的证据。这种情况见于发现了转移病灶，并且确诊为来源于肺癌，但肺内临床上却找不到原发癌的证据Tis原位癌

肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（1）1997年非小细胞肺癌64肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（2）1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

T1肿瘤最大直径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。有一种特殊情况是，任何大小的浅表肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1。T2肿瘤大小或范围符合以下任何一点：⑴肿瘤最大径＞３cm⑵累及脏层胸膜⑶扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺癌，但不累及全肺⑷支气管镜下，肿瘤累及主支气管，但距隆突≥2cm。肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（2）1997年非小细胞肺癌65肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（3）1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

T3任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述之一者：⑴胸壁（包括上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包⑵肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但未累及隆突⑶全肺的肺不张或阻塞性炎症

T4⑴任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突⑵恶性胸水或恶性心包积液；要强调的是，大部分肺癌病人的胸水是由肿瘤所引起的，但如果胸水不止一次的细胞学检查未能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型的胸水不影响分期，病人仍按T1、T2或T3分期；但假如临床上判断胸水是由肺癌所引起的，则不管胸水细胞学是否阳性，均定义为T4⑶原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节

肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（3）1997年非小细胞肺癌66肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(4)1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

N区域淋巴结

NX区域淋巴结不能评价

N0没有区域淋巴结转移

N1转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，包括原发肿瘤的直接侵犯。一般而言，临床上的N1，指的是叶支气管和纵隔胸膜反折之间的淋巴结，右侧还包括在中间支气管周围的淋巴结。影像学上，肺门阴影可以由最大的肺门和叶淋巴结共同构成。但支气管周围、段支气管和亚段支气管淋巴结难于在传统影像学上和CT扫描上见到（注：所有的N1淋巴结均在纵隔胸膜反折远侧，位于脏层胸膜内）

N2转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结（注：所有的N2淋巴结均在纵隔胸膜内）

N3转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结

肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(4)1997年非小细胞肺癌67肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(5)1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念注１９９７年公布的肺癌国际分期，在T和M定义上与１９８６年的分期基本一致，但有下述三点的修改：⑴在原发肿瘤所在的叶内出现癌性卫星结节定义为T4；⑵在其他叶出现的癌性结节包括粟粒样病灶定义为M1；⑶心包积液的定义原则等同于胸腔积液。项目

说

明

M远处转移

MX远处转移不能评价

M0没有远处转移

M1有远处转移。包括非原发性肿瘤所在叶的其他肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节

肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(5)1997年非小细胞肺癌68肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(6)1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目

说

明

G组织病理学分级

GX分化程度不能评价

G1高分化

G2中分化

G3低分化

G4未分化

肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(6)1997年非小细胞肺癌69肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(6)１９９７年修订的非小细胞肺癌国际分期隐匿性癌TXN0M0ⅢAT3N2M00TisN0M0ⅢBT4N0M0ⅠAT1N0M0T4N1M0ⅠBT2N0M0T4N2M0ⅡAT1N1M0T1N3M0ⅡBT2N1M0T2N3M0T3N0M0T3N3M0ⅢAT3N1M0T4N3M0T1N2M0Ⅳ任何T，任何N，M1T2N2M0肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(6)１９９７年修订的非小细70小细胞肺癌的治疗原则和方法（1）小细胞肺癌的治疗方法C----化疗4-6周期HC---高剂量化疗R-----放疗40-60GyR1---姑息性放疗2