胸腰段骨折常见问题及治疗对策课件

胸腰段骨折常见问题及治疗对策胸腰段的骨折脊柱脊髓损伤的发生和脊柱局部解剖结构密切相关C1-2、C5-6、T11-12、L1-2和L4-5处的骨折脱位最为常见,约占脊柱骨折的90%以上胸腰段的骨折有约占整个脊柱骨折的2/3-3/4概述解剖特点高发的结构因素胸腰段骨折的分类Denis分型

:4大类16个亚型Wolter分类:

CT扫描将椎管的横断面分成三等分，1、2、3表示其狭窄或受堵的指数AO分型骨折形态分类骨折稳定性分类国内综合分类(赵定麟、张光铂)胸腰椎损伤分型及评分系统(ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore,TLICS）Denis三柱概念的提出,使人们对脊柱的结构及其功能单位的认识具有里程碑意义，其将胸腰椎骨折分为4大类:胸腰段骨折的分类Denis分型该分类虽可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反应椎管受累情况A类,压缩性骨折，4亚型B类,爆裂性骨折，5亚型D类,骨折脱位，3亚型C类,安全带骨折，4亚型胸腰段骨折的分类AO分类AO学派在Whitesides两柱理论的基础上提出了“三—三—三”的分类系统.按损伤机制分为压缩、牵张和旋转三个机制,分为A、B、C三类，每类再分3个亚型。A型骨折：前柱压缩骨折（A1：嵌压；A2：劈裂；A3：爆裂）B型骨折：A型骨折+后柱骨折；分离性损伤，特点是后部张力带断离B1：牵张性、两柱损伤，以前柱椎间盘、后纵韧带损伤和后柱小关节骨折或脱位为主B2：A型+后柱损伤B3：剪力，前、后柱移位的损伤，常合并脊髓严重损害C型骨折：B型骨折+旋转性损伤“三—三—三”分类法可以指导临床治疗：A型骨折：压缩引起；伸直和撑开B型骨折：牵张引起；屈曲与压缩C型骨折：旋转外力；去旋矫正胸腰段骨折的分类AO分类胸腰段骨折的治疗选择可依据TLICS评分系统非手术治疗的适应证（一般而言）手术与非手术治疗总分≤3分，非手术治疗；总分=4分；非手术／手术治疗；总分≥5分，手术治疗参数赋值参数赋值骨折形态神经损伤状态压缩型1无损伤0爆裂型2神经根损伤2剪力及旋转型3脊髓/圆锥损伤牵张型4完全型2后纵韧带复合体不完全型3无损伤0马尾神经损伤3不确定2断裂3胸腰段骨折的治疗选择手术与非手术治疗TLICS评分系统这些药物都有效吗？药物治疗保守治疗XuJ,KimGM,AhrnedSH,etal.Glucocorticoidreceptormediatedsuppressionofactivatorprotein-1activationandmatrixmetallo-proteinaseexpressionafterspinalcordinjury[J].JNeurosci,2001,21(l):92-97.LammertseDP.Updateonpharmaceuticaltrialsinacutespinalcordinjury[J].JSpinalCordMed,2004,27(4):319-325.美国FDA批准的唯一一个治疗创伤性急性脊髓损伤的药物药物治疗—甲泼尼龙目前治疗脊髓损伤的药物中，疗效确切、使用方便且应用广泛的药物是激素，最具代表的是甲基强的松龙(Methylprednisolone,MP）保守治疗美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCISⅡ）报告中指:在脊髓损伤后8h内应用大剂量甲基强的松龙，半年及1年后病人的神经功能恢复情况明显优于对照组，其运动和感觉功能均有显著恢复第三次NASCIS研究表明,对SCI伤后3h内用MP者，宜使用24h给药法;对伤后3-8h内给MP者,宜使用48h给药法，但超过8h给药会使病情恶化，因此建议8h内给药BrackenMB,etal.Arandomized,controlledtrialofmethylprednisoloneornaloxoneinthetreatmentofacutespinal-cordinjury.Resultsofthesecondnationalacutespinalcordinjurystudy[J].NEnglJMed,1990,322(20):1405-1411SeidlEC.Promisingpharnacologicalagentsinthemanagementofacutespinalcordinjury[J].PharmPractManagQ,2000,20(1):21-27保守治疗药物治疗—甲泼尼龙发生非穿透性脊髓损伤3h内，第1小时用药30mg／kg随后每小时5．4mg／kg，治疗24h发生非穿透性脊髓损伤3～8h，第1小时用药30mg／kg，随后每小时5．4mg／kg，治疗48h发生非穿透性脊髓损伤超过8h，禁止使用甲强龙治疗发生穿透性脊髓损伤禁止使用甲强龙治疗EckJC，NachtigallD，HumphreysSC，etal．Questionnairesurveyofspinesurgeonsontheuseofmethylprednisoloneforacutespinalcordinjury．Spine，2006，31（9）：E250E253．此方案已成为脊髓损伤后药物治疗的标准参考方案分析美国国立脊髓损伤研究会的研究结果，将甲强龙治疗指征和用法归纳如下：保守治疗药物治疗—甲泼尼龙药物治疗—甲泼尼龙问题:保守治疗脊髓损伤的并发症之一中枢性低钠血症保守治疗药物治疗—甲泼尼龙发生率为45﹪↑SCI的早期并发症伤后约4～5天出现伤后约8～10天达到高峰SCI的严重并发症可持续2～4周43%难以纠正与SCI的严重程度和损伤平面相关保守治疗药物治疗—甲泼尼龙中枢性低钠血症CSA尽管CSA对ASCI有一定的神经保护作用,但目前仍处于动物实验阶段AntonioIbarra,Cyclosporin-Aenhancesnon-functionalaxonalgrowingaftercompletespinalcordtransection,BRAINRESEARCH1149(2007)200–209神经节苷脂最近发表的一篇meta分析中，作者就目前对于神经节苷脂治疗急性脊髓损伤的随机对照实验进行了荟萃分析，其结果显示单纯应用神经节苷脂并未改善患者的神经功能(0.57,2.0095%CI)PaulChinnock,IanRobertsGangliosidesforacutespinalcordinjury,chochrane(2008)保守治疗药物治疗—目前研究重建脊柱的稳定，纠正脱位及脊柱后突畸形恢复伤椎高度恢复椎管容积，解除脊髓压迫手术治疗手术的目的手术治疗手术常见问题间接复位恢复解剖序列通过韧带的牵拉椎体最大程度的前凸直接复位延迟手术4-5天以上后凸骨块大的移位手术治疗手术常见问题—复位椎管减压的必要性？爆裂骨折的主要手术指征是不全性神经损伤闯入椎管内的骨性成分可以被重吸收的现象多数学者认为减压可以最大限度地增加神经恢复的可能性?手术治疗手术常见问题—减压Chan等报道胸腰椎爆裂骨折非手术治疗效果良好，在随访时CT扫描显示椎管内的骨片发生重塑，大部分病人无症状，也没有神经功能恶化Knight发现在他选择的爆裂型骨折模型中，手术治疗和非手术治疗结果并无明显差别手术治疗手术常见问题—减压来自前方骨块问题ChanDPK,SengNK,KaanKT.Nonoperativetreatmentinburstfracturesofthelumbarspinewithoutneurologicdeficits.Spine1993;18:320.

KnightRQ,StornelliDP,ChanDP,DevannyJR,JacksonKV.Comparisonofoperativeversusnonoperativetreatmentoflumbarburstfractures.ClinOrthop1993;293:112.MalcolmW.Fidler通过临床观察发现在无神经损伤症状爆裂骨折患者，保守治疗治疗效果良好，在随访时CT扫描显示椎管内的骨片发生重吸收，椎管前后径逐步恢复手术治疗手术常见问题—减压来自前方骨块问题MalcolmW.Fidler.REMODELLINGOFTHESPINALCANALAFTERBURSTFRACTURE.APROSPECTIVESTUDYOFTWOCASES.

TheJournalofBoneandJointSurgery.手术治疗手术常见问题—减压14m33m33mL2爆裂骨折，椎管前后径只剩下40%，30m后恢复到75%手术治疗手术常见问题—减压爆裂骨折是不稳定的脊柱前方的力学支持结构遭到破坏以及不稳定的结果会导致畸形的发展对不稳定的认识必须考虑到软组织的损害情况早期稳定来自于内固定，而长期稳定则有赖于骨性融合手术治疗手术常见问题—稳定早期稳定远期稳定手术治疗手术常见问题—稳定完全复位的、不伴有椎间盘损伤的A型骨折，如欲保持椎间盘的高度及椎间活动度，可以不作植骨融合其他病例复位固定后应做植骨有椎间盘损伤者，应强调植骨融合。椎间盘损伤难以愈合，日后可能出现不稳定而导致内固定失败术中未植骨或植骨未融合是导致胸腰椎骨折后期断钉及后凸畸形的重要原因之一手术治疗手术常见问题—稳定融合

是否需要植骨融合尚有一些争议：支持意见：需要植骨融合。因为内固定的矫形与内固定只是暂时的，永久性稳定仍靠自身骨融合不稳定性骨折，需行植骨融合反对意见：Shirado的研究表明，单一器械固定与器械固定合并椎体问植骨的生物力学稳定性与植骨与否没有明显的差异Sanderson认为，只要软组织和骨折愈合顺利，则无需同时行植骨融合。这样既可减少术中的出血，又缩短了手术时间，从而减少了手术的创伤。这一点对危重患者的脊柱骨折处理更有意义手术治疗手术常见问题—稳定植骨对无神经损伤的病例，预防畸形发展，疼痛和神经系统并发症是首要任务手术指征目前存在较大分歧明显的畸形并不影响良好的功能伴有畸形的自发性前方椎体的融合可能比手术融合效果更好手术治疗手术常见问题—稳定矫正畸形？手术治疗手术常见问题—稳定手术治疗手术常见问题—手术入路选择各有其优、劣势，根据病人各自的特点选择选择应基于骨折的类型、病人的情况以及各种内固定器的特点最大程度利于病人的康复，减少术后并发症手术治疗手术常见问题—手术入路选择可依据Parker等评分Parker等依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度等三方面进行评定，每项各打3分，最低为3分，最高为9分3-6分可单独行后路手术，≥7分行单独前路手术手术治疗手术常见问题—手术入路选择Parker评分具体的评分方法是：在矢状面CT片了解椎体粉碎程度，粉碎程度＜30%为1分；30%-60%为2分；＞60%为3分在轴向CT片了解骨块进入椎管情况：椎管未受累为1分，受累＜50%为2分，受累＞50%为3分侧位片观察后凸畸形程度：畸形≤3度为1分，4-9度为2分，≥10度为3分手术治疗手术常见问题—手术入路选择Parker评分桥式固定原理张力带固定原理手术治疗手术常见问题—后路手术骨科传统术式，操作简便。致压物多来自椎管前方，选择术式时应予全面考虑。优点：解剖简单，创伤小、出血少，操作较容易短节段固定，最大限度保留脊柱的运动功能伴有多发肢体的损伤的病人，可加快其他损伤的处理，早期固定可以住院时间、减少死亡率伴有椎板骨折、硬膜损伤的，可以同时进行椎板减压及硬膜修补术可行侧后方减压，解除椎体后缘凸入的骨块对脊髓及马尾神经的压迫手术治疗手术常见问题—后路手术椎弓根钉定位错误，引起脊髓损伤、神经根损伤、硬膜撕裂等并发症骨质疏松患者，螺钉在松质骨内切割致复位丢失螺钉及内置物过度负荷、疲劳断裂椎体复位后，椎体高度虽然大部分恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，失去支撑能力，内固定取出后出现塌陷和矫正高度丢失手术治疗手术常见问题—后路手术缺点损伤以后柱为主，经后路处理受损组织脊髓完全性损伤，急诊（伤后6小时以内）手术与不稳定有关进行性脊髓损伤，并排除血管因素脊髓神经功能恢复到一定程度停滞不前，证实椎管后方有骨性致压物屈曲分离骨折胸腰段常见问题讨论手术治疗手术常见问题—后路手术适应症挤入椎体中的髓核、破碎的终板和骨小梁因没有纤维环及韧带附着，不能同时充分复位。椎体有明显骨缺损，椎体内空隙骨不愈合，由纤维组织填充。前柱没有有效的支撑，融合仅能承担20%～30%的负重，载荷大部分加在内固定器上，易导致疲劳断裂。手术治疗手术常见问题—后路手术断钉原因手术治疗手术常见问题—后路手术术前

断钉后手术治疗手术常见问题—后路手术手术治疗手术常见问题—后路手术伤椎加钉手术治疗手术常见问题—后路手术伤椎加钉中和原理手术治疗手术常见问题—前路手术主要应用原理有赖于后柱稳定的基础上，才能根据以上原理实施手术支撑原理直接、充分的减压，并可在损伤节段与上、下相邻椎体之间进行可靠的植骨在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定更可靠前路内固定可以保留后柱结构的完整性远期随访并发症低于后路短节段内固定手术治疗手术常见问题—前路手术优势手术损伤大、出血多、对手术者的技术要求高前路手术有矫正度不足的问题，而且后路有严重损伤时，还需要再进行手术处理手术需要的支撑条件及对医院的综合要求高手术治疗手术常见问题—前路手术缺点不完全脊髓损伤、前脊髓综合征椎管前方有致压物，而后路手术又难以切除者爆裂性骨折致前、中柱不稳者椎体高度减少50%以上椎管压迫超过50%陈旧性脊柱骨折伴有后凸畸形或不全瘫者明显椎间盘损伤并有大量椎间盘组织嵌人骨折椎体的患者

手术治疗手术常见问题—前路手术适应证严重的前柱损伤，可行椎体置换手术治疗手术常见问题—前路手术这是一个创伤很大的手术然而当前后柱完全不稳定，例