循环系统病历讨论课件

病例讨论患者男，71岁

主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，

伴喘憋、不能平卧1小时病例一现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。病例一该患者心梗后10年是如何维持心功能的？入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。病例一该患者最可能的疾患是什么？需做哪些检查明确诊断？ECG：陈旧下壁心梗

V3-6ST段下降0.05-0.2mv病例一心梗三项：CK-MB弱阳性CTn(-)Myo(-)这些指标是否正常？有何意义？早期诊断急性心梗的最常用的化验方法正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗心梗三项肌酸磷酸激酶(CK)同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。

CK-MB

Myo肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。肌钙蛋白:是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。

CTnorTnT既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。病例一体格检查：

T:36.2℃R:16次/分P:120次/分 BP:190/100mmHg病例一神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？辅助检查：

胸片：双肺纹理粗，心影

增大，呈靴形病例一该做什么检查？TG：181mg/dlTC：211mg/dl

LDL-C154mg/dlHDL-C42mg/dl化验室检查病例一上述化验检查正常吗？病例一该患者发生心力衰竭

的病因是什么？该患者发生的是哪种类

型的心力衰竭？其心力衰竭的主要发病机

制是什么？应如何治疗？该患者可以

使用洋地黄类强心药吗？女性患者，36岁。病例二主诉：因阵发性心悸、气短4年，下肢浮肿半年，发热、呼吸急促及心悸3周入院。近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。病例二既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。病例二腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。

病例二实验室检查：红细胞3.0×1012/L白细胞18×109/L中性粒细胞占90%尿量300-500ml/日

少量蛋白和红细胞尿胆红素（++）病例二血浆总胆红素31.6µmol/L

（正常<17.1）直接胆红素12.8µmol/L

(正常<3.4)血清尿素氮正常上述化验检查正常吗？有何意义？病例二

该患者心功能不全的原因是什么？病例二引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？该病人出现下肢水肿的机制是什么？患者的肝脏功能为什么不正常？你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？男性患者，75岁。主诉：间断呼吸困难7年，

加重20余天。病例三

现病史：患者7年前劳累后出现胸闷、气短，不伴胸痛，活动后加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难，诊断“充血性心力衰竭，高血压病”。出院后可步行400~500米，无夜间阵发性呼吸困难发作。

病例三

为什么会出现劳累后胸

闷、气短？什么是夜间阵发性呼吸困

难？有何意义？病例三

2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿。多次入急诊和病房治疗。病例三

20余天前患者受凉感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴发热，有胸闷、憋气症状，活动后加重，夜间不能平卧，夜间阵发性呼吸困难发作2~3次/夜，伴双下肢水肿。什么原因诱发的心力衰竭？病例三

既往史：发现血压升高8年，血压最高170~180/90~100mmHg，服用洛汀新10mgQd，络活喜5mgQd，控制血压，平素未监测血压。发现2型糖尿病8年，自今年起使用胰岛素控制血糖，未监测血糖。1年前发现房颤，为阵发性，未治疗。不吸烟，不喝酒。病例三

查体：BP：170/80mmHg，P：84次/分，双下肺可闻及细小湿罗音。心界扩大，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度可凹性水肿。病例三辅助检查：血常规：WBC11000/mm3HGB15.5g/dlPLT13.4万/mm3肝肾功能：ALT22U/LAST17U/L

Cr97μmol/l

BUN6.6mmol/l病例三

心电图：心房颤动，电轴左偏，ST-T改变，重度顺钟向转位，室内阻滞

胸片：两肺、膈未见异常，心外形饱满，右肺门角消失病例三

超声心动图：左房左室增大，二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，左室收缩功能减低，LVEF47%，左室多条假腱索（LA42.5mm,LV63.1mm,IVS11.8mm）

动态心电图：窦性心律，房性早搏，阵发性房性心动过速，I度房室传导阻滞，室内阻滞，ST-T无异常病例三男性患者，54岁。主诉：12天前剑突下疼痛3天，

喘息6天，少尿2天。病例四病例四现病史：患者12天前晚饭后休息时突发剑突下疼痛，呈烧灼样，无返酸，无恶心、呕吐，急诊诊断“胃肠炎”，予654－2解痉治疗，疼痛持续3天逐渐缓解。6天前患者“感冒”后出现喘息，休息后缓解。2天前发现足部水肿，自觉尿少。1天前查心电图示急性前壁心肌梗死。病例四查CK-MB35U/LTnT0.91ng/ml超声心动图示室壁节段性运动异常（前壁、前间壁、侧壁中段—心尖）右室舒张功能减低，LVEF33%。病例四行冠脉造影示LAD6段100％闭塞，对其植入支架。发病以来，饮食睡眠可，无夜间阵发性呼吸困难，大便1次/日。病例四

查体：P:88次/分，

BP:112/74mmHg。

神清，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，A2=P2，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。病例四辅助检查：CK-MB35U/L

CK-MB8U/L

TnT0.91ng/ml心电图：窦性心动过速，电轴不偏，肢导低电压，前壁心肌梗死病例四

超声心动图：室壁节段性运动异