肺癌(第7版)课件

原发性肺癌

LUNGCANCER概述

肺癌发生于支气管粘膜上皮：支气管肺癌近50年来发病率明显增高男性>女性

男:女3～5:1年龄大多数在40岁以上50～70岁最多见*Incidenceper100,000population.Male 54.8Female 8.1Male 75.9Female 10.3Male 39.3Female 11.2Male 47.6Female 16.1Male 41.7Female 17.4Male 12.9Female 2.6Male 29.1Female 7.7Male 69.6Female 32.9Male 19.3Female 7.9Male 55.1Female 7.6ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.EasternEuropeJapanAustraliaNewZealandChinaNorthernAfricaSouthernAfricaCentralAmericaWesternEuropeNorthAmericaTemperateSouthAmerica

LUNGCANCER

Worldwideincidence*病因长期大量吸烟物理化学致癌因素大气污染其他长期大量吸烟长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）长年40支+/每日肺鳞癌、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍物理化学致癌因素工业部门和矿区工人肺癌发病率高长期接触：砷铬镍放射性物质可以诱发肺癌大气污染城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关城市居民较农村发病率高2倍临床分型

中央型周围型周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边肺癌的发病率病理类型发病率（%）鳞状细胞癌最多见，约50%+多见于老年人（50±）男性居大多数,与吸烟有关系密切常见于中央型生长速度较缓慢病程较长对放疗化疗较敏感手术切除率高淋巴结转移早血行转移晚5年生存率高鳞状细胞癌肺中央型鳞状细胞癌起源于右主支气管肿瘤质地坚韧切面呈浅白色到到黝黑色

鳞状细胞癌鳞状细胞癌肿瘤中央空洞可能因为肿瘤的生长速度过快超出了血液供应的能力而坏死

鳞状细胞癌小细胞癌小细胞癌小细胞(燕麦细胞)中央型向周围广泛传播切面质地软分为小裂片颜色为白色到黑色的外观肿瘤引起左肺主支气管阻塞远端肺组织塌陷燕麦细胞癌具有很强的浸润性常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移肺泡细胞癌腺癌的一种类型较少见起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮常常为周围型分化程度较高生长缓慢淋巴血行转移晚可直接播散分型：结节型：呈单个或多个结节灶弥漫型：形态类似支气管肺炎肺泡细胞癌细支气管肺泡癌肺实变多病灶右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观腺癌大细胞型甚少见半数起源于大支气管细胞大胞浆丰富胞核形态多样细胞排列不规则分化程度低预后很差常常脑转移后才被发现转移直接扩散淋巴转移最常见的扩散途径血行转移淋巴转移小细胞癌早期即可淋巴转移癌细胞淋巴管→段叶支气管周围淋巴结→肺门隆突下淋巴结→纵隔支气管旁→锁骨上前斜角肌颈部淋巴结淋巴转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移）癌肿侵及胸壁膈肌a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结NSCLC分期Stage0StageIAStageIIBStageIVLymphnodesMainbronchusContralaterallymphnodeMetastasistodistantorgansInvasionofchestwallStageIIIBNSCLC淋巴结转移规律Nodeinvolvement

sequence:FirstSubsequentRouteofspread:FromupperlobeFrommiddlelobeFromlowerlobe血行转移肺癌晚期表现病人预后差腺癌小细胞癌较鳞癌更为常见癌细胞→肺静脉→体循环→全身（肝骨骼脑肾上腺多见）NSCLC局部和远处转移情况BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone临床表现肺癌症状取决于发生部位大小是否压迫临近器官有无转移早期可无症状X线体检时发现中央型出现症状早周围型较晚咳嗽最常见症状刺激性咳嗽阵发性干咳仅有少量白色泡沫样痰肿瘤增大阻塞支气管→肺部感染:可有脓痰痰量多咯血癌组织血管丰富痰中带血血丝痰少量咳血大量咳血少见胸痛多为轻度钝痛癌肿侵犯胸膜时:尖锐胸痛侵及肋骨:固定压痛胸闷气急支气管狭窄阻塞所致中央型多见弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少肺癌合并胸水时引起气急发热癌肿坏死:癌性发热抗菌素治疗无效癌肿阻塞支气管:阻塞性肺炎喘鸣

部分病人可出现喘鸣音特别在吸气阶段咳嗽后消失消瘦及恶病质感染疼痛肿瘤毒素引起体质消耗:晚期晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经:同侧膈肌麻痹（矛盾运动）压迫侵犯喉返神经:声带麻痹—声音嘶哑压迫上腔静脉:面颈上肢上胸部静脉怒张皮下组织水肿上肢静脉压升高侵犯胸膜:胸腔积液（血性胸水）晚期肺癌压迫周围器官引起症状侵犯纵隔压迫食管:吞咽困难肺上沟癌（Pancoast瘤肺尖癌）压迫交感神经：同侧瞳孔缩小上睑下垂眼球内陷额部少汗→honer’ssyndrome压迫臂丛神经：同侧肩关节上肢内侧剧痛感觉异常肺外症状杵状指趾肥大性骨关节内分泌紊乱症状：多见于燕麦细胞癌神经肌肉综合症：多见于燕麦细胞癌杵状指趾和肥大性骨关节病前者：发生快疼痛剧烈甲床周围出现红晕为特点后者：长骨疼痛骨膜增生新骨形成关节疼痛常同时伴发多见于鳞癌切除肺癌后症状立即减轻消失肿瘤复发又可出现内分泌紊乱的症状癌肿分泌:促肾上腺皮质激素→满月脸水牛肩cushing’ssyndrome分泌甲状腺样激素:多尿烦渴便秘心动过速心率失常高钙血症低磷血症内分泌紊乱的症状分泌促性腺激素:男性乳房肥大常伴肥大性骨关节病分泌抗利尿激素:稀释性低钠综合症全身水肿嗜睡定向障碍水中毒神经肌肉综合症重症肌无力小脑性运动失调眼球震颤精神改变可能与肿瘤产生箭毒样物质有关亦可能与自身免疫反应有关诊断

早期发现早期诊断早期治疗诊断方法

X线检查:胸透胸片断层最常用的痰细胞学检查支气管镜检查可以明确诊断的CT、MRI纵隔镜检查胸腔镜检查放射性核素肺扫描检查经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活检胸水检查开胸探查X线检查（中心型肺癌）肿瘤向外生长肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）X线检查（中心型肺癌）肿瘤阻塞支气管引流不畅:阻塞性肺炎完全阻塞:阻塞性肺不张典型征象：肺不张下缘呈倒S状X线检查（中心型肺癌）右肺上叶中央型肺癌右肺门块影边缘不规则呈毛刺状X线检查（中心型肺癌）断层片：突入支气管内肿块影管壁不规则管腔狭窄阻塞周围型肺癌肺周围孤立性圆形肿块影直径1-2cm到5-6cm或更大不规则分叶边缘毛糙细短毛刺肿瘤中心部分液化坏死厚壁偏心空洞内壁凹凸不平周围型肺癌:右肺下叶背段球形肿块影分叶状左肺上叶周围型肺癌:上叶尖后段肿块影密度均匀边缘不规则短毛刺周围型肺癌肿瘤中心部分液化坏死厚壁偏心空洞内壁凹凸不平结核性薄壁空洞：左肺上叶尖后段一较大透光区境界清晰壁厚约3mm下壁见一结节影其它X线检查肿瘤累及胸膜：胸腔积液征压迫膈神经：患膈抬高反常运动侵蚀肋骨：肋骨破坏胸腔积液征右胸腔大量积液:右第二肋间以下外高内低弧形阴影压迫膈神经

右侧膈肌明显升高侵蚀肋骨周围型肺癌伴胸椎转移:左下肺野肿块影密度均匀边缘模糊第四胸椎骨密度减低椎弓根显示不清痰细胞学检查鳞状细胞癌小细胞癌痰细胞学检查腺癌小细胞癌支气管镜检查特点可直视到支气管内新生物明确肿瘤部位可病理活检和刷检中央型阳性率高支气管镜检查支气管镜检查CT（电子计算机体层扫描）可发现X线检查隐藏区:心包后纵隔处脊柱旁对肺门纵隔淋巴结有无转移诊断价值高肿块的实性囊性可明确诊断右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管起始部不规则软组织块影边缘毛糙右主支气管腔狭窄

左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段不规则软组织块影密度均匀边缘毛糙右肺下叶中心型肺癌:右肺门下方不规则软组织块影边缘毛糙少量胸腔积液肺癌的分期非小细胞癌的分期:目前主要采用国际TNM分期法（1989年由美国癌症联合会设计提供）小细胞癌的分期:主要采用由“COOK”设计提供的一个系统分期（1993年）非小细胞肺癌国际TNM分期原发肿瘤（T）Tx隐匿癌（从痰液或支气管冲洗液中找到恶性细胞，但影像学研究或支气管镜检不能发现病灶）T1肿瘤最大径≤3cm,l四周以肺组织或脏层胸膜，病变范围的近端未侵犯到叶支气管T2肿瘤最大径＞3cm,肿瘤累及主支气管但距隆突至少2cm，或脏层胸膜受侵，或不论肿瘤大小但侵及脏层胸膜，或累及肺门区伴肺不张或阻塞性肺炎，但其范围小于一侧全肺T3肿瘤侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包，肿瘤累及主支气管距隆突＜2cm，但未侵及隆突，或累及一侧全肺的肺不张或阻塞性肺炎T4肿瘤侵犯、纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突、同侧恶性胸腔积液淋巴结转移（N）N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管周围或肺门淋巴结转移N2同侧纵隔或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔或肺门淋巴，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴转移远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移非小细胞肺癌的分期系统

分期TNM隐性癌TXN0M0Ⅰ期T1-2N0M0Ⅱ期T1-2N1M0ⅢA期T3T1-3N0-1N2M0M0ⅢB期T4T1-4N0-2N3M0M0Ⅳ期任何T任何NM1鉴别诊断肺结核肺部炎症结核性胸膜炎肺部其他肿瘤纵隔淋巴肉瘤肺结核

Pulmonarytuberculosis结核球周围型肺癌肺门淋巴结结核中央型肺癌粟粒性结核肺泡细胞癌结核球tuberculoma多见于青年病程长上叶后段下叶背段X线密度不均钙化点肺内散在结核灶肺门淋巴结结核儿童青年常见结核中毒症状结核菌素实验阳性抗痨有效粟粒性结核常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显肺部炎症肺炎Pneumonia肺脓肿Lungabscess肺炎肺癌(1/4)早期肺炎形式出现肺癌所致肺炎起病缓慢无毒性症状抗炎治疗吸收缓慢肺脓肿明显感染症状痰多脓性抗痨无效X线薄壁空洞内壁光滑常有出血肺脓肿结核性胸膜炎癌肿侵犯胸膜血性胸水生长快抗痨无效生长迅速胸水检出癌细胞可确诊肺部其他肿瘤良性肿瘤Benigntumor支气管腺瘤Bronchialadenoma良性肿瘤错构瘤、纤维瘤、软骨瘤病程长生长缓慢大多无症状X线:密度均匀多无分叶质地坚韧X线片可见钙化区绝大多数小于2厘米

肺错构瘤主要由良性软骨构成如图:与纤维血管基质混在一起左边散布支气管腺体错构瘤是发生于一个器官由所在部位的正常组织成分构成的肿瘤

支气管腺瘤发病年龄轻女性多见临床表现X线表现与肺癌相似鉴别困难常开胸探查术后病理纵隔淋巴肉瘤肉瘤生长迅速常有发热伴有浅表淋巴结肿大放疗高敏照射后迅速缩小治疗手术治疗〈首选〉Operation放疗治疗radiotherapy药物治疗chemotherapy免疫治疗Immunotherapy基因治疗genetherapy手术治疗

80%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段目前我国手术切除率85%～97%术后30天死亡率<2%5年生存率为30%～40%

手术目的彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结尽可能保留健康肺组织手术类型肺叶切除（袖状切除）Lobectomy全肺切除Lneumonectomy楔型切除Limitedresection肺叶切除（袖状切除）隆突成型术全肺切除全肺切除楔型切除大体标本手术禁忌症胸外转移锁骨上淋巴结腋部淋巴结远处转移脑肝骨器官广泛肺门纵隔淋巴结转移胸膜转移侵及胸壁肋骨心肝肾等脏器功能障碍全身情况差放疗

Radiotherapy单纯放疗３年生存率１０％放疗敏感度：小细胞癌>鳞癌>腺癌晚期患者骨转移剧痛姑息放疗减轻症状放疗禁忌症恶病质者高度肺气肿全身或胸膜肺广泛转移病变范围广泛癌性空洞或巨大肿瘤药物治疗

Chemotherapy化疗Chemotherapy中医中药Traditionalmedicine化疗小细胞癌疗效好单纯：缓解症状综合〈手术、放疗〉新辅助化疗防止肿瘤复发提高治愈率小细胞肺癌：CE方案非小细胞肺癌：MVP方案NP方案中医中药