抗生素降阶梯治疗课件

急危重病合并感染的降阶梯治疗策略

聊城市人民医院ICU吴铁军急诊危重病人感染是造成死亡的重要原因。随着抗生素大量使用,耐药菌株不断增加,给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗生素是抗感染治疗的一项新挑战。目标就是提高危重患者的存活率,防止产生耐药性。因此急危重病感染的治疗在初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的,这已形成国际性的共识,即降阶梯治疗(de－escalationtherapy)的策略。感染对危重病的影响感染一直是导致危重患者死亡最常见和重要的原因,而危重患者往往更易发生医院感染。据统计,95%以上医院感染的病原菌是细菌,其中60%～65%为革兰阴性(G-)杆菌感染,主要是肠杆菌科细菌和假单胞菌。欧洲一项15年的研究，对随机入选的5727例ICU成年危重病患者一组3361例局部与全身联合应用抗生素预防性治疗，可明显降低呼吸道感染发生率和患者总病死率;另2366例仅局部应用抗生素者，对降低感染率及总病死率均无明显影响。其结论:局部与全身联合预防治疗可以明显降低呼吸道感染发生率和危重患者的病死率,并建议此结论可作为一项危重病治疗的指南。由于治疗初期没有细菌培养和药敏结果，因此如果最初经验治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高患者的生存率。Dr.KollefMH危重病抗生素应用不当的后果病情早期迅速进展－多是早期延误了有效抗生素的治疗。感染持续存在－说明抗生素选择不当。病情好转后再度恶化－可能是诱导产生了β内酰胺酶,也可能存在耐药菌的双重感染或出现了局部并发症,而出现病情改善缓慢。

降低死亡率的主要办法，就是根据当地的细菌流行病学资料，选择适当的抗生素进行最初的经验性治疗。Dr.ArneC.RodloffProfessorandDirectorInstituteofMedicalMicrobiologyandEpidemiologyofInfectiousDiseasesUniversityofLeipzigLeipzig,Germany降阶梯治疗策略的临床意义起始经验性治疗的目标

提高患者的生存率降低细菌产生耐药性Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain降阶梯治疗策略的概念抗感染的经验性治疗方案

开始即使用广谱抗生素，要求覆盖所有可能的致病菌，不保留广谱抗生素作为最后选择。

随后根据微生物学检查结果改用针对性强，相对窄谱抗生素，Dr.LucianoGattinoniProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy实施降阶梯治疗策略的时机？早期到位而不越位重锤猛击（hittinghard)强调最迅速地使用尽可能好的经验性治疗。DavidPatersonVisitingAssociateProfessorDepartmentofMedicineUniversityofPittsburghMedicalCenterPittsburgh,Pennsylvania,USA适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)总计<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值不适当治疗的病死率适当治疗的病死率

基础疾病BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.降阶梯治疗策略的临床意义

防止病情迅速恶化，降低病死率。避免和减少细菌产生耐药，并降低费用。降阶梯治疗策略的药物选择治疗不当：头孢菌素使用不当的频率耐头孢菌素的革兰阴性菌41%耐其他药物的革兰阴性菌11%MRSA15%念珠菌13%VRE6%其他15%Dr.KollefMH起始适当治疗应考虑的因素患者特点当地细菌药敏和流行病学资料抗生素治疗的剂量及疗程联合治疗和单药治疗VAP细菌发生耐药的危险因素15天之内使用过抗生素住院的时间机械通气时间7天1TrouilletJ-Letal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.2LautenbachEetal.ClinInfectDis2001;32:1162-1171.降阶梯治疗的药物选择

对于ESBLs，头孢菌素并不是经验治疗的好选择，头孢吡肟的治疗失败率同三代头孢。

对于产AmpC酶的肠杆菌科细菌，头孢菌素和酶抑制剂复合制剂的治疗失败率也较高。

有关肠杆菌同时产生ESBLs的报道增多，，头孢吡肟可能不是治疗肠杆菌的最佳选择。Dr.DavidPatersonVisitingAssociateProfessor,DepartmentofMedicine,UniversityofPittsburghMedicalCenterPittsburgh,Pennsylvania,USA降阶梯治疗的药物选择重症HAP

免疫低下并发HAP

先期已接受抗生素治疗机械通气大于1周的VAP

可能产ESBLs菌株感染---应用碳青霉烯类指征降阶梯治疗策略的适用人群哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？具有严重感染的危重病患者：呼吸机相关性肺炎(VAP)医院获得性肺炎血行性感染重度社区获得性肺炎脑膜炎

总结

不恰当的经验治疗增加严重感染患者的病死率。

起始适当的治疗：开始应用广谱抗生素进行治疗，进而根据临床和微生物学资料调整用药方案(降阶梯治疗策略)。应根据患者的特点、当地细菌的流行病学资料选择治疗。包括选择适当的药物、剂量和疗程。。降阶梯治疗策略可降低患者病死率；减少细菌产生耐药。碳青霉烯类是降阶梯治疗策略的可选药物。降阶梯治疗策略适用于高度怀疑耐药菌感染者以及威胁生命的重症感染。总结感染程度

剂量

给药时间间隔

每天总剂量

（亚胺培南）

轻度250mg6小时1g

中度500mg8小时1.5g1000mg12小时2g

泰能的用法与用量感染程度

剂量

给药时间间隔

每天总剂量

（亚胺培南）

重度（由敏感菌引起的感染）500mg