腹腔镜下保留子宫的PFD手术治疗课件

腹腔镜下保留子宫的PFD手术治疗腹腔镜下保留子宫的PFD手术适应症

患者有强烈的愿望，要充分沟通。子宫脱垂及阴道前、后壁脱垂均≤III度排除宫颈、宫体的相关疾病。1，宫颈防癌检查正常2，无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史3，无其他子宫病变（恶性可能）腹腔镜下保留子宫的PFD手术方式子宫骶骨固定术（LSC）非网片的手术骶韧带高位悬吊术旁缺陷的修补术Burch手术等手术方式的选择要根据病情的充分评估中盆腔脱垂——骶韧带高位悬吊术前、中盆腔脱垂——骶韧带高位悬吊术+阴道旁缺陷修补前、中、后盆腔脱垂——LSCSUI——Burch基于解剖与功能新概念的盆底修复术强调-----精确的解剖缺陷定位针对-----缺陷进行特异性修复注重-----盆底解剖结构的修复，功能重建2022/12/25现代盆底解剖学-----整体理论

(integrytheory)

三个水平理论：

I水平：上层支持结构，包括主韧带-子宫骶骨韧带复合体。

II水平：旁侧支持结构，包括肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜。

III水平：远端支持结构，包括会阴体及括约肌。6前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道中盆腔：阴道顶部、子宫后盆腔：阴道后壁、直肠

整体理论结合Delancey的“三个水平”理论和“吊床假说”,建立了定位结缔组织缺陷的“三腔系统”,从垂直方向将盆腔分为前、中、后三腔室三腔系统耻骨宫颈韧带宫骶韧带主韧带盆筋膜弓腱耻骨宫颈韧带(垂直韧带)Ⅰ级支持：主、骶韧带Ⅱ级支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜Ⅲ级支持：盆膈及上下筋膜

盆筋膜腱弓(白线)

(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)

耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia)Retzius间隙ATFP间隙前界：耻骨联合，耻骨上支；其上有与之平行的骨膜增厚带，即Cooper’sligament。间隙两侧：为闭孔内肌和盆腔筋膜腱弓和部分肛提肌腱弓。（该区有较丰富的血管）。间隙后方：为膀胱、尿道以及它们的横韧带。子宫骶韧带

sacrouterineligament起自子宫颈阴道上部后面，向后绕过直肠的两侧，止于第2-4骶骨膜。由平滑肌和结缔组织构成:

→前1/3以平滑肌为主，其次为弹力纤维、交感/副交感神经、血管、淋巴管。对宫颈起支持作用。→中1/3由致密结缔组织、粗大结缔组织、血管、神经组成。→后1/3主要由粗大结缔组织构成，呈扇形，附着于骶椎前筋膜。向后上牵引子宫颈，与子宫圆韧带共同维持子宫的前倾前屈位。

骶前区解剖利用人工合成网片将阴道顶端缝合固定于第一骶椎-椎体面的骶前纵韧带上其相对安全区域：骶岬下1cm以下3×1.5cm2区域

骶前区解剖——协和研究S1和S2这两个节段骶椎的前纵韧带牵拉力大于S3和S4节段。骶前静脉横干走行于S1和S2间隙稍偏下方，在S3和S4水平骶静脉已分出多个分支交通形成静脉丛。

S1和S2为固定目标

-----引自朱兰教授-----位置变异居中型偏左型图片来源：张晓薇等，中国实用妇科与产科杂志2009骶前区解剖腹腔镜手术的优势

创伤小

观察盆腔各器官、组织结构清楚分离腹膜后间隙视野清晰,分离组织精确出血少术后恢复快一、腹腔镜下骶前阴道固定术

Laparoscopicsacroanterior

colpopexyLSC

保留子宫的骶骨固定术

——即将子宫颈及/或阴道前后壁固定在S1或S2的前纵韧带上。

适应于中盆腔脱垂、前+中盆腔脱垂、前+中+后盆腔脱垂。均≤III度。

手术步骤1——分离间隙打开膀胱翻折腹膜，下推膀胱，暴露宫颈及部分阴道；暴露宫颈旁的血管和间隙。打开阔韧带后叶，在子宫动脉上行支外侧与前叶贯通。打开直肠阴道间隙，（根据阴道后壁脱垂的情况）分离阴道后壁的长度；切断两侧骶韧带与子宫颈附着处。找到骶骨岬，在中间部打开腹膜，沿右侧骶韧带内侧缘0.5cm±分离直肠右侧间隙；切除骶骨岬前的脂肪垫，显露S1、S2前的血管。打开两侧骶韧带外侧缘腹膜（需要做骶韧带高位悬吊时），推开输尿管。手术步骤2——固定网片根据阴道前壁脱垂情况，前壁折叠缝合（00可吸收线）。将Y网片的前叶从中间剪开，先将后叶分叉处缝合于宫颈后壁3针；前叶两片从宫颈旁打开的间隙穿过，缝合于宫颈、阴道前壁。将Y网片的后叶缝合于阴道后壁3针，剪去多余网片。（000可吸收线）手术步骤3——关闭腹膜、固定骶前缝合膀胱反折腹膜。缝合骶韧带至宫颈后壁，（必要时）折叠缝合骶韧带。（00不可吸收爱惜帮）关闭缝合阔韧带后叶及直肠阴道间隙。测试Y片尾部可留的长度，并8字固定于S1、S2前的前纵韧带上。（00不可吸收爱惜帮）关闭直肠侧间隙的腹膜。（关腹膜用00可吸收线）二、腹腔镜下骶韧带高位悬吊术(HUS)适应症中盆腔缺陷，无骶韧带缺陷或薄弱者;

子宫直肠窝疝。保留子宫手术要点—保留子宫

打开阴道直肠间隙，沿骶韧带内侧向下游离（也可以不打开）。明确输尿管走向和位置后，沿骶韧带外侧分离，至近骶韧带起止部。

用不可吸收线自距骶骨4-5cm开始，螺旋缝合至近宫颈处，再缝回，收紧，打结；对侧同法。再用原线折叠缝合，两侧均缝合完毕后，去掉举宫器，收紧，打结。

关闭腹膜

三、腹腔镜下阴道侧旁修补术(LPVR)适应症：阴道旁缺陷所致阴道前壁脱垂（膀胱膨出）禁忌证：

1.严重的内科合并症不能耐受手术；2.出血性疾病和凝血功能障碍；3.有生育要求；4.盆腔炎性疾病和阴道炎的急性发作期；5.严重的阴道溃疡；6.多次盆腹部手术史和严重盆腔粘连者。

手术要点打开Retzius腔隙，分离阴道侧旁组织至闭孔内肌和盆筋膜腱弓缝合阴道壁全层，缝合3~5针，固定在闭孔内肌和盆筋膜腱弓上。如需同时行抗尿失禁手术,则先行PVR,然后Burch四、腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch）

原理：通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Cooper氏韧带而抬高阴道前壁达到其原始水平,以缩小膀胱与尿道后角的角度。适应症：Ⅰ型和Ⅱ型压力性尿