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文档简介

病历书写、病历的概念病历是医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检査诊断、治疗、护理等医疗活动相关活动获得有关资料并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为病历的作用是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料:2.对医疗的作用:1)是医院管理、医疗质量和业务水平的反应;(2)是衡量医师临床综合能力的一个依据是临床教学的最生动的“教材”是临床科学研究的主要素材;5.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据;6.是医疗保险赔偿的主要依据病历书写的基本要求(一)内容要真实,书写要及时内容的真实来源于认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查;客观真实的记录诊治经过;正确而科学的判断分析。病历书写时间:要按各种文件完成的时间要求记录:门诊病历即时完成危重患者应在抢救结束后6h内完成住院病历、入院记录24h内完成修改病历应在72h内完成。记录方法:2019-10-05,17:20(24h制)

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