室性早搏的治疗策略课件

室性早搏的治疗策略徐州市中心医院蒋树中a室性早搏的治疗策略徐州市中心医院蒋树中a流行病学健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人中PVC的检出率为5%（ECG）～50%（Holter）

随年龄增长，PVC的发生率也逐步增加不同时间PVC的发生率具有很大的自发性差异临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系室早本身的特点与基础疾病共同决定预后BallantyneCM.MetabolicsyndromeriskforcardiovasculardiseaseanddiabetesintheARICstudy.2008;32Suppl2:S21-4a流行病学健康人和器质性心脏病患者均可发生BallantynePVC危险分层aPVC危险分层aLown分级

注：早搏的级数越高表明发生室速的可能性越大

级别

室早情况0级无室早1级偶有单发室早(1/min或≤30/h)2级频发室早（>1min或>30/h）3级多源性室早4级A.2个连发室早；B.3个或以上连发室早5级伴有RonT现象的室早LownB.Circulation.1971;44(1):130-42aLown分级注：早搏的级数越高表明级别PVC频次的临床意义

临床意义，有＞无，频发＞偶发病死率:YES:NO=3:11000次心搏：PVC>10次较≤10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少与猝死相关李庚山，黄从新.《心律失常现代治疗学》aPVC频次的临床意义临床意义，有＞无，频发＞偶发李庚山，黄All-causesofdeathandVPCN=1739MI,5Years

Circulation.1981;64(2):297-305aAll-causesofdeathanLown分级存在的问题仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视不够Lown分级与预后关系的不确定性BiggerJTJr．Analysisofprognosticsignificanceofventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction．ShortcomingsofLowngradingsystem．BrHeartJ，1981，45(6)：717-24AbjornC.ActaMedScand,1977,201(1-2):119-25aLown分级存在的问题仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证PVC形态与危险分层aPVC形态与危险分层a室并多源多形特宽特矮平顶具有临床意义a室并多源多形特特矮平具有临床意义a具有临床意义PVC的QRS间期≥160ms，有明显切迹或顿挫者QRS振幅<10ms或低于同导联QRS波群（矮小型室早）ST段水平压低、抬高或T波与QRS波群主波方向一致、或冠状T波QRS波群升支与降支明显不对称QT间期进行性延长和T波电交替或T波增宽者李庚山，黄从新.《心律失常现代治疗学》a具有临床意义PVC的QRS间期≥160ms，有明显切迹或顿挫Plotof6-monthsurvivalofpatientsbyPVBs/hourGISSI-2:N=8676MI,6MMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322aPlotof6-monthsurvivalofpaPlotof6-monthsurvivalofpatientswithor

withoutPVBsGISSI-2MaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322aPlotof6-monthsurvivalofpaQRSdurationandsurvival

N=46933,Fellowup=13yearsAseemDD.AJM，2006：19：600-606aQRSdurationandsurvivalN=46LBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606aLBBBandsurvivalAseemDD.AJMRBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606aRBBBandsurvivalAseemDD.AJM

器质性心脏病与QRS时程Kalahasti研究915名心律失常高危患者，QRS时程>130ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：2.6）

——QRS间期延长是死亡率的独立预测因子AmJCardiol2003;92:798–803a器质性心脏病与QRS时程KalahQRS波宽度评价QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系LBBB是SCD的独立预测因素，一年内SCD的风险增加35%，总死亡率将增加50%QRS波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518

aQRS波宽度评价QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系GoldR-on-TphenomenonBrheartJ,1982,47:55-61aR-on-TphenomenonBrheartJ,1R-on-TphenomenonandSCD5-yearSCDrate

complexVPCs

YES:NO

18%:8%

RR=2.4,P<0.01N=1739MI,5Years

Circulation.1981;64(2):297-3055-yearSCDrate

RonT

YES:NO

25%:6%

P<0.01aR-on-TphenomenonandSCD5-yeR-on-T现象评价心梗后R-ON-TVPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8%R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期多数研究证实：R-ON-T与VF密切相关AnnInternMed.1978;88:221-5

Circulation.1981,64(2):297-305

AmJCardiol,2000,85,289-293aR-on-T现象评价心梗后R-ON-TVPC常发生在梗后PVC与心功能状态危险分层aPVC与心功能状态危险分层aLVEF≤40%是识别高危患者的分界线LVEF为30%~40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%Holter发现NSVT，LVEF<30%者相对危险度是VEF≥30%且不伴有NSVT者的8.2倍多项循证医学结果表明，LVEF<30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高多变量分析中，LVEF降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath—executivesummary[J].EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

aLVEF≤40%是识别高危患者的分界线ACC/AHA/ESCcurvesofsurvivalaccordingtoLVEFWatanabeJ.Circulation.2001;104:1911-1916N=5438withoutHF3YearsacurvesofsurvivalaccordingtComplexPVBsandheartfunctionGISSI-2WithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionaComplexPVBsandheartfunctiFrequencyPVBsaccordingtoheartfunctionWithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322GISSI-2aFrequencyPVBsaccordingtohAll-causemortalityandejectionfractionEMIAT：N=1486MI,LVEF≤40%,21msurvivingmonthsaAll-causemortalityandejectarrhythmiadeathandcardiacarrestandEFEMIATLancet.1997;349:667–674survivingmonthsaarrhythmiadeathandcaPVC与心脏疾病危险分层aPVC与心脏疾病危险分层a器质性心脏病与PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的独立预测因素PVC对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间,早↑晚↓非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率与PVC相关VismaraLA.AmJCardiol.

1977;39(6):821-8a器质性心脏病与PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的在非心梗者中的意义Calvert发现冠心病者中86％有室早，多形及连发的室早占全组的63％，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关一项856例研究表明：Lown分级在1～2级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于≥3级的病人ChettyS.SAfrMedJ.1990;77(4):190-3CalvertA.AmJCardiol.1977;39(5):627-34PiwowarskaW.KardiolPol.1990;33(3):151-7a在非心梗者中的意义Calvert发现冠心病者中86％有室早，Pelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%而无VA者28%,(P<0.025)。提示复杂VA对预后具有较好的预测价值Unverferth研究：69例DCM者中，VA对预后有一定的预测价值IntJCardiol.1990;29:47–54

AmJCardiol.1983;51:507–512非缺血性心肌病与PVCaPelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%

心脏病患者中PVC的意义PVC和NSVT的自然变异率可高达70%心梗后PVC的阳性预测价值5%~15%，阴性预测价值≥90%NSVT的阳性预测价值低（20%~50%），阴性预测价值高达72%~93%资料显示，心梗伴心衰者PVC和NSVT与猝死的风险有相关性GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518

a心脏病患者中PVC的意义PVC和NSVT的自然变异率无创技术指标评价无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分层中有一定作用LVEF、Holter等指标的联用意义更大评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究a无创技术指标评价无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分IVF与PVC的危险分层猝死家族史配对间期极短PVC引发多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴晕厥者Brugada伴晕厥者aIVF与PVC的危险分层猝死家族史a无器质性心脏病PVC处理a无器质性心脏病PVC处理a

处理流程

危险分层低危患者：随访观察药物干预

RFCA高危患者：ICDRFCAACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140a处理流程

危险分层药物治疗a药物治疗a1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因1980s普罗帕酮CAST试验19891990sIII类药物心律失常药物治疗-两难窘境a1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因198结果：室性早搏减少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788安全性CASTI和CASTII研究心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪—I等）抑制室性早搏？钠通道阻滞剂a结果：室性早搏减少，死亡率增加NEnglJMed19索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008结果：d-索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率和总死亡率SWORD研究AmJCardiol,1995,75:1023～1027Lancet,1996,348：7～12

钾通道（IKr）阻滞剂a索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.6EMIAT研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率，但不能降低总死亡率36 12 18 24随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050Lancet1997;349:667–74多离子通道作用剂aEMIAT研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者

单一通道的AAD

未达到心律失常现代评判标准遏制心律失常发生降低心律失常死亡率降低总死亡率a单一通道的AAD

未达到心律失常现代评判标准遏制心律失4343“承制调平”

“抗律”

“调律”从“抗”到“调”的思维转变将可能成为心律失常药物治疗的新突破！通络干预心律失常策略—“调”

a4343“承制调平”通络干预心律失常策略—“调”a射频消融及器械治疗a射频消融及器械治疗a中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会,《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140PVC消融的适应证有症状的持续性或非持续单形性室速

频繁发作的室早短联律间期的室早药物治疗无效或不能耐受不愿接受长期药物治疗的患者a中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理标测及消融方法学起搏标测起搏处的体表12导联QRS波与自发室速/室早QRS波形态完全一致，则判为靶点激动标测标测导联QRS波提前≥20ms处高频低幅普肯野纤维电位（P电位）处梁锦军，黄从新.心血管病学进展,2006，27（3）：309-311靶点a标测及消融方法学起搏标测梁锦军，黄从新.心血管病学进展,2Carto系统指导下消融JCardiovascElectrophysiol,2010，1002-1008左室电压标测提示起源于疤痕中心的室性早搏aCarto系统指导下消融JCardiovascElect起源点示意图RevEspCardiol.2011;64(12):1198–1201非接触起源点标测与单相QS型心室波a起源点示意图RevEspCardiol.2011;64Takemoto报道RFCA能提高PVC患者左室收缩功能、延迟心室肥厚、改善心功能TakemotoM,et.[J].JAmCollCardiol,2005;45(8):1259–1265.

治疗前治疗后6个月JeromeMTaieb,etal.JIntervCardElectrophysiol(2007)20:9–13消融后早搏频次，EF，LVEDD，心功能改善aTakemoto报道RFCA能提高PVC患者左室收缩功能、T特发性室颤的标测与消融

2002年，Haissaguerre报道了射频消融治疗特发性室颤患者的结果27例（13男，41±14y），23例植入ICD起源部位：RVOT=4，Purkinje=23随访：24±28m成功率：24例(89%)未服药，未再发生室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a特发性室颤的标测与消融

2002年，Haissague不同室早起源患者的基线资料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a不同室早起源患者的基线资料Haissaguerre,Circ

室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a室早触发室颤Haissaguerre,Circu不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circu右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967P电位a右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,CirculHaissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早的不同形态P电位P电位aHaissaguerre,Circulation,2002，Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早P电位形态不同的室早触发室颤aHaissaguerre,Circulation,2002，消融后QRS时程变短Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a消融后QRS时程变短Haissaguerre,Circula起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967应避免损伤右束支和左侧希氏束a起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circula消融LQT和

Brugada综合征相关的室颤7例患者（4男，38±7y）4例LQTS，3例Brugada综合征起源：4例Purkinje纤维（1例Brugada综合征在右室，3例LQTS在左室）,3例右室流出道成功率100%，随访17±17月均存活消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928a消融LQT和

Brugada综合征相关的室颤7例患者（4男RVOT室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928LQTSBrugadaholterholterECGaRVOT室早触发室颤Haissaguerre,CirculaHaissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928Purkinje室早触发LQTS的室颤P电位aHaissaguerre,Circulation,2003，有器质性心脏病PVC处理a有器质性心脏病PVC处理a一级预防

有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防

已有威胁生命的室性心律失常史a一级预防a无威胁生命快速室性心律失常发作史心肌梗死后心力衰竭，LVEF<35%室早>10次/h、晚电位阳性、HRV↓电生理诱发+

一级预防研究的主要对象a无威胁生命快速室性心律失常发作史一级预防研究的主要对象aⅡ类AAD-β受体阻滞剂WilhelmssonAhlmarkBarber MltistudyAndersenBaberNovwegianBHATHunsteenJulianβ阻滞剂治疗AMI长程效益比较β阻滞剂在AMI中的应用

对照组优于治疗组←→治疗组优于对照组(%)-100-80-60-40-200+20+40+60+80+100β阻滞剂长度治疗试验（组别）（↓49.5%）（↓38.9%）（↓13%）（↓23.1）（↓3.0%）（↓-6.7%）（↓35.8%）（↓22.5%）（↓31.5%）（↓17.9%）aⅡ类AAD-β受体阻滞剂Wilhelmssonβ阻滞剂治疗A

可诱发SVT

——

安装ICD（MADIT适应证）

——

无条件者AAD未诱发SVT——AAD电生理诱发试验a

可诱发SVT电生理诱发试验a心腔内电生理检查正常人群中价值有限OMI伴NSVT且LVEF≤40%者进行危险分层是合理的（ⅡaB）推荐EP用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质性心脏病者（IB）可用于疑为缓慢/快速心律失常所致的晕厥且非侵入性诊断手段无法得出结论者（ⅡaB）实际操作比较复杂，应用受限ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

a心腔内电生理检查正常人群中价值有限ACC/AHA/ESC2心功能不全PVC处理原则轻度心功能不全者宜改善心功能心肌肥厚时，治疗以改善症状为主DCM的PVC／NSVT，无症状时无需AAD治疗；有症状时，可用药物缓解症状ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

a心功能不全PVC处理原则轻度心功能不全者宜改善心功能ACC/美国斯坦福大学HlatkyMA教授评价：黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略a美国斯坦福大学HlatkyMA教授评价：aICD的适应证心梗LVEF<35%，心梗>40d，NYHAII或III级者（IA）心梗LVEF<30%，心梗>40d，NYHAI级者（IA）NYHAII或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病者（IB）心梗所致NSVT，LVEF<40%且电生理检查诱发出室颤或持续室速（IB）不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病者（IIaC）ACC/AHA/HRS2008Guidelines.J

AmCollCardiol.2008;51(21):e1-62aICD的适应证心梗LVEF<35%，心梗>40d，NYHCRT/CRT-D的适应证窦性心律者应植入CRT/CRT-D（IA）房颤者可考虑植入CRT/CRT-D（IIaB）长期依赖心室起搏，CRT治疗合理（IIaC）ACC/AHA/HRS2008Guidelines.J

AmCollCardiol.2008;51(21):e1-62最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms，预期寿命超过1年aCRT/CRT-D的适应证窦性心律者应植入CRT/CRT-D总结可发生在有器质性心脏病和健康人群中应依危险分层选择治疗策略应加强危险分层和不同治疗策略的综合性评估研究a总结可发生在有器质性心脏病和健康人群中a73治疗室性早搏安全有效超越经典国家科技进步二等奖国家医保甲类品种a73治疗室性早搏国家科技进步二等奖a唯一经临床循证医学证实，安全有效治疗早搏、阵发性房颤、缓慢性心律失常的首选中成药唯一具有多离子通道和非离子通道整合调节作用的治疗心律失常药物

调律—整合调节快慢兼治

治疗快速性心律失常循证证实疗效确切，无心脏毒副作用治疗早搏疗效优于美西律

治疗阵发性房颤疗效与心律平相当

循证医学证实无心脏毒副作用

治疗缓慢性心律失常循证证实疗效独特，填补空白治疗缓慢性心律失常平均提高心室率7.15次/min

填补复杂性心律失常药物治疗空白有效治疗窦缓伴早搏及房颤

有效治疗慢快综合征

治疗心律失常同时改善心功能——用于心律失常伴心衰患者

调节自主神经——治疗植物神经功能紊乱、功能性早搏、更年期综合征、

神经衰弱、失眠a唯一经临床循证医学证实，安全有效治疗早搏、阵发性房颤、缓慢性7475内容

室性早搏概述

药物治疗现状SS-CAT研究

小结a75内容a2022/12/1

早搏的患者临床上十分常见--无症状的正常人群中，连续48小时观察，则有70%～80%的人出现早搏--症状重，需要治疗的早搏约39%，近3500万室性早搏发生率最高：15-65岁正常的男性职员147名行24小时DCG检测，有142名有室性早搏，发生率96.5%且随年龄增长而增多

临床心电杂志2005;14(1):5室性早搏概述a2022/11/30早搏的患者临床上十分常见临床心电杂志76早搏危害严重，病死率高达82.6%

室早通常是室性心动过速、心室扑动、心室颤动的预警信号与起点1；72.5%心源性猝死患者存在室早，室早者的猝死率为无室早者的2.7倍2。

“功能性”室早也可引起心脏扩大

室性早搏诱发心动过速性心肌病室早程度越重，60天病死率越高，达82.6%1.杨向军,罗园.中国医药.2011;6(8):1004.2.吕俊刚等.陕西医药杂志.2008;37(9):771-3.025.482.6020406080100p<0.01良性室早n=91潜在恶性室早n=63恶性室早n=46病死率(%)a早搏危害严重，病死率高达82.6%室早通常是室性心动过速、77经典“抗律”药物治疗室早面临困境抗心律失常药物的致心律失常作用，良性、功能性早搏不敢用轻中度器质性早博，西药的致心律失常作用，医生不敢用；

中、重度早博.或伴充血性心力衰竭（CHF），治疗的难度非常大，许多抗心律失常药物不能应用。

心肌梗死后伴室早的患者中，应用I类药物使总死亡率上升1

-阻滞剂虽减少死亡率，却导致传导阻滞、心动过缓；

胺碘酮胺碘酮不良反应较多：血压下降，房室传导阻滞、肺部毒性反应、甲亢或甲减等心外副作用，因毒副作用停药者占8-30％2。虽不增加死亡率，但有较多的心外副作用，限制其长期应用1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因1980s普罗帕酮CAST试验19891990sIII类离子通道阻滞剂1.NEnglJMed.1991;324:781-8.2.袁仁鲜,曾笑寒.国际医药卫生导报.2011;17(7):832-4.3.朱俊.中华心律失常学杂志.2008;12(3):167-8.a经典“抗律”药物治疗室早面临困境抗心律失常药物的致心律失78离子通道非离子多离子+非离子聚焦离子通道的AAD作用局限，整合调节治疗新策略遏制心律失常致心律失常作用小减少死亡率a离子通道非离子聚焦离子通道的AAD作用局限，整合调节治疗新策79调节心脏钠、钾、钙多离子通道3调节自主神经，改善窦房结功能，促进心肌电传导4改善心肌供血，抑制心室重构，保护心功能5

【参考文献】3.ChineseMedicalJournal2007;120(12):1125-1131

4、ChineseMedicalJournal2009;122(13):1539-15435.中华医学杂志2008年第88卷45期

改善心室重构参松养心胶囊同时具有多离子通道和非离子通道整合调节作用a【参考文献】3.ChineseMedicalJo80参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏

疗效确切

0wk/8wk早搏变化值非器质性室性早搏减少次数（%）非器质性室性早搏总有效率

参松养心胶囊（n=89）治疗8周，74.2%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与安慰剂（n=83）28.9%相比，有显著性差异，P＜0.01a参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏

疗效确切

0wk/8wk早81参松养心胶囊治疗器质性室性早搏

疗效优于美西律

器质性室性早搏减少次数（%）

参松养心胶囊(n=298)治疗8周，65.8%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与美西律(n=298)

50.7%相比，有显著性差异，P＜0.010wk/8wk早搏变化值早搏次数减少总有效率比较(n=298)a参松养心胶囊治疗器质性室性早搏

疗效优于美西律

器质性室性早82冠心病室早疗效优于美西律冠心病伴室性早搏综合疗效：慢心律组（n=173）与参松养心胶囊组（n=177）比较具有统计学意义，参松养心胶囊疗效优于慢心律（P<0.05）。有效率美西律a冠心病室早疗效优于美西律冠心病伴室性早搏综合疗效：慢心律组（83亚组分析：高血压左室肥厚伴室早综合疗效的影响高血压左室肥厚伴室性早搏综合疗效：慢心律组（n=107）与参松养心胶囊组（n=101）比较具有统计学意义，参松养心胶囊疗效优于慢心律（P<0.05）。注：心肌病亚组和其他器质性心脏病亚组因样本量过少，未作统计学比较。有效率美西律组a亚组分析：高血压左室肥厚伴室早综合疗效的影响高血压左室肥厚伴8485参松养心胶囊改善心室重构,保护心功能卡托普利抑制心室重构的作用最强；参松养心胶囊的作用等同于卡托普利(P>0.05)；胺碘酮各剂量对心室重构无作用。与模型组比较#Ｐ<0.01########北京中医药大学王硕仁等研究a85参松养心胶囊改善心室重构,保护心功能卡托普利抑制参松养心对心衰室早、室速均有显著疗效，且可改善心功能治疗方案例数观察时间有效率疗效标准常规治疗+参松养心454周75.56%心功能改善I级以上Holter室早减少75%以上，成对室早>80%，短阵室速消失>90%，15次以上室速及运动时<5次的室速消失常规治疗454周28.89%中国实用医药2009，4（23）：127《参松养心治疗心衰心律失常临床研究》a参松养心对心衰室早、室速均有显著疗效，且可改善心功能治疗方86参松养心改善冠心病心衰患者心功能，降低室早发生率，疗效与治疗周期相关治疗方案例数观察时间总有效率（%）疗效标准室早减少>50%6min步行距离升高I级以上室早改善症状改善心功能改善常规治疗484周50.0041.6750.00常规治疗+参松养心484周68.7558.8875.00常规治疗+参松养心488周83.3083.3387.50中国误诊医学杂志2007，7（6）：1236《参松养心治疗心衰心律失常临床研究》a参松养心改善冠心病心衰患者心功能，降低室早发生率，疗效与治疗87治疗方案例数观察时间总有效率疗效标准常规治疗+参松养心524周84.6%室早减少50%以上常规治疗+胺碘酮504周86.0%参松养心治疗心衰室早疗效与胺碘酮接近中国实用医药2007，2（32）：133《参松养心治疗心衰心律失常临床研究》a治疗方案例数观察时间总有效率88文献资料：CHKD(2005－2007)收录参松养心研究论文102篇，其中英文文献2篇。排除标准：动物实验、非随机对照试验、个案报道、综述及专家的讨论等。纳入标准：与慢心律、心律平、胺碘酮、倍他乐克等随机对照研究31篇。病例数量：参松养心组1609例，西药对照组1404例，共3013例。参松养心胶囊与经典药物胺碘酮比较具有良好的安全性，未见心脏不良反应未见心脏不良反应a文献资料：CHKD(2005－2007)收录参松养心研究8990多离子通道和非离子通道整合调节作用,安全有效治疗室性早搏治疗非器质性早搏疗效确切

治疗器质性早搏疗效优于美西律治疗室性早搏，保护心功能——心律失常伴心衰的安全有效药物

服用安全，未见心脏不良反应调节心脏多离子通道调节植物神经功能调节心脏传导改善供血改善心室重构调律a90多离子通道和非离子通道整合调节作用,安全有效治疗室性早搏91

小结室性早搏发病率高、预后重，长期药物治疗风险高；尤其伴心功能不全者目前无安全有效药物治疗离子通道的研究已较深入但通过离子通道的研究产生的药物临床证明有很大的局限性从“抗律”到“调律”的思维转变，是心律失常治疗的新策略循证医学研究证实，参松养心胶囊治疗室性早搏疗效优于美西律；安全性优于经典的抗心律失常药参松养心胶囊保护心功能，用于心衰伴室性早搏治疗

a91小结室性早搏发病率高、预后重，长期谢谢！a谢谢！a室性早搏的治疗策略徐州市中心医院蒋树中a室性早搏的治疗策略徐州市中心医院蒋树中a流行病学健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人中PVC的检出率为5%（ECG）～50%（Holter）

随年龄增长，PVC的发生率也逐步增加不同时间PVC的发生率具有很大的自发性差异临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系室早本身的特点与基础疾病共同决定预后BallantyneCM.MetabolicsyndromeriskforcardiovasculardiseaseanddiabetesintheARICstudy.2008;32Suppl2:S21-4a流行病学健康人和器质性心脏病患者均可发生BallantynePVC危险分层aPVC危险分层aLown分级

注：早搏的级数越高表明发生室速的可能性越大

级别

室早情况0级无室早1级偶有单发室早(1/min或≤30/h)2级频发室早（>1min或>30/h）3级多源性室早4级A.2个连发室早；B.3个或以上连发室早5级伴有RonT现象的室早LownB.Circulation.1971;44(1):130-42aLown分级注：早搏的级数越高表明级别PVC频次的临床意义

临床意义，有＞无，频发＞偶发病死率:YES:NO=3:11000次心搏：PVC>10次较≤10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少与猝死相关李庚山，黄从新.《心律失常现代治疗学》aPVC频次的临床意义临床意义，有＞无，频发＞偶发李庚山，黄All-causesofdeathandVPCN=1739MI,5Years

Circulation.1981;64(2):297-305aAll-causesofdeathanLown分级存在的问题仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视不够Lown分级与预后关系的不确定性BiggerJTJr．Analysisofprognosticsignificanceofventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction．ShortcomingsofLowngradingsystem．BrHeartJ，1981，45(6)：717-24AbjornC.ActaMedScand,1977,201(1-2):119-25aLown分级存在的问题仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证PVC形态与危险分层aPVC形态与危险分层a室并多源多形特宽特矮平顶具有临床意义a室并多源多形特特矮平具有临床意义a具有临床意义PVC的QRS间期≥160ms，有明显切迹或顿挫者QRS振幅<10ms或低于同导联QRS波群（矮小型室早）ST段水平压低、抬高或T波与QRS波群主波方向一致、或冠状T波QRS波群升支与降支明显不对称QT间期进行性延长和T波电交替或T波增宽者李庚山，黄从新.《心律失常现代治疗学》a具有临床意义PVC的QRS间期≥160ms，有明显切迹或顿挫Plotof6-monthsurvivalofpatientsbyPVBs/hourGISSI-2:N=8676MI,6MMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322aPlotof6-monthsurvivalofpaPlotof6-monthsurvivalofpatientswithor

withoutPVBsGISSI-2MaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322aPlotof6-monthsurvivalofpaQRSdurationandsurvival

N=46933,Fellowup=13yearsAseemDD.AJM，2006：19：600-606aQRSdurationandsurvivalN=46LBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606aLBBBandsurvivalAseemDD.AJMRBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606aRBBBandsurvivalAseemDD.AJM

器质性心脏病与QRS时程Kalahasti研究915名心律失常高危患者，QRS时程>130ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：2.6）

——QRS间期延长是死亡率的独立预测因子AmJCardiol2003;92:798–803a器质性心脏病与QRS时程KalahQRS波宽度评价QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系LBBB是SCD的独立预测因素，一年内SCD的风险增加35%，总死亡率将增加50%QRS波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518

aQRS波宽度评价QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系GoldR-on-TphenomenonBrheartJ,1982,47:55-61aR-on-TphenomenonBrheartJ,1R-on-TphenomenonandSCD5-yearSCDrate

complexVPCs

YES:NO

18%:8%

RR=2.4,P<0.01N=1739MI,5Years

Circulation.1981;64(2):297-3055-yearSCDrate

RonT

YES:NO

25%:6%

P<0.01aR-on-TphenomenonandSCD5-yeR-on-T现象评价心梗后R-ON-TVPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8%R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期多数研究证实：R-ON-T与VF密切相关AnnInternMed.1978;88:221-5

Circulation.1981,64(2):297-305

AmJCardiol,2000,85,289-293aR-on-T现象评价心梗后R-ON-TVPC常发生在梗后PVC与心功能状态危险分层aPVC与心功能状态危险分层aLVEF≤40%是识别高危患者的分界线LVEF为30%~40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%Holter发现NSVT，LVEF<30%者相对危险度是VEF≥30%且不伴有NSVT者的8.2倍多项循证医学结果表明，LVEF<30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高多变量分析中，LVEF降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath—executivesummary[J].EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

aLVEF≤40%是识别高危患者的分界线ACC/AHA/ESCcurvesofsurvivalaccordingtoLVEFWatanabeJ.Circulation.2001;104:1911-1916N=5438withoutHF3YearsacurvesofsurvivalaccordingtComplexPVBsandheartfunctionGISSI-2WithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionaComplexPVBsandheartfunctiFrequencyPVBsaccordingtoheartfunctionWithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322GISSI-2aFrequencyPVBsaccordingtohAll-causemortalityandejectionfractionEMIAT：N=1486MI,LVEF≤40%,21msurvivingmonthsaAll-causemortalityandejectarrhythmiadeathandcardiacarrestandEFEMIATLancet.1997;349:667–674survivingmonthsaarrhythmiadeathandcaPVC与心脏疾病危险分层aPVC与心脏疾病危险分层a器质性心脏病与PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的独立预测因素PVC对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间,早↑晚↓非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率与PVC相关VismaraLA.AmJCardiol.

1977;39(6):821-8a器质性心脏病与PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的在非心梗者中的意义Calvert发现冠心病者中86％有室早，多形及连发的室早占全组的63％，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关一项856例研究表明：Lown分级在1～2级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于≥3级的病人ChettyS.SAfrMedJ.1990;77(4):190-3CalvertA.AmJCardiol.1977;39(5):627-34PiwowarskaW.KardiolPol.1990;33(3):151-7a在非心梗者中的意义Calvert发现冠心病者中86％有室早，Pelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%而无VA者28%,(P<0.025)。提示复杂VA对预后具有较好的预测价值Unverferth研究：69例DCM者中，VA对预后有一定的预测价值IntJCardiol.1990;29:47–54

AmJCardiol.1983;51:507–512非缺血性心肌病与PVCaPelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%

心脏病患者中PVC的意义PVC和NSVT的自然变异率可高达70%心梗后PVC的阳性预测价值5%~15%，阴性预测价值≥90%NSVT的阳性预测价值低（20%~50%），阴性预测价值高达72%~93%资料显示，心梗伴心衰者PVC和NSVT与猝死的风险有相关性GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518

a心脏病患者中PVC的意义PVC和NSVT的自然变异率无创技术指标评价无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分层中有一定作用LVEF、Holter等指标的联用意义更大评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究a无创技术指标评价无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分IVF与PVC的危险分层猝死家族史配对间期极短PVC引发多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴晕厥者Brugada伴晕厥者aIVF与PVC的危险分层猝死家族史a无器质性心脏病PVC处理a无器质性心脏病PVC处理a

处理流程

危险分层低危患者：随访观察药物干预

RFCA高危患者：ICDRFCAACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140a处理流程

危险分层药物治疗a药物治疗a1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因1980s普罗帕酮CAST试验19891990sIII类药物心律失常药物治疗-两难窘境a1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因198结果：室性早搏减少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788安全性CASTI和CASTII研究心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪—I等）抑制室性早搏？钠通道阻滞剂a结果：室性早搏减少，死亡率增加NEnglJMed19索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008结果：d-索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率和总死亡率SWORD研究AmJCardiol,1995,75:1023～1027Lancet,1996,348：7～12

钾通道（IKr）阻滞剂a索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.6EMIAT研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率，但不能降低总死亡率36 12 18 24随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050Lancet1997;349:667–74多离子通道作用剂aEMIAT研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者

单一通道的AAD

未达到心律失常现代评判标准遏制心律失常发生降低心律失常死亡率降低总死亡率a单一通道的AAD

未达到心律失常现代评判标准遏制心律失135135“承制调平”

“抗律”

“调律”从“抗”到“调”的思维转变将可能成为心律失常药物治疗的新突破！通络干预心律失常策略—“调”

a4343“承制调平”通络干预心律失常策略—“调”a射频消融及器械治疗a射频消融及器械治疗a中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会,《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140PVC消融的适应证有症状的持续性或非持续单形性室速

频繁发作的室早短联律间期的室早药物治疗无效或不能耐受不愿接受长期药物治疗的患者a中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理标测及消融方法学起搏标测起搏处的体表12导联QRS波与自发室速/室早QRS波形态完全一致，则判为靶点激动标测标测导联QRS波提前≥20ms处高频低幅普肯野纤维电位（P电位）处梁锦军，黄从新.心血管病学进展,2006，27（3）：309-311靶点a标测及消融方法学起搏标测梁锦军，黄从新.心血管病学进展,2Carto系统指导下消融JCardiovascElectrophysiol,2010，1002-1008左室电压标测提示起源于疤痕中心的室性早搏aCarto系统指导下消融JCardiovascElect起源点示意图RevEspCardiol.2011;64(12):1198–1201非接触起源点标测与单相QS型心室波a起源点示意图RevEspCardiol.2011;64Takemoto报道RFCA能提高PVC患者左室收缩功能、延迟心室肥厚、改善心功能TakemotoM,et.[J].JAmCollCardiol,2005;45(8):1259–1265.

治疗前治疗后6个月JeromeMTaieb,etal.JIntervCardElectrophysiol(2007)20:9–13消融后早搏频次，EF，LVEDD，心功能改善aTakemoto报道RFCA能提高PVC患者左室收缩功能、T特发性室颤的标测与消融

2002年，Haissaguerre报道了射频消融治疗特发性室颤患者的结果27例（13男，41±14y），23例植入ICD起源部位：RVOT=4，Purkinje=23随访：24±28m成功率：24例(89%)未服药，未再发生室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a特发性室颤的标测与消融

2002年，Haissague不同室早起源患者的基线资料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a不同室早起源患者的基线资料Haissaguerre,Circ

室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a室早触发室颤Haissaguerre,Circu不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circu右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967P电位a右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,CirculHaissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早的不同形态P电位P电位aHaissaguerre,Circulation,2002，Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早P电位形态不同的室早触发室颤aHaissaguerre,Circulation,2002，消融后QRS时程变短Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a消融后QRS时程变短Haissaguerre,Circula起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967应避免损伤右束支和左侧希氏束a起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circula消融LQT和

Brugada综合征相关的室颤7例患者（4男，38±7y）4例LQTS，3例Brugada综合征起源：4例Purkinje纤维（1例Brugada综合征在右室，3例LQTS在左室）,3例右室流出道成功率100%，随访17±17月均存活消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928a消融LQT和

Brugada综合征相关的室颤7例患者（4男RVOT室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928LQTSBrugadaholterholterECGaRVOT室早触发室颤Haissaguerre,CirculaHaissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928Purkinje室早触发LQTS的室颤P电位aHaissaguerre,Circulation,2003，有器质性心脏病PVC处理a有器质性心脏病PVC处理a一级预防

有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防

已有威胁生命的室性心律失常史a一级预防a无威胁生命快速室性心律失常发作史心肌梗死后心力衰竭，LVEF<35%室早>10次/h、晚电位阳性、HRV↓电生理诱发+

一级预防研究的主要对象a无威胁生命快速室性心律失常发作史一级预防研究的主要对象aⅡ类AAD-β受体阻滞剂WilhelmssonAhlmarkBarber MltistudyAndersenBaberNovwegianBHATHunsteenJulianβ阻滞剂治疗AMI长程效益比较β阻滞剂在AMI中的应用

对照组优于治疗