医院感染管理工作手册主要内容

汕头大学医学院第二附属医院医院感染管理质控手册（医技/门诊）年度科室名称:医院感染管理科编制《医院感染管理质控手册》使用说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年终评优依据，必须按时如实认真记录和填写。2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员，科主任和护士长为责任人。每季度结束后7天内应将该季度填写内容完毕，由科主任及护士长签字（自查考核表3）确认后，提交医院感染管理科审核。3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在问题进行讨论，并提出整改措施。4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训，有讲义和考核记录，全年人员参加院感培训率应达到100%。5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查，重点科室2次/季度，非重点科室1次/季度，各自查记录表的填写要求见具体页面说明（重点科室指新生儿病区、ICU、感染科、产科、烧伤整形科、血液病病区、手术室、血透室、微创中心、口腔科、供应室、DSA、检验科）。6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册。手册由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管备查。《医院感染管理质控手册》目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"医院感染管理三级组织机构图 1\o"CurrentDocument"科室医院感染管理小组成员 1\o"CurrentDocument"科室医院感染管理小组职责 2\o"CurrentDocument"科室感控医师职责 2\o"CurrentDocument"科室感控护士职责 3\o"CurrentDocument"医务人员医院感染管理职责 3科室医院感染管理年度工作计划 4\o"CurrentDocument"第一季度医院感染管理小组会议记录 6\o"CurrentDocument"第一季度医院感染培训记录 8\o"CurrentDocument"第一季度医院感染培训考核记录 9第一季度医院感染质量自查记录 11\o"CurrentDocument"第一季度感控工作完成情况考核 15第二季度医院感染管理小组会议记录 16第二季度医院感染培训记录 18第二季度医院感染培训考核记录 19第二季度医院感染质量自查记录 21第二季度感控工作完成情况考核 25第三季度医院感染管理小组会议记录 26第三季度医院感染培训记录 27第三季度医院感染培训考核记录 29第三季度医院感染质量自查记录 31第三季度感控工作完成情况考核 35第四季度医院感染管理小组会议记录 36第四季度医院感染培训记录 38第四季度医院感染培训考核记录 39第四季度医院感染质量自查记录 41第四季度感控工作完成情况考核 45科室医院感染管理年度工作总结 46医院感染管理三级组织机构图科室医院感染管理小组成员组长（科主任/副主任）： 副组长（护士长）： 感控医生： 感控护士： 科室医院感染管理小组职责各科室主任（或负责人）、护长分别任医院感染管理小组正、副组长，科室主任或负责人为科室医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理各项工作。1、临床科室医院感染管理小组在科主任、护士长领导下开展工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。3、定期检查本科室院感管理、消毒隔离的有关措施、条例的落实情况，发现问题及时协助解决或向有关领导汇报。4、对医院感染、多重耐药菌感染定植病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。5、监督本科室抗感染药物使用情况。6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。做好对保洁人员、配膳员、陪住、探视人员的卫生学知识宣教与管理。7、督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术、手卫生。8、完成医院感染管理委员会和医院感染管理科交办的其他工作。科室感控医师职责1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施。2、对医院感染因素、环节进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。3、监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。4、对疑似和确诊医院感染病例、多重耐药菌病例，督促及时报告、送检，根据药敏试验结果用药，并按规定落实消毒隔离工作。5、一旦发生医院感染暴发和疑似暴发流行趋势时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。6、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。7、在科主任领导下，组织开展医院感染预防控制知识的培训。8、完成医院感染管理委员会和医院感染管理科交办的其他工作。科室感控护士职责1、监督检查病房日常和终末消毒、传染与医院感染、特殊多重耐菌株感染定植等病人的隔离消毒管理。2、做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师。3、做好环境卫生学和消毒灭菌效果采样等监测，监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，一次性医疗用品使用和管理情况。4、协助做好对陪住、探视人员的相关卫生、院感控制知识的宣传和日常管理工作。5、对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。6、完成医院感染管理委员会和医院感染管理科交办的其他工作。医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒灭菌等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握医院感染诊断标准。3、积极参加预防控制医院感染知识培训。4、落实发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。5、发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露。7、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。科室医院感染管理年度工作计划（可另附页）（可另附页）时间：记录人:第__季度医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：参会人员（签名）：会议内容:（可另附页）时间:记录人:

时间:第___季度医院感染培训记录培训时间主讲人 记录人参加人员（签名）培训主题培训内容培训总结（效果评价）第___季度医院感染培训考核记录（医生）考核主要内容:姓名成绩姓名成绩姓名成绩

第一季度医院感染培训考核记录（护士）考核主要内容:姓名成绩姓名成绩姓名成绩

第一季度科室医院感染管理质量自查记录（1）序号检查内容项目完成情况月/日月/日1相关制度落实及持续改进科室感染监控小组组织全科培训、并记录完整是否是否2科室培训参加学习人员三90%以上是否是否3提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点是否是否4耐药菌感染/定植患者管理直接接触患者器具、仪器等专用，患者离开后擦拭消毒是否是否5接触患者时个人防护规范，落实手卫生是否是否6相关知识掌握情况提问科室25%医护人员手卫生相关知识，已掌握是否是否7提问科室25%医护人员院感暴发、职业暴露处理流程，已掌握是否是否8提问科室25%医生前5位医院感染病原菌名称，已掌握是否是否9感染管理制度落实情况诊疗区域等清洁、定期消毒是否是否10消毒灭菌物品标识清晰，存放规范，在有效期限内使用是否是否11医护人员落实消毒隔离和院感防控有关制度是否是否12科室防护用品配备齐全，并取用方便是否是否13遵循安全注射和无菌技术操作规程，无违规操作是否是否14医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全是否是否15持续改进针对上季度存在问题追踪改进落实情况是否是否备注：重点科室自查^次/季度，非重点科室自查”次/季度；在相应选项打勾

第__季度科室医院感染管理质量自查记录（2）一、手卫生正确率和依从性调查手卫生调查：人医生/护士：/人手卫生达标：人依从率：%手卫生正确率：洗手液使用数：手消毒剂使用数*：%瓶（500ml）瓶（500ml/1L）二、环境卫生学和消毒效果监测消毒效果监测：份合格： 份不合格： 份合格率：%环境卫生学监测：份合格： 份不合格： 份合格率：%备注：各项数据填写真实、准确、完整，字迹清楚

第一季度科室医院感染管理质量自查记录（3）第一季度感控工作完成情况考核（此表由医院感染管理科填写）项目内容是否备注1、医院感染管理小组年度工作计划内容是否全面，且符合科室实际情况2、医院感染管理小组会议记录是否齐全、完整3、医院感染培训考核是否落实4、科室感染管理小组自查是否落实5、是否落实各项消毒隔离和医院感染管理制度6、各项监测（