脑卒中诊疗进展课件

急性缺血性脑卒中诊疗进展

神经内科黄艮彬急性缺血性脑卒中诊疗进展神经内科黄艮彬1主要内容一我国脑卒中背景二急性缺血性脑卒中急性期处理三静脉溶栓治疗四病例分析主要内容一我国脑卒中背景2中国是全世界脑卒中发病率最高的国家；是脑卒中死亡的次高地带。这几张地图是著名的《柳叶刀》杂志在2013年12月发表的2010年全球卒中的疾病负担地图。中国是全世界脑卒中发病率最高的国家；是脑卒中死亡的次高地带。3我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位陈竺.中华人民共和国卫生部.2008年全国第三次死因回顾抽样调查报告显示：我国脑血管病已经超越了恶性肿瘤，成为我国第一位的死亡原因脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心血管病损伤和中毒单位：1/10万我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位陈竺.中华人民共和国4在中国脑卒中已经是成人致残首要原因njʊəˈrɒlədʒiNeurology.Jul16,2013;81(3):264–2722013年7月16日的《Neurology》杂志发表一项由英国爱丁堡大学完成的系统评价。文章指出，在中国，卒中已经是死亡和成人残疾的首要原因。05在中国脑卒中已经是成人致残首要原因njʊəˈrɒlədʒi5我国3/4脑中风患者出现不同程度残疾3.王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志(电子版).2009;1(2):49-53.4.王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志.2005;44(11):872-873.5.梁丽婵.中风后早期抑郁症的护理.按摩与康复医学.2011;60:147:148.每4名脑卒中患者中，有3名出现不同程度残疾每3名患者中，有2名出现认知障碍每2名患者中，有1名出现卒中后抑郁每2名患者中，有1名出现痴呆我国3/4脑中风患者出现不同程度残疾3.王文志.中国脑卒中6我国卒中后备人群庞大•血脂异常患者至少2亿••肥胖者7000万，超重者2.4亿吸烟人数3.5亿，被动吸烟人数5.4亿•……

中国心脑血管病报告2011.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-1101.高血压糖尿病高血脂肥胖吸烟其他••我国高血压患者已超过2亿人，每年增加1000万新患者糖尿病患者已达9000多万，糖尿病前期患者约1.5亿我国卒中后备人群庞大•血脂异常患者至少2亿•肥胖者707我国脑卒中防治形势严峻•我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度不断上升•每年有250万中国人新发卒中•每年有160万中国人死于卒中•现存脑卒中患者近700万•卒中致残率高达75%•卒中复发率超过30%•每年脑卒中治疗费用约400亿

元人民币2009年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地区上升1.41倍农村地区上升1.44倍

城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势

Stroke.2011Dec;42(12):3651-3654.

中国医学前沿杂志（电子版）,2011,3(3):1-3.

中国心脑血管病报告2011我国脑卒中防治形势严峻•我国脑卒中发病率以每年20098我国卒中治疗现状堪忧中国卒中登记研究：对全国132家具有代表性的医院进行了调查52.4% 63.8%52.4%建立卒中单元63.8%医院急诊科有神经专科医生21.5%1.6%

Stroke,2011,42(6):1658-1664.21.5%的急性卒中患者在发病3小时内送至急诊1.6%接受rt-PA溶栓我国卒中治疗现状堪忧中国卒中登记研究：对全国132家具有代表9发病率/1000患者年年龄调整的死亡率（每100000人）美国脑卒中发病率和死亡率不断下降

5.84

87.5 76.5 65.5 54.51978-1989年1990-2004年

女性 男性5.35.1JAMA,2006,296(24):2939-2946. Stroke,2011,42(8):2351-2355.

发病率Framingham心脏研究随访50年以上，显示卒中发病率不断下降死亡率

1950-1977年1931-2008年美国10大死亡原因变化趋势10发病率/1000患者年年龄调整的死亡率（每100000人）美10主要内容一我国脑卒中背景二急性缺血性脑卒中急性期处理三静脉溶栓治疗四病例分析主要内容一我国脑卒中背景11（一）院前处理1、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。（一）院前处理1、院前脑卒中的识别12（一）院前处理2、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏观察；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）。（一）院前处理2、现场处理及运送13（二）急诊室诊断及处理1、诊断（1）是否为脑卒中？排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。（2）是缺血性还是出血性脑卒中?（3）是否适合溶栓治疗？（二）急诊室诊断及处理1、诊断14（二）急诊室诊断及处理2、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。15（二）急诊室诊断及处理2、处理1515（三）卒中单元卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。

（三）卒中单元卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，16（四）检查与诊断

1、评估（1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。（2）一般体格检查与神经系统体检。（3）可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：NIHSS评分、GLASSOW评分等。

（四）检查与诊断1、评估17（四）检查与诊断2．脑病变检查：（1）平扫CT：是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。（3）标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限。

（四）检查与诊断2．脑病变检查：18（四）检查与诊断（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。

（四）检查与诊断（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI19（四）检查与诊断3.血管病变检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。20（四）检查与诊断3.血管病变检查2020（四）检查与诊断4.实验室及影像检查选择所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。

（四）检查与诊断4.实验室及影像检查选择21（四）检查与诊断5.诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（四）检查与诊断5.诊断22（四）检查与诊断6.病因分型当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。

（四）检查与诊断6.病因分型23（四）检查与诊断7.诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。

（四）检查与诊断7.诊断流程24（五）一般处理1.吸氧与呼吸支持（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

25（五）一般处理1.吸氧与呼吸支持2525（五）一般处理2.心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。

（五）一般处理2.心脏监测与心脏病变处理26（五）一般处理3.体温控制（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。

（五）一般处理3.体温控制27（五）一般处理4.血压控制（1）准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

（五）一般处理4.血压控制28（五）一般处理5.血糖控制（1）高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。（2）低血糖：脑卒中后低血糖发生率低，因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。（五）一般处理5.血糖控制29（五）一般处理6.营养支持（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。

30（五）一般处理6.营养支持3030（六）特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。

（六）特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特31（六）特异性治疗1.静脉溶栓治疗（见下文）（六）特异性治疗1.静脉溶栓治疗（见下文）32（六）特异性治疗2．抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d，急性期后可改为预防剂量（50~150mg/d）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

（六）特异性治疗2．抗血小板：33（六）特异性治疗3．抗凝：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。

（六）特异性治疗3．抗凝：34（六）特异性治疗4．降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。药物有（1）降纤酶（2）巴曲酶（3）安克洛酶（4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。

35（六）特异性治疗4．降纤：3535（六）特异性治疗5．扩容：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。

（六）特异性治疗5．扩容：36（六）特异性治疗6．扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。

（六）特异性治疗6．扩张血管：37（七）神经保护针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂：1.依达拉奉（必存）是一种抗氧化剂和自由基清除剂；2.胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂,脑蛋白水解物（施普善）是一种有神经营养和神经保护作用的药物。3.吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。

（七）神经保护针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护38（八）其它疗法1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个I类新药。3．高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。

（八）其它疗法1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药39（九）中医中药1．中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。值得进一步开展高质量研究予以证实。

2．针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。40（九）中医中药1．中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒40主要内容一我国脑卒中背景二急性缺血性脑卒中急性期治疗三静脉溶栓治疗四病例分析主要内容一我国脑卒中背景41我国每10个脑卒中患者中有7个为缺血性脑卒中7.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.缺血性脑卒中出血性脑卒中我国每10个脑卒中患者中有7个为缺血性脑卒中7.中国缺血性42脑卒中诊疗进展课件43各种研究显示:缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可BMJ2000:320:692-696各种研究显示:BMJ2000:320:692-69644应用静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.基于2个NINDS-rtPA溶栓试验结果绘制的联合转归分析图45应用静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接45发病4.5～6小时

缺血半暗带区

血供减少区

核心坏死区

发病30分钟

发病1分钟发病2小时发病4.5～6小时缺血半暗带区血供减少区核心坏死区发46Stroke.2006;37:263-266大血管闭塞时，神经结构迅速丢失神经元突触有髓纤维00:01:00190万140亿12,000米00:00:013.2万2.3亿200米Stroke.2006;37:263-266大血管闭塞时，47时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET等7项溶栓治疗研究，共纳入3670例患者，结果证实：越早溶栓，获益越多，且3h内溶栓获益最大15.LeesKR,etal.Lancet.2010;375:1695-1703.3h内获益最大注：功能完全独立，即mRS0-1；NNT，即每使1例患者功能完全独立时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NIN48对急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓

治疗是全世界各国指南的最高级别推荐美国AHA/ASA指南对符合适应症的急性缺血性脑卒中患者，推荐在时间窗内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)中国中华医学会指南对于急性缺血性脑卒中患者，应根据适应症严格筛选，尽快在时间窗内静脉给予rt-PA或尿激酶溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)欧洲ESO指南推荐对急性缺血性脑卒中患者，在时间窗内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)各国指南一致推荐对急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓

治疗是全世界各国指南的最492013年美国ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南

对静脉溶栓给予了更积极的推荐对发病3h内的患者：该指南对于以往指南认为不需要溶栓的症状轻微及卒中症状快速自发缓解的脑卒中患者，给予了明确的推荐；对以往认为禁忌的情况，如近3个月内发生过心肌梗死、近期接受大手术或出血病史甚至妊娠，新指南也采用了相对积极的态度。302013年美国ASA/AHA该指南对于以往指南认为不需要溶栓502013年ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南

对发病3～4.5h的患者2013年ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南

对发51中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）对于对发病4.5h内的推荐基本同ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南

但中国的指南对尿激酶的应用仍进行了推荐，对于发病6h内的患者经严格评估可以应用尿激酶进行静脉溶栓中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）中国急性缺血性脑卒52脑卒中诊疗进展课件53

进行静脉溶栓治疗的药物包括阿替普酶和尿激酶，阿替普酶又叫注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA))。目前国内外指南在静脉溶栓时均首先推荐应用阿替普酶。进行静脉溶栓治疗的药物包括阿替普酶和尿激酶，阿54555555急性缺血性脑卒中除静脉溶栓的治疗外，

其他的治疗方式抗血小板药物治疗抗凝治疗动脉溶栓血管内（介入）治疗急性缺血性脑卒中除静脉溶栓的治疗外，

其他的治疗方式抗血小板56不能明确能否降低急性卒中损害阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率P<0.001InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-8111.3%12.9%2.9%3.8%阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率抗血小板主要用于急性缺血性卒中二级预防不能明确能否降低急性卒中损害阿司匹林对照14天缺血性卒中发生57抗凝治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）明确指出：对于大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。抗凝治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）明确指出：58开展溶栓面临的问题院前存在问题

居民的脑血管病防治知识缺乏，发病送医院不及时路途遥远，城市交通拥挤开展溶栓面临的问题院前存在问题59医生技术欠缺并发症—出血效果差大血管栓塞

溶栓药费贵资金筹措不及时初步评估时间长检验等候时间长CT检查时间长住院办理时间长开展溶栓面临的问题院中存在问题等候时间长费用高溶栓风险60医生技术欠缺溶栓药费贵初步评估时间长开展溶栓面临的问题60院前处理

溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部培训使用规范的静脉溶栓治疗院前处理溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部培训使用61院前处理推荐意见•2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南–对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）1.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-152.2.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947仅供内部培训使用院前处理推荐意见•2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南–62主要内容院前处理溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部培训使用主要内容院前处理溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部培632013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》：尽早启动治疗卒中急救流程的目标时间:(1)患者到达急诊接触首诊医生目标值在10分钟内;(2)患者到达急诊开始CT扫描目标值25分钟内;(3)患者到达急诊至开始溶栓，目标值在60分钟内。2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》：尽早64卒中溶栓绿色通道的必要性•

溶栓与缺血性卒中的预后呈时间相关性，越早溶栓、预后越好；•建立卒中绿色通道以缩短入院-溶栓治疗时间非常必要；1.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-152.2.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947仅供内部培训使用65卒中溶栓绿色通道的必要性•溶栓与缺血性卒中的预后呈时间相关65宁德市医院的“绿色通道”TIA脑梗死门诊及急诊的时间窗内患者直接联系神经内科住院总医生符合溶栓条件不符合溶栓条件宁德市医院的“绿色通道”TIA脑梗死门诊及急诊的时间窗内患66主要内容院前处理•溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部培训使用主要内容院前处理•溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部67rt-PA静脉溶栓的主要风险•出血——最常见的不良反应•症状性颅内出血(sICH)——最主要的出血不良反应，死亡率约50%。阿替普酶说明书仅供内部培训使用rt-PA静脉溶栓的主要风险•出血——最常见的不良反应•68颅内出血风险增加的潜在因素•血糖升高•糖尿病病史•基线症状严重•高龄•治疗时间延迟•既往有阿司匹林服药史•既往有充血性心力衰竭病史•纤溶酶原激活物抑制剂活性降低•违背NINDS协议但是，所有因素都不能抵消rt-PA的整体益处QuinnTJ,etal.JournalofRehabilitationMedicine.2009,41(2):99-111.仅供内部培训使用颅内出血风险增加的潜在因素•血糖升高QuinnTJ,69其它常见的恶化症状抗凝/抗血小板治疗抗凝/抗血小板治疗抗癫痫治疗维持生命体征，肾上腺素治疗，可考虑使用激素及抗组胺药，扩容治疗维持收缩压大于110mmhg抗感染及抗休克静脉输高张葡萄糖脱水治疗及清除自由基仅供内部培训使用70其它常见的恶化症状抗凝/抗血小板治疗抗凝/抗血小板治疗抗癫痫70宁德市医院静脉溶栓开展情况我院2012年开始开展急性缺血性脑卒中的阿替普酶静脉溶栓治疗，是闽东地区最早开展该治疗的医院。在全省所有三级甲等医院中，我院阿替普酶静脉溶栓技术水平及溶栓病例数居中上水平。宁德市医院静脉溶栓开展情况我院2012年开始开展71动脉溶栓及血管内（介入）治疗：发展迅速2013年发表于新英格兰杂志的三个研究：显示动脉溶栓及血管内（介入）治疗，与静脉溶栓相比没有优势，不予以推荐。1.急性缺血性卒中局部和系统溶栓比较试验（SYNTHESISExpansion）。2.卒中介入治疗Ⅲ（IMS-Ⅲ）。3缺血性卒中影像学选择和血管内治疗试验（MRRESCUE）。动脉溶栓及血管内（介入）治疗：发展迅速2013年发表于新英格72动脉溶栓及血管内（介入）治疗：发展迅速近1年来MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、EXTEND-IA和REVASCAT等五项临床试验先后发布，由于采用了新一代的支架-取栓装置，这些临床试验显示：对于特定的患者，动脉溶栓及血管内（介入）治疗有着显著的疗效优势。动脉溶栓及血管内（介入）治疗：发展迅速近1年来MRCLEAN73美国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南（2015）基于这些临床研究的进展，2015年6月29日《Stroke》发表了美国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南（2015），该指南对血管内治疗进行了推荐，指出满足适宜条件的患者可以接受血管内治疗：①卒中前mRS评分为0分或1分，②急性缺血性脑卒中，③发病4.5小时内接受rtPA溶栓，④梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起，⑤年龄≥18岁，⑥NIHSS评分≥6分，⑦Alberta卒中项目早期CT（ASPECTS）评分≥6分，⑧发病六小时内开始治疗。美国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南（2015）基于这些临床研74美国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南（2015）但同时该指南在推荐意见的第一条就指出：符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA溶栓治疗，即使是正在考虑血管内治疗。75美国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南（2015）但同时该指南在75中国急性缺血性脑卒中血管内治疗指（2015）几乎同时，2015年7月在《中国卒中杂志》发布了中国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南（2015）该指南指出：可以在足量静脉溶栓治疗的基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓或机械取栓，如有静脉溶栓禁忌症时也可以考虑对适宜患者进行动脉溶栓或机械取栓。中国急性缺血性脑卒中血管内治疗指（2015）几乎同时，20176

小结

包括中国在内的各国指南都把阿替普酶静脉溶栓治疗作为急性缺血性卒中最高级别推荐；其他治疗手段如动脉内溶栓、血管内机械开通等血管内（介入）治疗，目前都是推荐在特定的患者中进行；并且是在静脉溶栓的基础上进行。随着导管技术的发展，血管内（介入）治疗将来潜力巨大，也许某一天会替代静脉溶栓治疗。小结包括中国在内77主要内容一我国脑卒中背景二急性缺血性脑卒中急性期治疗三静脉溶栓治疗四病例分析主要内容一我国脑卒中背景78年轻人患脑梗死能否进行静脉溶栓？年轻人患脑梗死79患者，女性，29岁。发病时间：2015年12月28日08:00。就诊时间：2015年12月28日10:15。主因“突发言语含糊，右侧肢体无力2小时余”入院。病例180患者，女性，29岁。病例18080既往史：既往身体健康，无“高血压”“糖尿病”等病史。个人史：无烟酒等不良嗜好。家族史：否认家族性疾病史。病例1既往史：病例181入院体检:T:36.5℃

P:76次/分钟

R:18次/分钟

BP:120/70mmHg神经系统查体：神志清楚，言语稍含糊，双侧瞳孔正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌稍向右偏，颈软，右侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射（++），感觉正常，共济运动正常，右侧病理征阳性，克氏征、布氏征阴性。NIHSS评分9分。病例1入院体检:T:36.5℃

P:76次/分钟

R:18次/82血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。常规心电图：正常。病例1血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。病例183病例1头CT(2015-12-28)：左侧大脑中动脉致密征。病例1头CT(2015-12-28)：左侧大脑中动脉致密征。84入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后3小时按0.9mg/Kg，予r-tPA50mg静脉溶栓治疗。应用r-tPA半小时患者右侧肢体无力即开始改善，静脉溶栓结束时患者右侧肢体肌力恢复到接近正常。病例185入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室85溶栓后24小时，头MRI(2015-12-29)：左侧基底节异常信号，考虑脑梗死（急性期）。病例1溶栓后24小时，头MRI(2015-12-29)：左侧基底节86头颅MRA(2015-12-29)：左侧颈内动脉全程壁增厚、毛糙伴相应管腔不同程度狭窄。病例1头颅MRA(2015-12-29)：左侧颈内动脉全程壁增厚、87病例1病例188头颅CTA(2015-12-30)：左侧颈内动脉全程壁增厚、毛糙伴相应管腔不同程度狭窄，左侧颈内动脉起始段轻度瘤样扩张；左侧椎动脉V1段局部增厚，并多发节段性狭窄；左侧大脑中动脉M2段及远端壁稍毛糙，管腔变窄；大动脉炎？右侧大脑前动脉A1段、右侧大脑后动脉P1段管腔较左侧稍细小。病例1头颅CTA(2015-12-30)：左侧颈内动脉全程壁增厚、89病例190病例19090主动脉CTA(2015-12-30)：未见明显异常病例1主动脉CTA(2015-12-30)：未见明显异常病例191查抗核抗体全套、ANCA、抗心磷脂抗体、甲状腺功能、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、梅毒抗体等均正常。病例1查抗核抗体全套、ANCA、抗心磷脂抗体、甲状腺功能、血沉、C92患者经抗血小板药物、他汀类药物等治疗，住院7天出院，出院时四肢肌力正常，NIHSS评分0分。患者出院后到上海华山医院行高分辨率磁共振等进一步检查，考虑颈内动脉夹层最后诊断：脑梗死，颈内动脉夹层病例1患者经抗血小板药物、他汀类药物等治疗，住院7天出院，出院时四93溶栓治疗指南认为：年龄超过18岁的急性缺血性脑卒中患者，只要没有禁忌症，需给予积极溶栓治疗。从这例患者我们可以发现，年轻脑梗死患者其病因绝大多数并不是动脉粥样硬化，而是其他少见疾病如动脉炎、动脉夹层、结缔组织病、血液疾病等，但只要并发脑梗死，均可从静脉溶栓治疗中获益。经验体会溶栓治疗指南认为：年龄超过18岁的急性缺血性脑卒中患者，只要94

高龄脑梗死患者能否进行静脉溶栓？95高龄脑梗死患者9595患者，男性，93岁。发病时间：2015年01月17日10:00。就诊时间：2015年01月17日12:32。主因“突发言语不利、右肢无力2.5小时”入院。既往53年年前曾因“胃溃疡穿孔“，于外院行“胃大部切除术”，近年无胃部不适；14年前因‘’冠状动脉狭窄“于外院行”冠状动脉支架植入“；5年前曾患”脑梗死“于外院治疗未遗留后遗症。病例2患者，男性，93岁。病例296血压201/98mmHg，心肺腹无明显异常。神清，不全混合性失语，右侧鼻唇沟浅，余颅神经检查未发现异常。颈软，右侧肢体肌力3-级。肌张力正常，腱反射对称，右侧巴氏征阳性，双侧共济检查及感觉检查欠合作。

美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分10分。病例2血压201/98mmHg，心肺腹无明显异常。病例297血糖5.7mmol/L，血常规，凝血四项，电解质，肝肾功能检查均无明显异常。病例2血糖5.7mmol/L，血常规，凝血四项，电解质，肝肾功能98ECG示正常心电图。病例2ECG示正常心电图。病例299头CT(2015-01-17)：双侧基底节、侧脑室旁及左额软化灶。病例2100头CT(2015-01-17)：双侧基底节、侧脑室旁及左额软100入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，给予积极控制血压并在发病后3小时10分钟行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量60mg，6.0mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。病例2入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室101溶栓后24小时复查头CT：双侧基底节、侧脑室旁及左额软化灶。DWIDWIDWI病例2溶栓后24小时复查头CT：双侧基底节、侧脑室旁及左额软化灶。102患者病例2患者住院9天后出院，出院时不全混合性失语有所好转，右侧肢体肌力由3-级恢复到4-级。NIHSS评分8分。患者病例2患者住院9天后出院，出院时不全混合性失103最新的溶栓治疗指南认为：年龄超过80岁的急性缺血性脑卒中患者同样能够从溶栓治疗中获益，所以我们不能剥夺这部分人群积极治疗的权利。只要没有禁忌症，高龄人群同样要给予积极溶栓治疗。最新的溶栓治疗指南认为：年龄超过80岁的急性缺血性脑卒中患者104

没有明显肢体瘫痪的脑梗死患者，或者发病时肢体瘫痪较重，很快恢复的患者是否需要溶栓治疗？105没有明显肢体瘫痪的脑梗死患者，或者发病时肢体瘫105患者，女性，62岁。发病时间：2013年02月23日7:10。就诊时间：2013年02月23日12:00。主因“言语不清、左肢无力5+小时”入院。既往高血压病史20年，糖尿病史5年。病例3患者，女性，62岁。病例3106血压150/90mmHg，心肺腹无明显异常。神清，构音障碍，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应（+），无眼震及复视，双侧额纹对称，闭睑有力，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，口角右偏，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左上肢Ⅳ级，左下肢肌力Ⅴ-级，右肢肌力Ⅴ级。肌张力正常，腱反射（+-++），左侧巴氏征（+），双侧共济检查及感觉检查大致正常。

美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分4分。病例3血压150/90mmHg，心肺腹无明显异常。病例3107血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能检查均无明显异常。病例3血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能检查均无明显异常。病108ECG示T波低平，ST段轻度压低。病例3ECG示T波低平，ST段轻度压低。病例3109头CT(2013-02-23)：未见明显出血及梗死。病例3110头CT(2013-02-23)：未见明显出血及梗死。病例31110头MRI(2013-02-23)示右侧额颞顶叶、岛叶DWI高信号，考虑急性脑梗死。DWIDWIDWI病例3头MRI(2013-02-23)示右侧额颞顶叶、岛叶DWI高111头颅功能成像(2013-02-23)提示右侧额颞顶枕岛叶TTP、MTT明显延长，CBF及CBV略减低，右顶枕无灌注区。PWI>DWITTPMTTCBFCBV病例3头颅功能成像(2013-02-23)提示右侧额颞顶枕岛叶TT112头MRA(2013-02-23)示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，远端分支减少。

病例3头MRA(2013-02-23)示右侧大脑中动脉M1段局限性113入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后5小时40分钟行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量65mg，6.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。病例3入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室114溶栓后24小时复查，头MRI(2013-02-24)示右侧额颞顶叶、岛叶DWI高信号，考虑急性脑梗死。DWIDWIDWI病例3115溶栓后24小时复查，头MRI(2013-02-24)示右侧115溶栓后24小时，头颅功能成像(2013-02-24)示右侧额颞顶枕低灌注区明显改善。TTPMTTCBFCBV病例3溶栓后24小时，头颅功能成像(2013-02-24)示右侧额116头MRA（2013-02-24）示右侧大脑中动脉水平段局限性狭窄，远端分支较前增多。

病例3头MRA（2013-02-24）示右侧大脑中动脉水平段局限性117NIHSS病例3NIHSS病例3118临床症状轻微或者肢体瘫痪不重的脑梗死患者，虽然临床症状不重，头颅CT检查可无明显异常，但许多患者可能存在大面积脑梗死或低灌注的可能，如果不进行静脉溶栓，患者可能发展为进展性卒中。临床症状轻微或者肢体瘫痪不重的脑梗死患者，虽然临床症状不重，119

总结脑卒中具有三高特点：发病率、死亡率、致残率均非常高目前r-tPA静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中（脑梗死）患者最有效的治疗手段时间就是大脑——越早溶栓，预后越好随着导管技术的发展，血管内（介入）治疗潜力巨大。120总结脑卒中具120Thankyou!Thankyou!121急性缺血性脑卒中诊疗进展

神经内科黄艮彬急性缺血性脑卒中诊疗进展神经内科黄艮彬122主要内容一我国脑卒中背景二急性缺血性脑卒中急性期处理三静脉溶栓治疗四病例分析主要内容一我国脑卒中背景123中国是全世界脑卒中发病率最高的国家；是脑卒中死亡的次高地带。这几张地图是著名的《柳叶刀》杂志在2013年12月发表的2010年全球卒中的疾病负担地图。中国是全世界脑卒中发病率最高的国家；是脑卒中死亡的次高地带。124我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位陈竺.中华人民共和国卫生部.2008年全国第三次死因回顾抽样调查报告显示：我国脑血管病已经超越了恶性肿瘤，成为我国第一位的死亡原因脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心血管病损伤和中毒单位：1/10万我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位陈竺.中华人民共和国125在中国脑卒中已经是成人致残首要原因njʊəˈrɒlədʒiNeurology.Jul16,2013;81(3):264–2722013年7月16日的《Neurology》杂志发表一项由英国爱丁堡大学完成的系统评价。文章指出，在中国，卒中已经是死亡和成人残疾的首要原因。05在中国脑卒中已经是成人致残首要原因njʊəˈrɒlədʒi126我国3/4脑中风患者出现不同程度残疾3.王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志(电子版).2009;1(2):49-53.4.王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志.2005;44(11):872-873.5.梁丽婵.中风后早期抑郁症的护理.按摩与康复医学.2011;60:147:148.每4名脑卒中患者中，有3名出现不同程度残疾每3名患者中，有2名出现认知障碍每2名患者中，有1名出现卒中后抑郁每2名患者中，有1名出现痴呆我国3/4脑中风患者出现不同程度残疾3.王文志.中国脑卒中127我国卒中后备人群庞大•血脂异常患者至少2亿••肥胖者7000万，超重者2.4亿吸烟人数3.5亿，被动吸烟人数5.4亿•……

中国心脑血管病报告2011.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-1101.高血压糖尿病高血脂肥胖吸烟其他••我国高血压患者已超过2亿人，每年增加1000万新患者糖尿病患者已达9000多万，糖尿病前期患者约1.5亿我国卒中后备人群庞大•血脂异常患者至少2亿•肥胖者70128我国脑卒中防治形势严峻•我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度不断上升•每年有250万中国人新发卒中•每年有160万中国人死于卒中•现存脑卒中患者近700万•卒中致残率高达75%•卒中复发率超过30%•每年脑卒中治疗费用约400亿

元人民币2009年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地区上升1.41倍农村地区上升1.44倍

城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势

Stroke.2011Dec;42(12):3651-3654.

中国医学前沿杂志（电子版）,2011,3(3):1-3.

中国心脑血管病报告2011我国脑卒中防治形势严峻•我国脑卒中发病率以每年2009129我国卒中治疗现状堪忧中国卒中登记研究：对全国132家具有代表性的医院进行了调查52.4% 63.8%52.4%建立卒中单元63.8%医院急诊科有神经专科医生21.5%1.6%

Stroke,2011,42(6):1658-1664.21.5%的急性卒中患者在发病3小时内送至急诊1.6%接受rt-PA溶栓我国卒中治疗现状堪忧中国卒中登记研究：对全国132家具有代表130发病率/1000患者年年龄调整的死亡率（每100000人）美国脑卒中发病率和死亡率不断下降

5.84

87.5 76.5 65.5 54.51978-1989年1990-2004年

女性 男性5.35.1JAMA,2006,296(24):2939-2946. Stroke,2011,42(8):2351-2355.

发病率Framingham心脏研究随访50年以上，显示卒中发病率不断下降死亡率

1950-1977年1931-2008年美国10大死亡原因变化趋势10发病率/1000患者年年龄调整的死亡率（每100000人）美131主要内容一我国脑卒中背景二急性缺血性脑卒中急性期处理三静脉溶栓治疗四病例分析主要内容一我国脑卒中背景132（一）院前处理1、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。（一）院前处理1、院前脑卒中的识别133（一）院前处理2、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏观察；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）。（一）院前处理2、现场处理及运送134（二）急诊室诊断及处理1、诊断（1）是否为脑卒中？排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。（2）是缺血性还是出血性脑卒中?（3）是否适合溶栓治疗？（二）急诊室诊断及处理1、诊断135（二）急诊室诊断及处理2、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。15（二）急诊室诊断及处理2、处理15136（三）卒中单元卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。

（三）卒中单元卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，137（四）检查与诊断

1、评估（1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。（2）一般体格检查与神经系统体检。（3）可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：NIHSS评分、GLASSOW评分等。

（四）检查与诊断1、评估138（四）检查与诊断2．脑病变检查：（1）平扫CT：是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。（3）标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限。

（四）检查与诊断2．脑病变检查：139（四）检查与诊断（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。

（四）检查与诊断（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI140（四）检查与诊断3.血管病变检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。20（四）检查与诊断3.血管病变检查20141（四）检查与诊断4.实验室及影像检查选择所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。

（四）检查与诊断4.实验室及影像检查选择142（四）检查与诊断5.诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（四）检查与诊断5.诊断143（四）检查与诊断6.病因分型当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。

（四）检查与诊断6.病因分型144（四）检查与诊断7.诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。

（四）检查与诊断7.诊断流程145（五）一般处理1.吸氧与呼吸支持（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

25（五）一般处理1.吸氧与呼吸支持25146（五）一般处理2.心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。

（五）一般处理2.心脏监测与心脏病变处理147（五）一般处理3.体温控制（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。

（五）一般处理3.体温控制148（五）一般处理4.血压控制（1）准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

（五）一般处理4.血压控制149（五）一般处理5.血糖控制（1）高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。（2）低血糖：脑卒中后低血糖发生率低，因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。（五）一般处理5.血糖控制150（五）一般处理6.营养支持（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。

30（五）一般处理6.营养支持30151（六）特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。

（六）特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特152（六）特异性治疗1.静脉溶栓治疗（见下文）（六）特异性治疗1.静脉溶栓治疗（见下文）153（六）特异性治疗2．抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d，急性期后可改为预防剂量（50~150mg/d）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

（六）特异性治疗2．抗血小板：154（六）特异性治疗3．抗凝：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。

（六）特异性治疗3．抗凝：155（六）特异性治疗4．降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。药物有（1）降纤酶（2）巴曲酶（3）安克洛酶（4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。

35（六）特异性治疗4．降纤：35156（六）特异性治疗5．扩容：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。

（六）特异性治疗5．扩容：157（六）特异性治疗6．扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。

（六）特异性治疗6．扩张血管：158（七）神经保护针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂：1.依达拉奉（必存）是一种抗氧化剂和自由基清除剂；2.胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂,脑蛋白水解物（施普善）是一种有神经营养和神经保护作用的药物。3.吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。

（七）神经保护针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护159（八）其它疗法1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个I类新药。3．高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。

（八）其它疗法1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药160（九）中医中药1．中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。值得进一步开展高质量研究予以证实。

2．针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。40（九）中医中药1．中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒161主要内容一我国脑卒中背景二急性缺血性脑卒中急性期治疗三静脉溶栓治疗四病例分析主要内容一我国脑卒中背景162我国每10个脑卒中患者中有7个为缺血性脑卒中7.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.缺血性脑卒中出血性脑卒中我国每10个脑卒中患者中有7个为缺血性脑卒中7.中国缺血性163脑卒中诊疗进展课件164各种研究显示:缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可BMJ2000:320:692-696各种研究显示:BMJ2000:320:692-696165应用静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.基于2个NINDS-rtPA溶栓试验结果绘制的联合转归分析图45应用静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接166发病4.5～6小时

缺血半暗带区

血供减少区

核心坏死区

发病30分钟

发病1分钟发病2小时发病4.5～6小时缺血半暗带区血供减少区核心坏死区发167Stroke.2006;37:263-266大血管闭塞时，神经结构迅速丢失神经元突触有髓纤维00:01:00190万140亿12,000米00:00:013.2万2.3亿200米Stroke.2006;37:263-266大血管闭塞时，168时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET等7项溶栓治疗研究，共纳入3670例患者，结果证实：越早溶栓，获益越多，且3h内溶栓获益最大15.LeesKR,etal.Lancet.2010;375:1695-1703.3h内获益最大注：功能完全独立，即mRS0-1；NNT，即每使1例患者功能完全独立时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NIN169对急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓

治疗是全世界各国指南的最高级别推荐美国AHA/ASA指南对符合适应症的急性缺血性脑卒中患者，推荐在时间窗内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)中国中华医学会指南对于急性缺血性脑卒中患者，应根据适应症严格筛选，尽快在时间窗内静脉给予rt-PA或尿激酶溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)欧洲ESO指南推荐对急性缺血性脑卒中患者，在时间窗内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)各国指南一致推荐对急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓

治疗是全世界各国指南的最1702013年美国ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南

对静脉溶栓给予了更积极的推荐对发病3h内的患者：该指南对于以往指南认为不需要溶栓的症状轻微及卒中症状快速自发缓解的脑卒中患者，给予了明确的推荐；对以往认为禁忌的情况，如近3个月内发生过心肌梗死、近期接受大手术或出血病史甚至妊娠，新指南也采用了相对积极的态度。302013年美国ASA/AHA该指南对于以往指南认为不需要溶栓1712013年ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南

对发病3～4.5h的患者2013年ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南

对发172中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）对于对发病4.5h内的推荐基本同ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南

但中国的指南对尿激酶的应用仍进行了推荐，对于发病6h内的患者经严格评估可以应用尿激酶进行静脉溶栓中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）中国急性缺血性脑卒173脑卒中诊疗进展课件174

进行静脉溶栓治疗的药物包括阿替普酶和尿激酶，阿替普酶又叫注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA))。目前国内外指南在静脉溶栓时均首先推荐应用阿替普酶。进行静脉溶栓治疗的药物包括阿替普酶和尿激酶，阿1755555176急性缺血性脑卒中除静脉溶栓的治疗外，

其他的治疗方式抗血小板药物治疗抗凝治疗动脉溶栓血管内（介入）治疗急性缺血性脑卒中除静脉溶栓的治疗外，

其他的治疗方式抗血小板177不能明确能否降低急性卒中损害阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率P<0.001InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-8111.3%12.9%2.9%3.8%阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率抗血小板主要用于急性缺血性卒中二级预防不能明确能否降低急性卒中损害阿司匹林对照14天缺血性卒中发生178抗凝治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）明确指出：对于大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。抗凝治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）明确指出：179开展溶栓面临的问题院前存在问题

居民的脑血管病防治知识缺乏，发病送医院不及时路途遥远，城市交通拥挤开展溶栓面临的问题院前存在问题180医生技术欠缺并发症—出血效果差大血管栓塞

溶栓药费贵资金筹措不及时初步评估时间长检验等候时间长CT检查时间长住院办理时间长开展溶栓面临的问题院中存在问题等候时间长费用高溶栓风险60医生技术欠缺溶栓药费贵初步评估时间长开展溶栓面临的问题181院前处理

溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部培训使用规范的静脉溶栓治疗院前处理溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部培训使用182院前处理推荐意见•2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南–对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）1.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-152.2.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947仅供内部培训使用院前处理推荐意见•2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南–183主要内容院前处理溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部培训使用主要内容院前处理溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部培1842013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》：尽早启动治疗卒中急救流程的目标时间:(1)患者到达急诊接触首诊医生目标值在10分钟内;(2)患者到达急诊开始CT扫描目标值25分钟内;(3)患者到达急诊至开始溶栓，目标值在60分钟内。2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》：尽早185卒中溶栓绿色通道的必要性•

溶栓与缺血性卒中的预后呈时间相关性，越早溶栓、预后越好；•建立卒中绿色通道以缩短入院-溶栓治疗时间非常必要；1.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-152.2.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947仅供内部培训使用65卒中溶栓绿色通道的必要性•溶栓与缺血性卒中的预后呈时间相关186宁德市医院的“绿色通道”TIA脑梗死门诊及急诊的时间窗内患者直接联系神经内科住院总医生符合溶栓条件不符合溶栓条件宁德市医院的“绿色通道”TIA脑梗死门诊及急诊的时间窗内患187主要内容院前处理•溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部培训使用主要内容院前处理•溶栓绿色通道rt-PA溶栓风险管理仅供内部188rt-PA静脉溶栓的主要风险•出血——最常见的不良反应•症状性颅内出血(sICH)——最主要的出血不良反应，死亡率约50%。阿替普酶说明书仅供内部培训使用rt-PA静脉溶栓的主要风险•出血——最常见的不良反应•189颅内出血风险增加的潜在因素•血糖升高•糖尿病病史•基线症状严重•高龄•治疗时间延迟•既往有阿司匹林服药史•既往有充血性心力衰竭病史•纤溶酶原激活物抑制剂活性降低•违背NINDS协议但是，所有因素都不能抵消rt-PA的整体益处QuinnTJ,etal.JournalofRehabilitationMedicine.2009,41(2):99-111.仅供内部培训使用颅内出血风险增加的潜在因素•血糖升高QuinnTJ,190其它常见的恶化症状抗凝/抗血小板治疗抗凝/抗血小板治疗抗癫痫治疗维持生命体征，肾上腺素治疗，可考虑使用激素及抗组胺药，扩容治疗维持收缩压大于110mmhg抗感染及抗休克静脉输高张葡萄糖脱水治疗及清除自由基仅供内部培训使用70其它常见的恶化症状抗凝/抗血小板治疗抗凝/抗血小板治疗抗癫痫191宁德市医院静脉溶栓开展情况我院2012年开始开展急性缺血性脑卒中的阿替普酶静脉溶栓治疗，是闽东地区最早开展该治疗的医院。在全省所有三级甲等医院中，我院阿替普酶静脉溶栓技术水平及溶栓病