国家基本公共卫生服务规范(第三版)65岁以上老年人健康管理服务培训课件

老年人健康管理服务国家基本公共卫生服务规范（第三版）《规范》（第三版）解读资料的收集存在的问题体会和启示目录前言

目前，我国一般将60岁以上的人称为“老年人”，其中，60至69岁的为低龄老年人，70至79岁的为中龄老年人，80岁以上的为高龄老年人。也有学者采取60至74岁为低龄老年人，75岁以上为高龄老年人的划分方法。无论哪种划分方法，都是为了在动态的生命历程中将老年人的生理、心理和社会情况作出区分，以便针对不同年龄阶段老年人的健康状况、自理能力、社会参与度、心理需要等提供更具针对性的服务。（一）“老年人”的概念“老年人”是一个动态的概念，它随着人类寿命的不断延长而变化，因此对“老年人”的界定也成为了一大问题。世界卫生组织对老年人的定义为60周岁以上的人群，而西方一些发达国家则认为65岁是分界点。联合国提出老年人的划分标准是：发达国家65岁以上者，发展中国家60岁以上者为老年人。前言

前言

（二）老龄化社会国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。中国人口从1999年起开始进入老龄化社会。国家统计局公布的第六次人口普查的数据中，关于60岁、65岁以上的老人所占总人口的比例分别是13.26%，和8.87%.

（三）老年人健康问题随着年龄的增长，老年人的心、脑、肾等各个脏器生理功能减退，代谢功能紊乱，免疫力低下，易患高血压、糖尿病、冠心病及肿瘤等各种慢性疾病。前言

前言

（四）“老年人健康管理”的概念和意义

1.“老年人健康管理”，是指由政策起到宏观调控作用，以老年人的健康需求为标准，为提高老年人健康状态的一系列服务过程。这一过程主要包括：老年人健康状态信息的搜集整理，建立老年人健康档案并且根据个体的不同情况而制定相应的健康管理计划，对老年人提供健康咨询以及健康指导的服务等等。前言2.开展老年人健康管理服务能早期发现疾病，早期开展治疗，可以预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残率及病死率。为推动我国医疗卫生体制改革，创新卫生管理模式，构建和谐的社会环境都具有重要的现实意义。第三版《规范》解读

要点：服务对象、服务内容、服务流程、服务要求、工作指标、附件

辖区内65岁及以上常住居民（含居住6个月以上）。服务对象（一）生活方式和健康状况评估服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

1.询问症状。询问目前症状重点询问老年人常见疾病的典型症状你最近经常感到头痛、头晕吗？

——注意警惕高血压病你最近常有心慌、胸口发闷发紧、心前区疼痛吗？

——注意警惕冠心病你最近瘦了吗？经常感到口渴、想喝水、尿量增多了吗？

——注意警惕糖尿病你经常咳嗽、咳痰、行走或上楼感到憋气吗？

——注意警惕慢性阻塞行性肺疾病（COPD)

2.老年人健康状况自评及生活自理能力评估、认知功能和情感状态筛查。评估自理能力、认知、情感

3.生活方式生活方式

4.现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况（二）体格检查服务内容

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

1.一般状况。测体温、脉搏、呼吸、血压、量身高、体重、腰围、计算体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）20脏器功能

口

腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视

力左眼

右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）听

力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□关节疼痛肌肉无力，转上级医院就诊

2.查体部分查体

眼

底*1正常

2异常

皮

肤1正常2 潮红

3苍白

4发绀

5黄染

6色素沉着

7其他

巩

膜1正常

2黄染

3充血

4其他

淋巴结1未触及

2锁骨上

3腋窝

4其他

肺

桶状胸：1否2是

呼吸音：1正常

2异常

罗

音：1无

2干罗音

3湿罗音

4其他

心

脏

心率

次/分钟

心律：1齐

2不齐

3绝对不齐

杂音：1无

2有

腹

部

压痛：1无

2有

包块：1无

2有

肝大：1无

2有

脾大：1无

2有

移动性浊音：1无

2有

下肢水肿1无

2单侧

3双侧不对称

4双侧对称

足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

肛门指诊*1未及异常2触痛3包块

4前列腺异常

5其他

□乳

腺*1未见异常2乳房切除

3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□妇科*外阴1未见异常

2异常

□阴道1未见异常

2异常

□宫颈1未见异常

2异常

□宫体1未见异常

2异常

□附件1未见异常

2异常

□其

他*（三）辅助检查服务内容包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

辅助检查血常规*

血红蛋白_____g/L白细胞_____×109/L血小板____×109/L其他

尿常规*

尿蛋白_____尿糖_____尿酮体___________尿潜血_______其他空腹血糖*_________________mmol/L

或

___________________mg/dL心电图*1正常

2异常

□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性

2阳性

□糖化血红蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1阴性

2阳性□肝功能*

血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L

总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L肾功能*

血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L

血钾浓度

mmol/L血钠浓度

mmol/L血

脂*

总胆固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇

mmol/L胸部X线片*1正常

2异常

□B超*1正常

2异常

□宫颈涂片*1正常

2异常

□其

他*（四）健康指导服务内容告知评价结果并进行相应健康指导。

健康评价1体检无异常

□

2有异常

异常1

异常2

异常3

异常4

健康指导

1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟

2健康饮酒

3饮食

4锻炼5减体重（目标

）

6建议接种疫苗

7其他

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

心率>160次/分或<40次/分；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症出现下列情况之一者，须及时转上级医院或急诊处理——

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

对所有加入管理的老年人，要告诉参加定期体检，出现不适随时就诊，告知本次健康体检结果，进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传，告知或预约下一次健康管理服务的时间。按照健康评估分类对不同情况的老年人进行相应的健康指导。存在慢性疾病、损伤危险因素的居民，针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预——吸烟者协助戒烟饮酒者进行健康饮酒教育肥胖者协助减重心血管危险因素干预骨质疏松危险因素干预预防跌倒损伤的干预

服务流程服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。工作指标

老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。

指标要求——

国卫基层发〔2016〕27号《关于做好2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》中明确：以县（区、市）为单位，65岁以上老年人健康管理率保持在65%以上。

陕卫办基层函〔2016〕507号：年内65岁以上老年人健康管理率、健康体检表完整率均达到75%以上；

《2018年省考指标体系》抽查的健康体检表完整率≥70%。《省公卫示范县评估指标体系》老年人健康管理率≥65%、抽查的健康体检表完整率≥70%。必要附件《健康体检表》（表中红色部分为必查项目，黄色部分为进一步检查项目，绿色部分为指导必填部分）——老年人健康管理服务在基层（操作层面）

1.使用的《健康体检表》不规范（应统一使用第三版《居民健康档案管理服务规范》附件4《健康体检表》）。2.服务内容轻重颠倒，程序模糊。（问诊→体检→辅助检查；问诊是基础，体检是环节，评价是重点，指导是目的）3.健康体检项目缺失不全或不准确。（如无：老年人生活自理能力自我评估、认知功能和情感状态阳性评估，肝功、肾功、血脂、血糖等辅助检查内容不全；身高、体重、腰围与体质指数有逻辑性矛盾；现存主要健康问题、住院治疗和用药情况多缺项未填等。）

4.多种辅助检查都无报告单原件。5.一般项目填写有遗漏。如：体检日期、责任医师、体检表编号等。6.健康评价、健康指导和危险因素控制部分重视程度不高，填写不到位、不具体，缺健康指导处方（干预表）。老年人健康管理服务工作1.认真学习、掌握《规范》，并在2019年项目工作中严格依据新《规范》（第三版）执行。2.坚决使用《居民健康档案管理服务规范》附件4《健康体检表》，不乱用、滥用或自行设计健康体检表格。3.摸清服务对象（辖区内65岁及以上常住老年人）底子，明确基本情况。4.采用分散（门诊）与集中（村居）结