高血压脑出血外科治疗进展

高血压脑出血

〔HICH〕

外科治疗进展神经外科的开展古老的神经外科：历史记载，如颅骨被人为钻过的标本、环钻等。现代的神经外科：近100余年的开展，经过了许多艰苦的探索。1861年Broca创立了脑功能定位学说。1879年MacEwen在Glasgow成功进行了脑肿瘤切除手术------人类历史上第一次正式开颅手术。1887年Horsley成功摘除脊髓肿瘤。那时的手术是可想而知的，需要解决定位、钻孔、止血等诸多问题，死亡率高达65－80%，被称为死亡学科。到了二十世纪初，Cushing、Dandy使神经外科成为一个有活力的学科，被后人称为神经外科的创始人。同期的还有Penfield，他在加拿大成立了世界上第一个神经外科专门机构－蒙特利尔神经病研究所。Cushing1891年考入哈佛大学医学院，1900年到英国跟Horsley学习，后跟Kocker学习，回美国后经过动物试验发现了著名的Cushing氏反响。他编写了大量的神经外科理论专著。改进了诸多手术方法，如手指压迫止血，止血钳止血，缝合帽状腱膜，术毕缝合硬脑膜。从欧洲带回X线技术及血压计测量技术，创造了银夹止血，双极电凝止血，这些技术至今仍在沿用，并在美国成立了第一个神经外科医生学会，后来开展成为全美神经外科学会。Dandy主要奉献是创立了脑积水理论，脑室穿刺技术及脑室空气造影技术。我国的神经外科开展起步较晚，解放后首先派赵以成跟Penfield学习，回国后在天津成立了脑系科，后北京的王忠诚、上海的史玉泉、天津的薛庆澄使神经外科进一步开展壮大。1972年Hounsfield工程师创造了CT〔ComputedTomography〕，使神经外科发生了突飞猛进的变化，是一次革命。1976年获诺贝尔医学奖。经过逐步的开展，到今天已经上市螺旋CT、CTA等，MRI、MRA等后来居上，使神经外科的开展走在了各学科的前沿。目前，神经外科已开展成为六大学科：①普通神经外科；②功能神经外科；③显微神经外科；④微侵袭神经外科〔内窥镜〕；⑤介入神经外科；⑥分子神经外科。高血压脑出血〔HICH〕外科治疗进展高血压脑出血临床上多见，死亡率及病残率均较高，是临床上较难处理的顽症之一。1991年人口普查，发病率达11.88％，死亡率居第２位，诊断标准2000年WHO血压大于140/90mmHg即诊断为高血压。脑出血是高血压最严重的并发症。1903年Cushing指出脑出血后继发性脑水肿较出血本身所致的损害还严重，并提出了手术的可行性。1932年Bagley提出手术的效果与出血部位密切有关．同年，Resell和Seagent首次报道手术成功。次年，Penfield报道2例手术成功。1960年Mckissock总结180例脑出血治疗，保守治疗死亡率51%，手术治疗死亡率60%，否认了手术的优越性。随着医学影像学的开展及外科技术的精确，使手术的死亡率由原来的50%降至目前的15-20%。其发病机理目前有四种学说血管玻璃样变性，出现纤维样坏死而致出血。微小动脉瘤破裂出血。脑动脉缺少弹力层，容易出血。脑血管周围有Virchow-Robin间隙，易发生痉挛。Ⅰ级：清醒或嗜睡；Ⅱ级：嗜睡或朦胧；Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔等大；Ⅳ级：昏迷，瞳孔等大或不等；Ⅴ级：深昏迷，去脑强直，四肢瘫软，单或双侧瞳孔散大。临床分为五级壳核：占60%；半球：占20%；小脑：占10%；脑干：占10%。好发部位保存生命恢复功能手术目的浅部位的出血，如皮层下、壳核及小脑等；出血量：大脑半球>30ml，小脑>10ml即有手术指征；出血后病情进展缓慢，来院后中度昏迷者应积极手术，进展迅猛、深昏迷者少考虑手术；有严重心、肺、肾等脏器损害者不宜手术；Ⅰ级者，家属要求积极可手术，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级是手术的适应者，Ⅴ级尽量不手术；年龄大于70岁者少考虑手术；丘脑、脑干部位的少考虑手术。血压过高〔大于200/100mmHg〕，不宜手术。手术的适应症及禁忌症以早期〔出血后24小时~3天〕及超早期〔出血后7小时〕为效果最好。手术时机开颅去除血肿快速钻颅血肿碎吸小骨窗去除血肿立体定向，CT引导穿刺抽吸尿激酶冲洗脑室外引流手术方法手术方式的选择应根据病人的一般状况、出血的程度等而定。一般出血量大、中线结构移位超过1cm，可考虑开颅去除血肿。出血量不大，且在重要部位可考虑立体定向，CT引导穿刺抽吸。大局部病例可采取小骨窗式。对于有脑室出血或破入脑室者采用脑室穿刺。手术方式的选择控制脑水肿，降低颅内压：甘露醇脱水疗法甘露醇+速尿激素术后处理血压的控制：一般在用足了脱水剂后，血压仍明显高者〔>24/15Kpa〕才考虑用降压药，一般可将血压控制在20-21.3/12-13.3Kpa或原血压的2/3。降压药物可分为六类：镇静剂：安定利尿剂：双克β受体阻滞剂：氨酰心安α受体阻滞剂：酚妥拉明钙离拮抗剂：维拉帕米血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕：卡托普利保持呼吸道通畅，保证氧供：吸氧：鼻导管、面罩气管切开：昏迷时间较长者呼吸机：呼吸功能差者并发症的防治：心功能不全：脑源性心电图变化应激性溃疡中枢性呃逆中枢性肺水肿其它：如肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等。术后康复治疗早期功能康复治疗：包括语言、计算力、思维能力等。恢复期康复治疗：包括功能锻练，可采用针灸、中药、器械辅助等。ADLADL—Ⅰ完全恢复日常生活ADL—Ⅱ局部恢复日常生活或独立进行家庭生活ADL—Ⅲ家庭生活需要他人帮助ADL—Ⅳ卧床不起，但神志清ADL—Ⅴ植物人预防高血压是脑出血的主要危险因素，处理高血压是根本。血压控制在160/95mmHg以下。还要控制血脂、胆固醇、血糖、血粘度等。控制血压可采用药物控制，初发者可采用镇静剂和利尿剂，假设无效可用巯甲丙脯酸等治疗。强化教育：低盐低脂饮食、生活规律、劳逸结合、戒烟酒、控制体重。