道路交通事故受伤人员伤残评定辅导材料

PAGEPAGE20道路交通事故受伤人员伤残评定辅导材料第一部分总则1.评定原则根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准3.1条，伤残评定的原则“应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾同事故、损伤之间的关系，实事求是的评定”，包含两层含意，其一是对与损伤医疗终结后不能恢复的后果进行评残；其二是须分析损伤与伤残的因果关系。损伤与伤残系直接凶果关系的直接援引标准评残，若伤前存在潜在的疾病，损伤诱发或加重疾病后果，或者后果由损伤和原有疾病共同作用而产生时。在伤残评定书中应有损伤与伤残因果关系判定以及损伤参与程度的表述。2.评定时机“评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准(第3.2条)”。首先，伤残后果与损伤直接相关，其次，应在损伤后台适的时间进行评定。评定损伤后伤残评的时机直接影响伤残的结果，提前可使伤残等级增高，而损害车辆方利益；延后评定，给事故处理造成极大难度。法医实践中确定评定时机原则：(1)以原发性损伤后果为依据评残的，在伤后1—3个月进行，如组织、器官、肢体缺损；器官切除、修补；颅骨、颌骨、肋骨缺损及牙齿脱落。(2)对于影响容貌，听力与视力障碍，组织器官畸形，脊柱骨折的在伤后3—6个月进行。(3)对于肢体功能障碍宜在伤后6—9个月进行。(4)对于颅脑损伤后的智力缺损与精神障碍、颅脑损伤致癫痫、语言功能障碍、大小便失禁、性功能障碍、神经损伤致肢体瘫痪的宜在伤后6-12个月进行。对于伤者原有伤病，因事故而诱发或症状加重的，不应作为评定时机的限定条件。对评定时机不可提前，也不可延后或实行分段评定(比如为了事故的处理，进行了评定，若干年后，因为这次事故以外的病症出现等又去评定，要求处理)。本标准将治疗终结定义为“临床医学一般原则所承认的临床效果稳定”，但在人体损伤程度鉴定中常把医疗终结理解为“伤者机体或器官功能已经恢复到最大可能的程度”。从理沦上讲，后者似乎更合理、更科学，但实际上缺乏可操作性。因为随着康复医学的发展，许多伤残者尽管其病理变化无法消除，但经过康复，仍然可以达到其最佳功能状态。而康复的手段和方法是多种多样的，它包括医疗康复、教育康复、社会康复、职业康复等，同时，康复的时问往往也是漫长的，甚至是终身的。治疗终结可能是医疗结束，也可能是医疗依赖。本标准所指的医疗终结，不包括此类康复治疗。评定时机与医疗终结：“对医疗终结意见不一致时，可由公安交通管理部门提交伤残鉴定机构进行鉴定，确定其是否治疗终结”。在司法鉴定实践中，让往存医疗尚未终结，但是车辆方和伤者均要求进行伤残评定，公安交通管理部门为了案件的处理往往也希望法医作出推断性的评定，此时，评定人应向双方告知医疗为终结进行评残可能会出现的后果，在双方协商决定并书面同意情况下，作为特殊情况启动评定程序。3.评定程序3.1伤残评定的委托道路交通事故处理机关可以委托进行伤残评定，委托应采取书面形式，委托书或委托鉴定合同应当载明简要的案情，委托事项(伤残程度，因果关系等)。委托机关应当提供全面、客观、真实的评定资料。受伤当时以及以后的完整的病史资料，包括临床检验的原始记录，影像学资料，实验室检查结果，案情调查材料等。3.2伤残评定的受理评定人员应慎重评审委托书或委托合同，审查案情是否明确，病史资料是否完整，实验室人员和设备是否能满足评定要求。确定符合受理条件后，根据损伤类型选择检查、检验方法。对案情不明、评定资料不全或疑有虚假的或者被检查人不配合检查而使得检验无法进行的，评定人可以拒绝评定。4.伤残评定书的基本内容和格式一般情况：聘请机关、评定目的、当事人的基本情况等；案情介绍：事故发生的经过及致伤过程、现场紧急处置情况；病历摘抄：经治医院的治疗经过，实验室检查结果以及诊断等；检验结果：伤残评定时的检验所见，实验室检验结果等；分析与结论：根据病历资料，检验所见，必要的实验室检验，运用法医学学技术专门知识，结合标准进行系统、全面、科学的分析，最后得出符合科学、符合逻辑的评定结论。第二部分各论1.颅脑、脊髓及周围神经损伤颅脑、脊髓及周围神经损伤引起的伤残主要涉及智力缺损或精神障碍，外伤性癫痫、面瘫，肢体瘫痪，失语、构音障碍，不自主运动或共济失调，视力障碍，听力障碍，阴茎勃起功能障碍1.1颅脑损伤后智力缺损或精神障碍1.1.1相关标准条款植物状态(4.1.1.a一级)极度智力缺损(智商20以下)或精神障碍，日常生活完全不能自理(4.1.1.b一级)重度智力缺损(智商34以下)或精神障碍，日常生活需随时有人帮助才能完成(4.2.1.a二级)重度智力缺损或精神障碍，不能完全独立生活，需经常有人监护(4.3.1.a三级)中度智力缺损(智商49以下)或精神障碍，日常生活能力严重受限，间或需要帮助(4.4.1.a四级)中度智力缺损或精神障碍，日常生活能力明显受限，需要指导(4.5.1.a五级)中度智力缺损或精神障碍，日常生活能力部分受限，但能部分代偿，部分日常生活需要帮助(4.6.1.a六级)轻度智力缺损(智商70以下)或精神障碍，日常生活有关的活动能力严重受限(4.7.1.a七级)轻度智力缺损或精神障碍，日常生活有关的活动能力部分受限(4.8.1.a八级)轻度智力缺损或精神障碍，日常活动能力部分受限(4.9.1.a九级)神经功能障碍，日常活动能力部分受限。(4.10.1.a十级)1.1.2操作与释疑(1)对于上述条款的运用，必须由具有精神科专门知识的二位以上法医，或由精神科专门知识的医师与法医一同进行评定。(2)在对智力缺损或精神障碍伤者评残时，前提是颅脑有器质性损伤基础，须同时结合伤者日常生活活动能力受限情况综合考虑，不能仅根据智力测定结果或精神障碍严重程度来确定伤残等级。(3)智商[IQ]是指通过某种智力量表测得的智龄和实际年龄的比，不同的智力测验，有不同的IQ值，诊断的主要依据是社会适应行为。(参考文献：中国实用残疾人评定标准(试用)(5)生活自理能力与护理依赖分级(参考文献：GB／15499—1995)日常生活能力包括：端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、进餐、大小便、写字(相对失写而言八项)。日常生活能力是人们维持生命活动的基本活动，能实现一项算1分，实现困难算O.5分，不能实现的算O分，按其完成程度分为四级。护理依赖分级：一级(完全护理依赖)：愈后，上述活动即使有适当设备或他人帮助自己也不能完成，全部功能活动需由他人代做(0-2分)二级(大部分护理依赖)：愈后，上述活动大部分需要他人帮助才能完成(3-4分)三级(部分护理依赖)：愈后，上述活动部分需要他人帮助才能完成(5—6分)四级(自理)：愈后，独立完成上述活动，有些困难，但无需他人语言和体力上的帮助，基本可能自理(7-8分)1.2外伤性癫痫1.2.1相关标准条款三级：严重外伤性癫痫，药物不能控制，大发作平均每月一次以上或局限性发作平均每月四次以上或小发作平均每周七次以上或精神运动性发作平均每月三次以上(4.3.1.b)五级：外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作平均每三月一次以上或局限性发作平均每月二次以上或小发作平均每周四次以上或精神运动性发作平均每月一次以上(4.5.1.b)七级：外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作平均每六月一次以上或局限性发作平均每二月二次以上或小发作平均每周二次以上或精神运动性发作平均每二月一次以上(4.7.1.b)九级：外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作一年一次以上或局限性发作平均每六月三次以上或小发作平均每月四次以上或精神运动性发作平均每六月二次以上(4.9.1-b)十级：外伤性癫痫，药物能够控制，但遗留脑电图中度以上改变(4.10.1-b)1.2_2操作与释疑在司法鉴定实践中，外伤性晚期癫痫必须具备以下条件：a.确证的头部外伤史，颅内有器质性损伤，损伤后3个月以上仍被医师或者其他目击者叙述或者证明有癫痫发作的临床表现。b.脑电图检查(包括常规清醒脑电图检查、睡眠脑电图检查或者较长时间连续同步录像脑电图检查)显示异常脑电图，但脑电图阴性也不能排除。c.神经影像学检查，首选核磁共振(MRI)显示脑部有器质性病变。条件许可，进行MRI功能定位检查，或者单光子发射计算机断层扫描(SPECT)、正电子发射计算机断层扫描(PET)。外伤性癫痫评残前须经正规的药物治疗，以判断经正规药物治疗后能控制癫痫发作或仍难以控制癫痫发作。外伤性癫痫评残时需提供能反映癫痫发作频率的相关资料(病史或其他相关资料)。1.3语言功能障碍1.3.1相关标准条款颅脑、脊髓及周围神经损伤致：二级：完全性失语(4.2.1.b)四级：严重运动性失语或严重感觉性失语(4.4.1,b)五级：严重失用或失认症(4.5.1.c)六级：严重失读伴失写症；或中度运动性失语或中度感觉性失语(4.6.1.b)七级：中度失用或中度失认症(4.7.1.c)七级：严重构音障碍(4.7.1.d)八级：中度失读伴失写症(4.8.1.b)九级：严重失读或严重失写症(4.9，1.b)十级：轻度失语或构音障碍(4.10.1.h)1.3.2操作与释疑f1)上述条款内容主要涉及的语言障碍包括大脑语言中枢损伤所引起的各种失语症，而发声器官本身并无损伤。构音障碍是指脑神经核，外周神经，喉的韧带、关节、肌肉损伤造成的发声不良。(2)根据《中国实用残疾人评定标准》，言语残疾指由于各种原因导致的言语障碍(经治疗一年以上不愈者)，而不能进行正常的言语交往活动，故语言功能障碍的评残时问以伤后一年为宜。(3)不同类型的语言障碍①完全性失语：当大脑病变累及言语.优势半球的侧裂周围区时，起初病人可呈缄默，后来恢复到有相当的词语表达时，才被认为失语者。症状特征为非流畅性输出。理解亦有严重受限，不能复述，失命名、失读或失写，常相对保留其非词语性语言，如姿势、韵律功能。很多病人可完成某些自动言语活动(如计数)，但可能系优势半球的功能。大多数病人伴有偏瘫、偏身感觉丧失，多数有完全或部分性对侧视野同向缺损，若无偏瘫则预后较好。②运动性失语：运动性失语：亦称为Broca失语、表达性失语或前部失语。言语表达为非流畅性，即发音紊乱、词量减少、韵律异常。口语理解能力相对完好，但对句法性结构序列理解可有障碍。复述明显受损，经提示可改正。大多数病人伴有大脑病变引起的不同程度偏瘫，多数病人可有一定程度的右侧感觉丧失。视野缺损不常见，如有则常表示脑病损向后扩张。(表达障碍)③感觉性失语：感觉性失语：又称Wemicke失语。受损部位为优势半球的颞上回的中后方，听力虽然存在，但不能理解语言的意义，自身也能发音，但发出的词汇杂乱无章，使人莫名其妙，无语言表达功能，因此有人称之为“乱杂性失语”，阅读和书写的功能均有障碍。(理解障碍)④失写症：书写是一种语言表达形式，因此失写症也是失语症的组成部分，一般失语症所伴随的失写症常分为流利型失写症和非流利型失写症。也有非失语性失写症和过写症，前者主要是因为肢体运动功能障碍所造成，后者则是由于癫痫或精神分裂症引起书写很多却空洞无物。⑤失用症：失用症，是指在无肢体瘫痪、无感觉丧失和无共济失调的情况下，不能完成以前所能完成的有目的的技巧动作的一种特殊症状。当损伤累及优势大脑半球的顶下回及缘上回的动作意念中枢时，便可引起失用症。⑥失认症：失认症是指在没有感官功能不全、智力衰退、意识不清、注意力不集中的情况下，不能通过器官认识身体部位和熟悉物体的临床症状。包括视觉、听觉、触觉和身体部位的认识能力缺失。枕叶是视觉皮质中枢，主要与视力知觉和视觉记忆有关，第18、19区病损引起视觉性失认症。优势半球颞叶听觉区域与言语理解、听觉分析等功能有关，损害时出现听觉性失认症。顶叶是负责认识活动的皮质区域，是行为之观念基础的皮质区，损伤时出现触觉性失认症和体象病觉缺失。优势半球顶叶病损时可同时出现失写、失算、左右分辨障碍及手指失认，临床称为Gers咖aJln综合征。⑦构音障碍：是指脑神经核、外展神经、喉的韧带、关节、肌肉损伤引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等，产生发声、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍，造成发音不良。在听理解，识词，理解语言方面均无困难。核上损害构音障碍的特征：仅见于双侧核上损害，因脑神经核接受双侧皮质支配，但侧损害不会导致发音肌麻痹。语言表现为痉挛、突发费力、含糊、缓慢，有时伴吞咽困难，噎塞、流口水等表现。外周神经损伤后构音障碍特征：双侧面神经损伤后麻痹者发唇音齿音困难。双侧Ⅸ、X脑神经损伤后麻痹表现软聘麻痹及开放性鼻音和声带麻痹。单侧舌下种经麻痹构音轻微，多可以补偿，但双侧损伤可致构音困难，发辅音不灵活。小脑损害表现为语言含糊不清，爆破式发音。构音障碍是指由于发音器官神经肌肉的器质性病变而患者通常听理解正常并能正确地选择词汇以及按语法排列词句，但不能很好地控制重音、音量和音调。构音障碍的评定内容：包括评定发音器官神经反射、运动功能及言语功能。a反射：通过询问家属和详细观察患者的咳嗽反射、吞咽动作和流涎情况来判断反射是否正常。b发音器官：观察患者在静坐时的呼吸情况，能否用嘴呼吸，说话时是否气短。口唇在静止状态时的位置，鼓腮、发音和说话时口唇动作是否有异常。颌、软腭、喉和舌在静止状态的位置和发音以及说话时的动作是否异常。c言语：通过读字、读句以及会话评定发音、语速和口腔动作是否异常。构音障碍的评定方法：a.构音器官功能检查：主要是通过：听患者说话时的声音特征；观察患者的面部如唇、舌、颌、腭、咽、喉部在安静及说话时的运动情况以及呼吸状态；让患者做各种言语肌肉的随意运动以确定有无异常。最常用、方便的构音器官功能性检查是由英国布里斯托尔市弗朗蔡医院的P锄ela博士编写的评定方法，该方法分为八个部分，包括反射、呼吸、舌、唇、颌、软腭、喉、言语可理解度，以及影响因素包括听力、视力、牙齿、语言、情绪、体位等。b.实验室检查：包括频谱分析、肌电图检查、光纤腭咽喉内窥镜检查、电视荧光放射照相术、气体动力学检查等，其中电视荧光放射照相术的临床应用日益受到重视。该方法是通过放射学手段来观察休息状态和发声时口、腭、咽的结构状态，并可同时观察言语生理和声学特征。操作时，将数滴钡剂滴入鼻腔使钡剂覆盖鼻咽，并口服1／3勺的钡剂；侧位可以清楚地观察到说话时颌、腭、唇、腭、咽部的生理功能，前后位观察可以提供其他信息。言语残疾分级(《中国实用残疾人评定标准(试用)》：一级：指只能简单发音而言语能力完全丧失者。二级：指具有一定的发音能力，语音清晰度在10～30％，言语能力等级测试可通过一级，但不能通过二级测试水平。(可视为本节所指的严重运动性失语)三级：指具有发音能力，语音清晰度在31～50％，言语能力等级测试可通过二级，但不能通过三级测试水平四级：指具有发音能力，语言清晰度在51～70％，言语能力等级测试可通过三级，但不能通过四级测试水平。(可视为本节所指的中度运动性失语)1.4肢体瘫痪与躯体感觉缺失1.4.1相关标准条款四肢瘫(三肢以上肌力3级以下)(4.1-1.c一级)四肢瘫(二肢以上肌力2级以下)(4.2.1.d二级)四肢瘫(二肢以上肌力3级以下)(4.3.1.e三级)四肢瘫(二肢以上肌力4级以下)(4.4.1.c四级)截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失禁(4.1_1.d一级)偏瘫或截瘫(肌力2级以下)(4.2.1.e二级)偏瘫或截瘫(肌力3级以下)(4.3.1.f三级)偏瘫或截瘫(肌力4级以下)(4.4.1.d四级)偏瘫或截瘫(一肢肌力2级以下)(4.5.1.e五级)偏瘫或截瘫(一肢肌力3级以下)(4.6.1.c六级)偏瘫或截瘫(一肢肌力4级)(4.7.1.e七级)单瘫(肌力2级以下)(4.5.1.f五级)单瘫(肌力3级以下)(4.6.1.d六级)单瘫(肌力4级)(4.7.1.f七级)半身或偏身型完全性感觉缺失(4.7.1.g七级)半身或偏身型深感觉缺失(4.8.1.c八级)半身或偏身型浅感觉缺失(4.9.1.e九级)半身或偏身型浅感觉分离性缺失(4.10.1.g十级)一肢体完全性感觉缺失(4.1O.1.h十级)节段性完全性感觉缺失(4.1O.1.i十级)1.4.2操作与释疑确证有因交通事故引起的颅脑、脊髓或周围神经损伤的基础，肢体的瘫痪与病变部位相吻合，则可以认定损伤与瘫痪直接相关。正确的肌力测定对于伤残等级的判定直观重要。尽管肌力测定受被评定主观因素影响，但根据损伤部位、感觉障碍分布、肌张力及有无肌肉萎缩情况结合检查的专业技巧，使得肌力测试结果接近真实情况。单瘫：指仅出现一个肢体瘫痪者。如：周围神经丛或神经根受损则可导致单瘫伴肌肉萎缩，腱反射减低或消失，肌张力低下，符合神经支配区的感觉障碍：脊髓前角病损可有肌萎缩，肌张力低下，但无感觉障碍；若伴分离性节段忡感觉障碍则考虑为脊髓空洞症：大脑中央前回的某一局部病变则表现为上运动神经元性的单瘫：瘫痪肢体不恒定，与情绪波动有关，伴有不符合神经支配区域的感觉障碍及不符合神经解剖的体征，则多为癔病性单瘫。偏瘫：指一侧上、下肢及面、舌瘫，为皮质运动区、内囊、脑干及脊髓的病损所致。其鉴别点：一般皮质及皮质下偏瘫多不完全，或上肢重、或下肢重，可伴有癫痫发作，及失用、失语、失认等症状，内囊性偏瘫者多为三偏征，即偏瘫、偏侧感觉障碍、偏盲：脑干性偏瘫者为交叉性偏瘫，即患侧病变平面脑神经周围性瘫，对侧平面下中枢性脑神经瘫痪及上、下肢瘫；脊髓性偏瘫者为不伴面、舌瘫的上、下肢瘫。截瘫：指双下肢瘫。也有将双上肢瘫者称为颈截瘫。绝大多数为脊髓胸段的病变所致。有外伤、感染、血管病、中毒、遗传变性病、脱髓鞘病、肿瘤等，还有脑性、癔病性截瘫。四肢瘫：指四肢均出现瘫痪。可为神经性或肌源性。双侧大脑及脑干病变者可有真、假延髓性麻痹、精神症状、意识障碍、痴呆等；高位颈髓病变者可伴有延髓性麻痹，但无痴呆、面瘫等；颈膨大病变者为双上肢弛缓性、双下肢中枢性瘫痪：周围神经病变者可表现为四肢弛缓性瘫痪。常伴有主观感觉障碍，如疼痛、麻木等，以及客观感觉障碍，如手套、袜筒样痛温觉减退等。1.5面瘫痪1.5.1相关标准条款双侧严重面瘫，难以恢复(4.3.1.c三级)单侧严重面瘫，难以恢复(4.5.1.d五级)双侧轻度面瘫，难以恢复(4.9.1.d九级)单侧轻度面瘫，难以恢复(十级)1.5.2操作与释疑面瘫有中枢性与外周性面瘫，颅内损损伤引起的面瘫，伴有肢体偏瘫。颞骨骨折可以产生面神经颅外段损伤，引起周围性面瘫。该条款主要区分严重面瘫与轻度面瘫。若面部大部分肌肉瘫痪，面部在静态时也有不对称，运动时有明显的口角歪斜或眼睑闭合不全，应视为条款所指的严重面瘫。条款所指的轻度面瘫是指面神经在面部的运动功能仅轻度损害，面部在静态时容貌无异常，运动时轻度的面部不对称。周围性面瘫可以通过最小神经兴奋实验、面神经电图、肌电图检查，了解神经损害的程度。2.口腔与颌面部损伤2.1颌面部损伤致张口受限2.1.1相关标准条款颞下颌关节强直，牙关紧闭(4.6.2.e六级)口腔或颞下颌关节损伤，重度张口受限(4.7.2.c七级)口腔或颞下颌关节损伤，中度张口受限(4.9.2.f九级)口腔或颞下颌关节损伤，轻重度张口受限(4.10.2j十级)2.1.2操作与释疑本条款所指的张口受限是因颞颌关节损伤，或者颞颌关节周围软组织损伤，致使颞颌关节活动功能障碍。正常张口度相当于被检者自食、中、无名指三指末节横面的宽度。张口度以上、下中切牙切缘间距离为标准。轻度张口受限：大开口时，上下切牙间距仅可并列垂直置入食指和中指。视为本标准中的十级伤残。中度张口受限：大开口时，上下切牙间距仅可垂直置入食指。视为本标准中的九级伤残。重度张口受限：大开口时，上下切牙间距不能置入食指横径。视为本标准中的七级伤残。2.2牙齿损伤2.2.1标准相关条款颞下颌骨关节损伤伴牙齿脱落：上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落24枚以上(4.3.2.e三级)上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落20枚以上(4.5.2.f五级)上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落16枚以上(4.7.2.d七级)上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落12枚以上(4.8.2.c八级)上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落8枚以上(4.9.2.d八级)上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落4枚以上(4.10.2-h十级)口腔损伤伴牙齿脱落：口腔损伤，牙齿脱落16枚以上(4.9.2.e九级)口腔损伤，牙齿脱落8枚以上(4.10.2.i十级)2.2.2操作与释疑对于牙齿脱落的伤残评定，(1)有明确证的牙齿损伤(当时病历记载)，(2)常规作口腔检查，。常规拍摄口腔x片，必要时摄牙齿脱落部位的牙槽骨薄层CT片了解有无牙槽骨骨折，若牙槽骨骨折移位，可以视为牙槽骨缺损结合伴牙齿脱落枚数援引标准评定伤残等级。(3)根据口腔检查及口腔影像学检查，判断伤前口腔状况，是否损在易致牙齿损伤的口腔疾病，进行伤病关系分析，如存在严重的牙龈炎、牙根大部分外露，应判定损伤因果关系及损伤参与程度。2_3面部损伤2.3.1相关标准条款面部瘢痕形成全面部瘢痕形成(4.2.2.e二级)面部瘢痕形成80％以上(4.3.2.i三级)面部瘢痕形成60％以上(4.4.2.i四级)面部瘢痕形成40％以上(4.5.2-l五级)面部瘢痕形成面积20％％以上(4.6.2.h六级)面部瘢痕形成，面积24cm2以上(4.7.2-h七级)面部瘢痕形成，面积18cm2以上(4.8.2名八级)面部瘢痕形成，面积12cm2以上；或面部条状疤痕20cm以上(4.9.2.k九级)面部瘢痕形成，面积6cm2以上；或面部条状疤痕10cm以上(4.10.2.o十级)面部细小瘢痕或色素改变面部大量细小瘢痕(或色素明显改变)75％以上(4.7.2.i六级)面部大量细小瘢痕(或色素明显改变)50％以上(4.7.2.i七级)面部大量细小瘢痕(或色素明显改变)25％以上(4.8.2.h八级)面部细小瘢痕(或色素明显改变)面积30cm2以上(4.9.2.1九级)面部细小瘢痕(或色素明显改变)面积15cm2以上(4.10.2.p十级)

2.3.2操作与释疑面部的范围：本标准面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部疤痕或色素面积测量和计算：不规则、小片状，用分割法；不规则较大面积计算机扫描后计算计算机测算法：用透明膜复盖在面部，描绘面部的投影，利计算机测算出面部表面积。用同样的方法描绘出面部瘢痕的投影，计算出瘢痕的面积。用瘢痕的面积除以面部表面积即可求出面部瘢痕面积与面部面积的百分比。应用纸模法，将已知面积的方格纸，剪成条块状拼贴到面部和瘢痕处，分别计算出面部和瘢痕的面积，继而求出瘢痕面积占面部表面积的百分比即可。3.颈部损伤颈深部有着很多重要器官，有喉、气管、甲状腺、咽、颈段食管、颈推、颈髓以及颈部大血管等。是一些重要脏器的必经通路，如气管通往肺脏，食管通往胃肠道，颈动脉通往颅脑，颈髓通往全身颈部的解剖结构类似腹部，除后方为脊柱外，其它各方均为软组织，无坚强的组织保护，故相对地易受损伤。颈前三角区的皮肤损伤、烧灼伤等的明显疤痕，对人体的体貌、体态有一影响。3.1呼吸和吞咽困难3.1.1相关标准条款呼吸和吞咽功能严重障碍(4.1.4一级)呼吸和吞咽功能障碍(4-2.4二级)严重影响呼吸和吞咽功能(4_3.4.b三级)影响呼吸和吞咽功能(4.4.4-b四级)影响呼吸功能(4.5.4_b五级)轻度影响呼吸和吞咽功能(4.10.4_b十级)3.1.2操作与释疑由于喉、气管损伤后引起狭窄，引起通气的需要量超过呼吸器官的通气功能。症状：自觉气短、空气不够用、胸闷不适。体征：呼吸频率增快，幅度加深或者变浅，或者伴周期节律异常，鼻翼扇动，紫绀等。实验室检查提示肺功能损害。在司法鉴定实践中，必须综合产生呼吸困难的病理基础，临床表现和实验室检查结果，全面分析，判定呼吸困难严重程度，不能单纯按照肺功能测定结果判定。标准将呼吸困难的严重程度分为四个级别，可以参照临床呼吸困难的分级评定级别。喉损伤引起得呼吸困难，应常规进行喉镜检查，了解声门是否有狭窄及程度，支气管镜检查可明确气管狭窄部位及管腔狭窄程度。呼吸困难分度临床表现阻塞性通气功能减退：一秒钟用力呼气量占预计值百分比限制性通气功能减退肺活量严重度静息时气短＜30%＜50%重度稍活动（穿衣，谈话）即气短30%-49%50%-59%中度平路行走100米即气短50%-70%60%-69%轻度平路快步或登山、上楼时气短明显≥80%70%颈部损伤所致的吞咽功能障碍主要包括咽的吞咽(以适宜的频率和速度通过咽运送食物和饮料的功能，ICDH.10)和食道的吞咽(以适宜的频率和速度通过食道运送食物和饮料的功能，ICDH.10)功能障碍。前者多由咽内部的损伤或颈部损伤累及咽部。由于咽旁的颈部又有大血管和重要神经，损伤后可引起吞叫功能障碍。而后者多由于机械性或化学性损伤，以致引起食道瘢痕狄窄。吞咽功能障碍程度分级吞咽功能严重障碍：只能进食流质，且进食流质时仍感明显不适。吞咽功能障碍：只能进食流质、半流质，但不能进食软食。严重影响吞咽功能：只能进食流质、半流质、软食，但不能进食普食。影响吞咽功能：虽能进食普食，但进食的速度缓慢且伴有明显不适。3.2颈部软组织损伤后活动障碍3.2.1相关标准条款瘢痕形成，颈部活动度完全丧失(4.3.4.a三级)瘢痕形成，颈部活动度丧失75％以上(4.4.4.a四级)瘢痕形成，颈部活动度丧失50％以上(4.5.4.a五级)瘢痕形成，颈部活动度丧失25％以上(4.6.4六级)瘢痕形成，颈部活动度丧失10％以上(4.10.4.a十级)颈前三角区瘢痕形成75％以上(4.7.4七级)颈前三角区瘢痕形成50％以上(4.8.4八级)颈前三角区瘢痕形成25％以上(4.9.4.b九级)颈前三角区瘢痕面积20cm2以上(4.10.4.c十级)3.2.2操作与释疑本条款是指颈部软组织损伤，因瘢痕形成、挛缩而引起的颈部活动障碍。颈部活动度测量及计算方法：颈椎活动度(GB／T15499.1995)：中立位：面向前，眼平视，下颌内收。颈部活动度为：前屈35°-45°；后伸35°-45°；左右侧屈各45°；左右旋转各60°-80°。颈部活动度丧失率计算方法：先计算每一方向活动度丧失率(实测值／正常值低限x100％，再将各方向活动度丧失率累计除以6(颈部活动的6个方向)。例如：测得受试者颈部活动前屈20°，后伸15°，左右侧屈均为25°，左右旋转均为15°，则颈部活动度丧失率=[(35-20)／35×100％+(35-15)／35×100％+(45-25)／45×100％x2+(60—15)／60x100％x2]／6=(43％+57％+90+150％)／6=56.67％。3.3声音嘶哑严重声音嘶哑(4.9.4.a九级)指在室内安静条件下3米之外无法分辨其语言，无法与他人进行交流。4.胸部损伤4.1胸部损伤相关条款肺叶切除与胸膜粘连肺叶切除或双侧胸膜广泛严重粘连或胸郭严重畸形，呼吸功能严重障碍(4.1.5.a一级)肺叶切除或胸膜广泛严重粘连或胸郭畸形，呼吸功能障碍(4.2.5.a二级)肺叶切除或胸膜广泛粘连或胸郭畸形，严重影响呼吸功能(4.3.5.a三级)肺叶切除或胸膜粘连或胸郭畸形，影响呼吸功能(4.4.5.a四级)肺叶切除或胸膜粘连或胸郭畸形，轻度影响呼吸功能(4.5.5.a五级)肺叶切除(4.9，5.c九级)肺破裂修补(4.10.5.c十级)胸膜粘连或胸郭畸形(4.10.5.d十级)心功能不全心功能不全，心功能Ⅵ级；或心功能不全，心功能Ⅲ级伴明显器质性心律失常(4.1.5-b一级)心功能不全，心功能Ⅲ级；或心功能不全，心功能II级伴明显器质性心律失常(4.2.5_b二级)心功能不全，心功能II级伴器质性心律失常；或心功能I级伴明显器质性心律失常4.3.5.b(三级)心功能不全，心功能II级(4.7.5_b七级)心功能不全，心功能I级(4.9.5.d九级)器质性心律失常明显器质性心律失常(4.4.5.b四级)器质性心律失常(4.5.5-b五级)女性乳房损伤女性双侧乳房缺失(或严重畸形)(4.7.5.a七级)女性～侧乳房缺失(或严重畸形)，另一侧乳房部分缺失(或畸形)(4.8.5.a八级)女性一侧乳房缺失(或严重畸形)(4.9.5.a九级)女性一侧乳房部分缺失(或畸形)(4.10.5.a十级)肋骨骨折畸形愈合12肋以上骨折(4.8.5.b八级)8肋以上骨折或4肋以上缺失(4.9.5.b九级)4肋以上骨折；或2肋以上缺失(4.10.5.b十级)4.2呼吸功能障碍

参见颈部损伤致呼吸困难分级4.3胸部粘连胸部损伤后有液／血胸、肺损伤，损伤愈合后有影像学资料证实的胸膜粘连才能适用此条款。4.4心功能不全分级标准I级：无症状，体力活动不受限制；II级：较重体力活动则有症状，体力活动稍受限制；III级：轻微体力活动即有明显症状，休息后稍减轻，体力活动大部分受限；Ⅳ级：即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。4.5器质性心律失常引起心律失常的原因甚多，包括心肌本身的病变、电解质紊乱、药物、缺氧、情绪激动、吸烟、浓茶、咖啡或酗酒等。少数无病因可查。本章所言器质性心律失常，主要是指交通事故致心脏器质性损伤而引起的心律失常。器质性心律失常包括：(1)期前收缩。(2)阵发性室上性心动过速。(3)阵发性室性心动过速。(4)多形性室性心动过速。(5)心房颤动。(6)心房扑动。(7)房室传导阻滞。(8)特发性Q.T间期延长综合征。(9)病态窦房结综合征。4.5乳房畸形乳房畸形指乳房组织损伤后，由于纤维增生、挛缩，引起乳房外观形态的明显改变，包括乳房的体积缩小，局部组织隆起或凹陷，双侧乳房明显不对称等。5.腹部损伤致5.1消化吸收功能障碍’5.1.1相关标准条款胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能严重障碍，日常生活完全不能自理(4.1.6.a一级)胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能障碍(4.3.6.a三级)胃、肠、消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能(4.5.6.a五级)胃、肠、消化腺等部分切除，影响消化吸收功能(4.8.6.a八级)胃、肠、消化腺等部分切除(4.9.6.a九级)胃、肠、消化腺等破裂修补(4.10.6.a十级)5.1.2操作与释疑小肠吸收功能检查(道路交通事故受伤人员伤残程度评定宣贯材料)，交通事故创伤所导致的小肠吸收功能不良主要为吸收面积不足所致。主要检测方法有：(1)72小时粪脂含量测定正常人每日粪脂含量小于6g/d(20mmol/d),如果小于25g／d为轻度吸收不良；25g/d-30g/d为中度吸收不良，有乳糜腹泻；大于或等于40g/d严重脂肪泻，有脂肪分解障碍。(2)D-木糖吸收试验可反映小肠粘膜表面积和粘膜通透性的状况。清晨空腹服木糖25g，并喝足量的水，收集5小时的尿及口服木糖1小时的静脉血，测定木糖含量。尿中木糖含量正常的值4.7g-7.5g。3.0g-4.5g为可疑异常，小于3.0g肯定异常。口服后1小时血中木糖为O.3g/L,＜0.5g/L为异常。该试验为检查小肠粘膜功能不全的最好的非损伤性试验，敏感度及特异度均达到90％以上。肝功能评分分级正常轻度中度重度血清胆红素Ilmol／L)1.17-17.117.1-34.234.2-85.5≥85.5血清白蛋白＞35＞30.≤35＞25，≤30≤25腹水无可有易控制顽固5.2肾功能不全5.2.1相关标准条款双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活完全不能自理(4.1.6.b一级)一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能重度障碍(4.2.6二级)一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能中度障碍；或双侧肾功能重度障碍(4_3.6.b三级)一侧肾功能重度障碍、另一侧肾功能中度障碍(4.4.6四级)一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能轻度障碍(4.5.6-b五级)一侧肾功能重度障碍，另一侧肾功能轻度障碍(4.6.5六级)一侧肾切除或肾功能重度障碍(4.8.6.c八级)一侧肾部分切除或肾功能中度障碍(4.9.6.d九级)肾破裂修补或肾功能轻度障碍(4.10.6.e十级)5.2.2操作与释疑肾功能损害原因有肾前性、肾实质性及肾后性三类。每类又有少尿型和非少尿型两种。肾功能损害分期与病因、病变进展程度、部位、转归有关。评定时常规进行血尿素氮、肌酐测定，以及MRJ检查。肾功能损害程度分期内生肌酐清除率血尿素氮血肌酐其他症状肾功能不全代偿期50-80ml/min正常正常无肾功能不全失代偿期20-50ml/min20-50ml/分升2-5mg/分升乏力，轻度贫血，食欲减退肾功能衰竭期10-20ml/min50-80ml/分升5-8mg/分升贫血，代谢性酸中毒，水电解质紊乱尿毒症期＜10ml＞80ml/分升＞8mg/分升严重酸中毒、全身各系统症状注：血尿素氮水平受多种因素影响，一般不单独作为衡量肾功能损害轻重的指标。肾功能障碍判断指标正常轻度中度重度终末期肾衰肾功能不全代偿期氮质血症期重度尿毒症期内生肌酐清除率80-120mL/min51-70mL/min31-50mL/min＜30mL/min＜5mL/min血肌酐μmol/L43-106133-177186-442＞442＞707尿素氮μmol/L＜9正常＞8.9＞21.4＞28.6肾浓缩稀释试验日：夜尿量=3-4：1；12小时夜尿量＜750ml；尿比重＞1.020夜尿＞750ml；尿比重＜1.018尿比重固定为1.010自由水（CH2O清除率mL/h）禁水后8小时-25-100＜-25表示不能浓缩0表示肾衰，正常表尿毒症肾小球滤过率（mL/min）＞50＜50＜25

5.3腹部其他部位损伤脾切除(4.8.6_b八级)脾部分切除(4.9.6.b九级)脾破裂修补(4.10.6.b十级)胆囊损伤胆囊切除(4.9.6.b九级)胆囊破裂修补(4.10.6-b十级)其他肠系膜损伤修补(4.10.6.c十级)膈肌破裂修补(4.10.6.f十级)6.骨关节损伤6.1骨盆损伤6.1.1相关标准条款骨盆倾斜，双下肢长度相差8cm以上(4.7.7.a七级)骨盆倾斜，双下肢长度相差6cm以上(4.8.7.a八级)骨盆倾斜，双下肢长度相差4cm以上(4.9.7.a九级1骨盆倾斜，双下肢长度相差2cm以上(4.10.7.a十级)女性骨盆严重畸形，产道破坏(4.7.7.b七级)骨盆严重畸形愈合(4.9.7.b九级)骨盆畸形愈合(4.10.7.b十级)6.1.2.操作与释疑骨盆畸形愈合：骨盆骨折后明显错位愈合，骨盆严重畸形愈合：骨盆骨折后严重错位愈合，致使骨盆环状结构的完整性和对称性遭到破坏。女性骨盆严重畸形，产道破坏：常见于育龄妇女骨盆多处骨折，尤其是骨盆环的多处骨折。骨盆环(骨盆入口)正常结构破坏，形状明显不规则，前后径或左右径等显著短缩；骨盆环内缘不光滑、有骨痂向内突出生长，影响胎头入盆。尾骨、坐骨、耻骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向出口内突出生长致使骨产道出口狭窄。上述情况为产道遭到破坏。6.2骨、关节损伤6.2.1相关标准条款椎体骨折：二椎体以上压缩性骨折(4.8.3-b八级)一椎体粉碎性骨折(4.9-3.b九级)一椎体l／3压缩性骨折(4.10.3.c十级)四肢长骨骨折：一骺扳以上粉碎性骨折(4.9.9.h九级)骺扳以上线性骨折(4.10.1O_h十级)6.1.2.操作与释疑上述以原发性骨折评残的条款需注意：椎体骨折应常规摄脊柱正侧位片及相关椎体C'I’平扫，或MRI片，椎体骨折在CT。片上仅表现为椎体骨皮质多处断裂，不能视为本标准所指的椎体粉碎性骨折，本标准所指的椎体粉碎性骨折系椎体爆裂性骨折。骺扳骨折条款是时针对青少年四肢长骨骨骺尚未愈合情况而言，在这阶段的由于骨骺未愈合损伤后，会影响骨骼发育。该条款不适用于成人骨骺愈合后的四肢长骨干骺端骨折。6.3损伤后肢体丧失功能6_3.1相关标准条款三肢完全丧失功能(4.1.7.d一级)二肢以上完全丧失功能(4-2.7.c二级)一肢完全丧失功能，另一肢丧失功能50％以上(4.3.9.d三级)一肢完全丧失功能(4.5.10.d五级)一肢丧失功能75％以上(4.7.9.f七级)一肢丧失功能50~／0以上(4.8.10.f八级)一肢丧失功能25％以上(4.9.9Ii九级)一肢功能丧失10％以上(4.10.10.i十级)双上肢前臂旋转功能完全丧失(4.9.9.c九级)双上肢前臂旋转功能丧失50~／0以上(4.10.10.c十级)6.3.2操作与释疑(1)存在致肢体功能障碍的器质性损伤。如肢体骨骼、软组织、神经原发性损伤，虽经治疗后，仍遗留肢体关节活动功能障碍的；(2)一肢丧失功能的百分比是该肢体各关节功能丧失的总和；(3)正确、规范的测量关节活动度是保证评定结果的关键步骤，(4)骨性损伤测量被动活动，神经损伤测量主动活动；(5)单侧肢体损伤的关节活动度与健侧比较，双侧损伤的与正常值比较；(6)关节功能障碍的鉴定时机应在骨折临床愈合后；(7)关节功能障碍程度要结合损伤部位、治疗、功能锻炼情况综合分析，7.阴道狭窄通常，阴道在正常扩张状态下成人宽5cm，儿童0.63cm一1.25cm；深度，成人10cm.15cm，儿童2.5cm一5cm。成人阴茎勃起时长1Ocm.20cm，直径2.5cm.3.75cm。据此，外生殖器解剖结构破坏、瘢痕形成使阴道口闭锁，即指阴道口封闭；阴道严重狭窄、功能严重障碍可考虑阴道宽度成人小于1cm，儿童小于O.5cm：阴道狭窄、功能障碍可考虑阴道宽度小于2cm，儿童小于1cm：阴道狭窄、严重影响功能可考虑阴道宽度小于3cm；阴道狭窄、影响功能可考虑外生殖器结构破坏致大阴唇不对称或瘢痕形成使阴道口略有缩小或改变，扩张宽度小于4cm。8.尿道狭窄尿道严重狭窄：尿道造影检查示尿道狭窄处管径＞1／2正常管径。尿道狭窄：尿道造影检查示尿道狭窄处管径＜1／2正常管径9.大便失禁难以恢复判断标准：大便不能制控：肛门括约肌收缩反射很弱或消失：直肠内压测定，肛门注水法＜20cmH20。10.耳损伤10.1耳郭损伤耳郭缺损双侧耳郭缺失(或严重畸形)(4.5.2.i五级)一侧耳郭缺失(或严重畸形)，另一侧耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.6.2.g六级）一侧耳郭缺失(或严重畸形)，另一侧耳郭缺失(或畸形)1O％以上(4.7.2.f七级)一侧耳郭缺失(或严重畸形)(4.8.2.e八级)一侧耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.9.2.i九级)一侧耳郭缺失(或畸形)10％以上(4.10.2_m十级)耳郭缺损伴听力障碍双耳极度听觉障碍伴双侧耳郭缺失(或严重畸形)；或双耳极度听觉障碍伴一侧耳郭缺失，另一侧耳郭严重畸形(4.2.2.d二级)双耳极度听觉障碍伴一侧耳郭缺失(或严重畸形)(4.3.2.f三级)一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍，伴一侧耳郭缺失(或严重畸形)，另一侧耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.3.2.g三级)双耳重度听觉障碍伴双侧耳郭缺失(或严重畸形)；或双耳重度听觉障碍伴一侧耳郭缺失，另一侧耳郭严重畸形(4.3.2-h三级)双耳极度听觉障碍(4.4.2.e四级)一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍伴一侧耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.4.2.f四级)双耳重度听觉障碍伴双侧耳郭缺失(或严重畸形)(4.4.2.g四级)双耳中等重度听觉障碍伴双侧耳郭缺失(或严重畸形)；或双耳中等重度听觉障碍伴一侧耳郭缺失，另一侧耳郭严重畸形(4.4.2.h四级)双耳重度听觉障碍伴一侧耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.5.2_h五级)双耳中等重度听觉障碍伴一侧耳郭缺失(或严重畸形)(4.5.2_i五级)耳郭严重畸形：指耳郭由于疤痕形成、挛缩，使正常耳缘、耳轮及耳垂等均失去正常形态。耳郭畸形：指耳郭由于局部疤痕形成、挛缩，使正常耳缘、耳轮及耳垂等部分失去正常形态。耳郭缺失面积的计算方法由于耳郭的形态不规则，采用不同的测量方法可以获得不同的测量结果。建议在测量耳郭缺损或畸形面积占全耳的百分数时，均采用耳郭前面平面投影面积计算的方法，即采用透明膜平伏在耳郭前面，描记缺损部位及全耳在透明膜上的投影，并用求面积仪或计算机程序处理求出耳郭缺损面积与全耳面积，并计算出缺损面积占全耳面积的百分比。10.2听力障碍10.2.1相关标准条款一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍(4.5.2.g五级）一耳极度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或双耳重度听觉障碍(4.6.2.f六级)一耳极度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或一耳重度听觉障碍，另一耳中等重度听觉障碍(4.7.2.e七级)一耳极度听觉障碍；或一耳重度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或双耳中等重度听觉障碍(4.8.2.d八级)一耳重度听觉障碍，或一耳中等度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍(4.9.2.h九级)一耳中等重听觉障碍；或双耳中度听觉障碍(4.10.2.1十级)IS01999—1975(E)对语言听力障碍的定义是：若500tHz、1000Hz及2000Hz的平均永久性听阈级比IS0389相应频率的平均差，25dB以上即有听力障碍。本标准中的听力障碍均为语言听力障碍。单耳听力损失计算法取该耳语频500Hz、1000Hz及2000Hz纯音气导听阈均值，即HL500+HLl000+HL2000／3(dB)。若听阈超过100dBHL，仍按100dB计算，如所得均值不是整数，则小数点后之尾数采用4舍5入法进为整数。双耳听力损失计算法听力较好～耳的语频气导听阈均值（PTA）×4加听力较差耳的均值，其和除以5，即PTA(好耳)×+PTA(差耳)／5(dB)。如听力较差耳的致聋原因与工伤或职业无关，则不予计入，直接以较好～耳的语频听阈均值为准。在标定听闽均值时，小数点后之尾数采取4舍5人法进为整数。听力障碍评定应以纯音听阈测定为基础，以客观听力检查方法(如ABR和40Hz等听觉电生理学检测方法)加以验ifo.采用多种指标、多种方法、综合判断的方法。认真鉴别伪聋。伤前听力障碍或疾病所导致的听力障碍不能作为伤残评定的依据。10.2.2听觉功能检查方法及结果评估听觉是一种经过大脑皮层分析的感觉，其由传音结构和感音器官构成，上述两个系统中任何部位因损伤或疾病导致结构或功能障碍，均可以引起听力下降。听力测试是通过声音刺激听觉器官得出的数据来显示听觉系统病变的技术。其目的是通过测试了解听觉功能状态，鉴别听力障碍的类型和程度。听力测试分为主观和客观两种方法。听力伤残程度评定或职工工伤及职业病致残程度的评定中，对听力损失的评估主要看语音频率下降的程度。即取气导语音频率(500t{z、10001-{z、2000Hz三个频率)均值数。在确证被鉴定人存在头部或耳部遭受外力作用，有听力听器损伤的临床表现，并有听力下降主诉时，鉴定人需选择正确的听力检查方法，以确定被鉴定人是否存在听力下降及听力下降的程度。(1)主观听力测试：纯音听阈测听法(puretonethresholdaudiometry，：PTA)；是目前唯一能较为准确反映听敏度的行为测试方法，既能定性又能定量。纯音听阈测定是指需要受试者对听到的声信号(测试声)进行主观判断，做出行为反应，需要受试者主观配合，的测试方法。主观测试方法结果不仅受被测试者主观意识及行为配合的影响，同时又受年龄、智力、理解力、语言等因素影响，测试结果的可靠性、准确性与受检者主观判断直接相关。因此，在司法鉴定中一般不单独使用。纯音检测应按照国家标准GB／T16403-1996规定的测试方法进行纯音气导和骨导听阈的检测。应用时要考虑到各方面的影响因素，可以在短时间内(1～2天)在相同条件下重复测试(同一个听力实验室，同一位检测人)，若多次测试结果相关性好，同一频率误差率在10分贝以内，则可作为可信的行为听闷；若两次测试结果相关性不好(同一频率误差率＞10分贝)，提示伪聋、功能性聋或有夸大情况，则应行进一步的客观听力检测。(2)客观听力测试方法①声导抗测试法(acousticimpedanceaudiometrv)：声导抗为声阻抗、声导纳或两者的统称。是客观测试中耳传音系统和脑干以下听通路的生物物理学方法，以评判中耳功能及第VII、第VIII神经功能状态。检测的基本项目有静态声顺值、鼓室阻抗图和镫骨肌声反射，必要时增加声反射衰减试验。检测前应做好充分准备，常规检查外耳道内是否有盯聍，如有则应去除并清洁。检查鼓膜是否完整。告知其在检测过程中，避免说话、吞咽及清鼻等动作，保持安静。鼓室阻抗图检测：检测时，根据外耳道大小及形状，选择适当大小和形状的耳塞接上探头，根据鼓室功能图的形态(A型、B型、C型)判断中耳腔功能。声反射阈检测：必须检测500I-IZ、1000Hz、2000I-Iz、4000t{z同侧和对侧声反射阈，刺激声强度可参考纯音检测听阈，一般从纯音听阈阈上70～95dB开始，应用上升、下降5dB的等级确定声反射阈。声反射衰减检测：用声反射阈上10dB的1000I-{z纯音持续刺激10s。结果分析：根据一般正常人在听阈上70一95dB才能引出反射，来判断大致的听阈。声反射阈未引出有多种可能，应结合具体情况进行分析，如可能存在中等度以上的听力障碍、听骨链固定、面神经损伤等。声反射衰减检测：正常人声反射保持在稳定水平。若半衰期短于5S，提示为蜗后病变。检测报告应包括鼓室阻抗图类型，中耳腔功能评定，声反射阈等。法医学意义：a.判断中耳鼓室功能状况的客观指标，能检出行为测试方法不能发现的中耳病变，以排除或肯定传导性耳聋；b.非器质性聋的鉴别；c.根据声反射阈客观估算听阈对非器质V波反应阈性听力损失或伪聋有鉴别作用。但是不能确定听力损失的程度。d.创伤性面神经瘫痪定位诊断②听脑干反应测试(ABR，Auditoybrainstemresponsetest)：应用电生理仪，采用短声刺激诱发的从耳蜗神经至下丘的生物电反应，能较为客观地反映外周听觉敏度和脑干听通路的神经传导功能，鉴别器质性耳聋与伪聋或精神性聋。与其他方法结合有助于听力损伤部位定位诊断。检测前应先进行纯音听阈和声导抗检查，了解主观听力水平和中耳功能。参数的选择：一般用短声，以耳机输放声刺激比较合适，同侧给声同侧记录，声刺激的重复频率不超过10次／s。扫描时间不短于10ms，带通滤波范围通常采用100—3000Hz，一般叠加次数1000次，必要时可增加为2000次。电极的位置：记录电极放于前额正中发际处，参考电极放于同侧耳垂或乳突部，接地电极放于对侧耳垂或乳突部，或者鼻根处。引导电极与皮肤问的电阻应小于5kΩ。给于阈上40一60dB刺激声强后10ms内，可出现3—7个颅项正峰，波潜伏期的正常值与所使用的仪器以及操作等有关，实验室应有自己的正常值范围。有意义的以波I、波III、波V为重要，应重复记录一次，确定两次的波形相关性和可重复性。测量波I、波III、波V的潜伏期及波问期数值。阈值判定：从75—95dB开始10dB档降低刺激声级，至波v消失，然后上升5dB记录。在波V消失前5dB的声反应阈再重复一次。确定波V反应阈值。报告应包括刺激声类型，刺激声强，波I、波III、波V潜伏期、波问期数据及正常值，双耳波V反应阈值。③40[{Z听相关电位(40I-{ertzAuditorl，：Event.relatedpotential，40HzAERP)：采用40次／秒重复的单周正弦短音(tonepip)刺激诱发，以电生理仪采集而获得的具有频率特性的生物电反应。可以进行语音频率的听阈评估。参数的选择：通常带通滤波范围为10一300I-Hz。一般叠加次数为256—512次，必要时可增加。扫描时间，为100ms。刺激声类型为短纯音(tonepip)，刺激频率为500Hz、1000Hz、2000Hz三个频率。必要时增加4000Hz，耳机给声同侧刺激，同侧记录。根据纯音听闷检测结果给予闷上40一60dB刺激声强，可出现4个间隔25ms的正弦波构成的一组电位图。为引出正常波形，常规重复一次观察两次波形是否具有重复性。最初记录应重复进行两次，以了解其重复性是否良好。阈值判断：从阈上40—60dB开始每10dB一挡降低刺激声强，至正弦波消失，然后上升5dB增加一次记录。在波形消失前的波反应阈处重复一次。并保留正常波形消失的声刺激波形。判断听阈：在波形重复性好的最小刺激声处为该耳的波反应阈。该反应阈与听阈之间的关系，依各实验室的环境及仪器的不同而有差异，应建立自己实验室纯音测试与40Hz听相关反应闷之间关系的数据，或参考国内同类实验室的数据。须注意在睡眠时较清醒时阈值提高5—10dB。检测报告应包括刺激性声类型，刺激声强，受检者检测时的状态(清醒或睡眠)，和检测频率的反应阈值数。④耳蜗电图描记法(electrocochlcogram，EcochG)：是应用电生理仪在声信号刺激后，最初5ms记录源自耳蜗及初级耳蜗神经的生物电位的方法，以进行耳蜗及神经功能状况检查的方法。受检者准备同听觉诱发电位方法。电极的位置与安装：记录电极位置应尽可能地靠近蜗窗区，一般采用外耳道电极。先行外耳道底部或后下方与鼓膜连接处的外耳道皮肤脱脂，然后放置电极并使之固定。参考电极放于同侧耳垂或乳突。接地电极放于鼻根部。声刺激：可据设备条件和测试项目选择声测试的种类，有短声、短音或滤波短声和短纯音。一般用短声刺激记录SP与AP波形。参数的选择：通常采用滤波范围为100—3000Hz。一般叠加次数为1000次，必要时可增加。扫描时问5ms。重复频率10次／s。报告应包括刺激性声类型，刺激声强，SP与AP波形是否引出，-sP／AP的比值。⑤听多频稳态诱发电位(Auditorvsteady.stateevokedresponses，ASSR)：是应用多频稳态诱发电位仪采用正弦调幅音刺激诱发获得的具有频率特性的生物电反应。既具有频率特性又不受睡眠干扰，可以双耳多个频率同时测试，检测结果由计算机自动完成，用于语音频率听阈评估，弥补了.ABR及40HzAERP的不足。当用80～120H调幅率时，受试者睡眠状态下测试效果好稳定，各频率反应阈值低于清醒状态。检查前准备及电极的放置同听脑干反应。带通滤波为30一300Hz，每采样20次进行一次快速傅立叶变换，每个强度共采样400次(各仪器有所不同)。若双耳听阈相差40dB，不应双耳多频率同时记录，应单耳记录同时对侧耳加掩蔽。特别是在接近闽值时应单耳单频记录。报告应转换为听力级的听力图，注明受检者检测时的状态(清醒或睡眠)。(6)耳声发射(Otoacousticemissions，OAEs)：应用耳声发射仪记录产于耳蜗，经听骨链、鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。用于判断耳蜗功能。司法鉴定听力检查一般检测其中的畸变产物耳声发射(Distortionproductotoacousticemissions，DPOAEs)来判断耳蜗功能。测试前应进行纯音听阈及声导抗测试了解主观听力水平及中耳功能情况。采样点一般为9个，根据特殊情况可增加至24个。频率范围为250Hz-8000Hz。

一侧耳至少进行两次检测，谱峰重复性好，可进行另一侧耳的检测。结果判断：将频阈中大于本体噪声3dB的谱峰判定为DPDAEs的信号。听力检查方法的选择：在法医鉴定实践中单纯使用上述任何一种测试方法评估语音频率听闷均有一定的局限性，直接影响听力损伤程度、交通事故伤残等级的评定结果。在进行听力检查前常规行耳科一般检查，对外耳及鼓膜的情况有明确的了解，然后再考虑听力检查的具体方案。对于司法鉴定中需要进行听力检查的，原则上应根据实验室仪器条件全面细致地进行。一般先进行主观测听，后进行客观听阈测定。针对不同客观听力检测方法的优缺点，在鉴定中既要多种检测方法联合应用，并排除影响因素，还要根据不同损伤类型作选择性组合。对语音频率听阀的评估应根据纯音听阈、40Hz相关电位、多频稳态诱发电位综合分析。将声导抗的镫骨肌声反射、听脑干反应、耳蜗电图和耳声发射结合提高了耳蜗和蜗后损伤的定位诊断水平。40I-Iz相关电位、ABR相结合，有助于中枢听觉神经系统损伤的诊断。必要时可进行前庭功能检查以及听通路影像学检查，如颞骨CT薄层扫描，耳蜗、耳蜗神经的CT或MRI三维重建。使法医鉴定中的听力评估更接近行为听阈，鉴定结论更具科学性。在司法鉴定和临床耳科领域中所指的听力损失、听力障碍的分级常为听力级。在司法鉴定中涉及到听阈评估的检查，如听诱发电位，听力学单位一律使用听力级分贝数(dBHL)。客观地评估听阈，而且简便、无损，不受麻醉和镇静药物影响。可重复测试便于验证，具有较高准确性和可重复性，仅反映2kHz～4kHz频率范围的听功能状况。可作为高频听敏度测试指标。(2)40Hz听觉相关电位具频率特性可以反映O.5kHz、lkHz、2kHz频率的听敏度，听力单位一律使用听力级(HL)其测试出的反应阈不等于行为听阈，可用反应阈值减15dB作为估计的行为听阈。但需注意：睡眠状态下测试的反应阈值比清醒状态下测试的反应阈值高10dB(一般医院常规在睡眠状态下测试)。(3).耳蜗电图：对耳蜗性听力减退有诊断意义，其反应阈值高于听阈10dB。(4)多频稳态诱发反应：优点：客观性具有频率特性：结果可以完全由计算机完成，选择性最大声输出高，刺激声可达120dBHL。不受睡眠和镇静药物的影响快速简便：双耳多频率同时测试(5)耳声发射：对于蜗性听力损害，一般听阈超过40dB则引不出波形，可应用此检测方法进行是否达到轻伤的筛选。10.2.2.3听力检查方法组合确定听阈：，检查方法的顺序是：纯音听阈测试，声导抗，听性脑干反应，40H听觉相关电位或多频稳态听觉诱发电位。确定听力下降的性质、听力损伤的部位：声导抗，听性脑干反应，耳蜗电图、耳声发射的检查。必要时做前庭功能检查以及听通路影像学检查，如颞骨CT薄层扫描，必要时作耳蜗及耳蜗神经CT或MRI三维重建。第三部分关于“道标”附则《标准》附则有四个条款，从其含义本质分析应属评定时必须遵循的技术原则。5.4条所指附录C是比较具体的规范性技术标准和名词界定，在专门章节中有详细论述，本章不再涉及。第一节类推评定原则国家标准条文规定：5.1遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级。……一、类推评定的意义5.1条前款指的是类推评定。类推（analogy）在汉语词典中是指比照某一事物的道理推出同类的其他事物的道理。法律类推即“法律的比照适用”，司法机关处理某一案件，如法律没有明文规定，可按最相似该项行为的规定进行比较，推定对该案件的处理。我们通常知道刑法学中确立的罪刑法定原则，即法无明文规定不为罪，法无明文规定不处罚，由此派生的原则是禁止类推运用，其主旨体现了法治国度的法治精神和自由平等原则。而作为技术标准与此有本质的区别，伤残程度评定标准属罗列式，科学地评价标准不可能做到绝对的穷尽，加之交通事故造成的后果千差万别，如果排斥类推运用，就是承认侵权人违法行为的发生，而对客观存在的事实后果予以否定，同时，就人身伤害的后果而言，是临床医学可以明确和解决的问题，临床医学完全能够满足类推的需要。坚持类推评定原则是鉴定科学性的具体体现。首先，作为技术标准的制定，其理论依据、划分原则完全基于医学科学的理论和技术，类推就是对少见、罕见具体技术问题的研究判断。其次，类推的运用充分显示作为评定主体的评定人的职业特点，赋予他们适当的自由裁量权，是鉴定专家的学识和经验所决定的。另外，类推对标准的完善以及法医学学科的发展均将起到积极的促进作用。坚持类推评定原则是鉴定公正性的具体体现。对标准未尽情况进行比照类推，使鉴定的公正性有章可循，充分保护了双方当事人的合法权益，有助于司法公正。二、类推评定的分类根据条款中“遇有本标准以外的伤残程度者”的规定理解，适用类推的情形有以下三种分类：1.《标准》没有规定的类推：属于比较常见的类型。一般是指少见、罕见的交通事故损害，或者目前未被发现及报道的特殊情况。比照类推有一定的难度。2.等级规定不全的类推：属于较少见的类型。现举例说明，《标准》有关非肢体瘫运动障碍的规定欠全面，见表22－1，可参照其他伤残程度评定标准进行类推。表22－1示例：非肢体瘫运动障碍《标准》《职工工伤与职业病致残程度鉴定》Ⅲ级ｄ)严重不自主运动或共济失调一级5）重度运动障碍（非肢体瘫）？四级20）中度运动障碍（非肢体瘫）X级ｅ)轻度不自主运动或共济失调七级21）轻度运动障碍（非肢体瘫）3.间接损害的类推：主要指由于治疗的需要医疗因素对伤者机体产生的合理损害，且该损害永久遗留功能障碍。其特点一般较原始损伤轻，程度等级被吸收；有时与原始损伤所造成的功能障碍不属同一系统或种类。如肺或心脏损伤因手术的需要，而造成肋骨缺失致胸廓畸形的情况。由此可能会对上述问题是否适用类推产生争议，我们认为，虽然该损害的产生系原始损伤间接导致，但其出现与交通事故密不可分，而且已遗留相应的功能障碍，评定时可以适用类推原则。三、类推遵循的原则（一）把握低限性原则对于《标准》中没有相应规定的情形，首先应考虑是否低于Ⅹ级，换言之是否未达到最低级伤残标准，这是进行类推的前提条件，是类推遵循的基本原则。准确运用这一原则需要做到以下两点：1.全面系统掌握《标准》条款，特别是对Ⅹ级应给予高度重视。Ⅹ级涉及内容最多，又是定残的起始点，是“定”与“不定”的界限，对轻微功能障碍的伤者来说，此级经常是当事人与鉴定人争议的焦点。简而言之，学好Ⅹ级不仅能完成日常伤残程度评定工作，而且是把握类推的基本要求。2.充分认识《标准》罗列的是各类功能障碍，而非原始损伤，前者相对后者而言更容易追求穷尽性。例如：心包损伤、心肌损伤、心肌破裂修补等均可能影响心功能，《标准》只能依据心功能制定标准。这就要求评定人全面分析损伤与功能障碍之间的因果关系，切忌滥用类推评定原则。（二）严格程序性原则按照法律的规定，运用类推评定必须严格掌握，符合程序规范。否则，随意类推和滥用类推将导致标准条款不统一，甚至可能为评定人提供暗箱操作的籍口。现提出三点程序要求，供参考。首先要由评定机构集体研究确定（我们认为，至少3名以上评定人）；其次需按规定报批，方准适用。我们建议最好报省、直辖市、自治区级公安交通管理机构的鉴定部门审批，并书面答复请示部门，这样便于在一个行政区域内统一实施；第三，评定人应在评定书中注明类推的理由和依据。（三）比照相当性原则该原则主要是指类推的科学依据。《标准》附录A（规范性附录）给出了伤残等级划分依据，类推时应符合附录A的精神，但操作起来同样缺乏量化的具体感觉。如何理解比照的相当性并不是很难，关键是如何把握“相当性”，找出参照对象。（1）比照其他相关伤残程度评定标准，诸如《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，人民法院内部制定的《人体损伤致残程度鉴定标准》等，寻找是否有类推问题的相应规定。如果有切不可盲目照搬照套，要兼顾比照标准与《标准》的等级平衡问题。（2）比照《标准》中类似的条款，特别是相类似的功能障碍情形，同时，感觉体会日常生活能力、职业能力和社会交往方面受到的影响，通过3名以上评定人共同讨论形成意见。遇有争议较大的情况，可以聘请临床专家分析具体问题。第二节分别评定原则国家标准条文规定：5.1……同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。5.2受伤人员符合两处以上伤残等级者，评定结论中应当分别写明各处的伤残等级。……一、对条文的理解我们从5.2条可以明确地认为，在交通事故伤残程度评定中应贯彻分别评定原则。但是需要指出的是结合5.1条规定的含义，初看起来，两条之间存在矛盾，或容易引起疑义。“同一部位和性质的伤残”：是指同一功能障碍状态，而非同一损伤部位；如果理解为同一损伤部位引起的功能障碍，不应采用本标准条文两条以上进行评定，那么就有悖常理。例如，一处颅脑损伤可以造成肢体偏瘫，同时可能伴有智力障碍，假设伤者甲只有肢体偏瘫，而伤者乙即有肢体偏瘫，又有智力障碍，两例均依据肢体偏瘫相关条款进行评定，对伤者乙显失公平，从伤残的综合能力（包括日常生活能力和社会交往能力）评价，两者有时差距很大，《标准》的科学性受到质疑。所谓“同一部位和性质的伤残”，有作者举例如下：比如腰以下截瘫，只能按照截瘫评定伤残等级，就不能在截瘫评定伤残等级后，再比照下肢的功能丧失或者关节功能丧失再评定伤残等级。我们认为，就评定人所掌握的医学理论和技术，或通常的医学常识而言，此限定条件实显多余。“受伤人员符合两处以上伤残等级者”：我们理解包括两层含义，第一，是指两处以上的多部位损伤，或为多发伤（除外多功能罗列式）；第二，是指一处损伤而引起的不同的功能障碍，且功能障碍均可以在《标准》中找到相应的条款，或言之“标准中两处以上伤残等级者”。“不应……同一条文两次以上进行评定”：“同一条文”是指相同功能系统，而因功能障碍程度不同划分为不同等级的条文，不能使用不同的条款重复评定。相同的功能系统只能评定一次，只对应一个条款。“评定结论中应当分别写明各处的伤残等级”：此点比较容易理解，操作要点见后。二、分别评定原则操作说明（一）《标准》体例与分别评定《标准》体例系功能罗列式，一般分为单一功能罗列和多功能罗列两种形式，后者以常见并发或伴发的功能障碍为主，且有时用“伴”字相衔接。上述两种形式本《标准》均予以采用。例如多功能罗列：4.1.1d)截瘫（肌力2级以下）伴大便和小便失禁。当然，鉴于两种功能障碍的情况不是成正比关系，考虑标准条款数量相对有限，有时不能完全采用多功能罗列式。例如，肢体偏瘫与智力障碍的关系，如果采用多功能罗列约有20种组合，制定标准十分繁琐，等级平衡难以掌握。分别评定时应注意多功能罗列的条款。需要说明的是，关于多功能罗列与单一或多部位损伤没有相关性，上述例子一般系单一部位损伤，在《标准》中我们也可以找到两处以上的部位损伤采用多功能罗列式，如4.3.9b)一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上），另一肢丧失功能50％以上。（二）分别评定表述方式根据交通事故损伤的特点，倘若我们对伤残程度等级晋级没有限制（详见下节），分别评定必然存在难以穷尽的问题。分别评定不仅涉及一伤可能出现多种功能障碍，或对应《标准》中多条规定，而且可能出现多部位损伤，同时派生出若干条伤残等级。法医评定人略有疏忽（主要的严重的均已评定），遗漏个别轻微伤残等级，都可能引起当事人（伤者）的质疑，这样势必给评定人带来麻烦，因此我们在晋级原则中将加以限定，但同样要求评定人尽可能地做到穷尽。在评定书鉴定结论中对分别评定的表述可以采用以下方式：首先应划分不同部位的损伤；然后再分别列出若干功能障碍的伤残等级。例如：1.颅脑损伤（……）（1）肢体偏瘫……n级；（2）智力缺损……n级。2.腹部损伤（……）（1）右侧肾……n级；（2）胃……n级。……第三节晋级评定原则国家标准条文规定：5.2……两处以上伤残等级的综合计算方法，可参见附录B。附录B（资料性附录）多等级伤残的综合计算方法B.1多等级伤残的综合计算多等级伤残的综合计算是按伤残者的伤残赔偿计算方法加以计算。B.2多等级伤残者的伤残赔偿计算根据伤残赔偿总额，赔偿责任系数、赔偿指数等，有下式：C＝Ct×Cl×(Ih＋Ia,I)（Ia,I≤10％，i＝1,2,3……n，多处伤残）式中：C——伤残者的伤残实际赔偿额，元；Ct——伤残赔偿总额，元；Cl——赔偿责任系数，即赔偿义务主体对造成事故负有责任的程度，0≤C1≤1；IH——伤残等级最高处的伤残赔偿指数，即多等级伤残者，最高伤残等级的赔偿比例，用百分比（％）表示；Ia——伤残赔偿附加指数，即增加一处伤残所增加的赔偿比例，用百分比（％）表示，0≤Ia≤10％；Ih＋Ia,I≤100％