试验见习机械通气课件

机械通气的临床应用机械通气的临床应用1机械通气对医护人员的基本要求高度的责任心、同情心知识面广：了解各种类型呼衰的病理生理及机械通气的适应证、禁忌症了解所使用呼吸机的工作原理、性能特点并能正确熟练使用急救技术操作熟练：中心静脉置管、气管插管、气管切开等了解呼吸监测和循环监测的意义和临床应用身体素质好，反应敏捷，应急处理能力强机械通气对医护人员的基本要求高度的责任心、同情心2呼吸机的构成呼吸机包括以下部件：主机、空气压缩机、加温湿化器、呼吸回路、显示屏、雾化装置、气体吸入装置等。呼吸机的构成呼吸机包括以下部件：主机、空气压缩机、加3主机空气压缩机显示屏加温湿化器呼吸回路主机空气压缩机显示屏加温湿化器呼吸回路4空气压缩机呼吸回路主机加温湿化器空气压缩机呼吸回路主机加温湿化器5机械通气的适应证与禁忌证机械通气的适应证与禁忌证6使用前准备正确安装呼吸管道及相应的附属装置（如雾化装置、压力监测管路等，集水杯应位整个管路的最低位）检查氧气压力是否在正常工作范围检查空气压缩机（气动型呼吸机）工作压力是否在正常工作范围检测整个管路的密闭性检查吸入氧浓度显示是否正确检测潮气量是否准确检查窒息后后备通气模式是否正常工作使用前准备正确安装呼吸管道及相应的附属装置（如雾化装置、压力7集水杯位于整个管路的最低位集水杯位于整个管路的最低位8开机顺序将主机及附属装置电源插头插入插座将氧气气源插头插入插座或将氧气瓶开关打开打开空气压缩机电源开关打开主机电源开关打开加温湿化器电源开关并选择相应档位开机顺序将主机及附属装置电源插头插入插座9

根据年龄、体重及病情需要预先调节各种主要的呼吸参数呼吸模式、吸入氧浓度、潮气量、呼吸频率等。根据患者病情需要选择合适的呼吸机与病人的连接方式鼻罩、面罩、喉罩、气管插管、气管切开等。

根据年龄、体重及病情需要预先调节各种主要的呼吸参数10压力控制模式：气道压力恒定，但通气量随患者胸肺顺应性和气道阻力而变化，常适用于婴幼儿、ALI&ARDS、肺气肿等需限制气道压力患者。容量控制模式：潮气量恒定，但气道压力随患者胸肺顺应性和气道阻力而变化，适用于大多数病患者。呼吸机参数的调节＿呼吸模式压力控制模式：呼吸机参数的调节＿呼吸模式11机械控制通气CMV常适用于无自主呼吸或自主呼吸较微弱的患者。患者触发或呼吸机强制通气均按照设定的潮气量/气道压力、吸入氧浓度、吸气时间等参数给予通气。呼吸机辅助呼吸频率随患者自主呼吸频率加快而增加。SIMV分为容量控制和压力控制两种模式。呼吸机参数的调节＿呼吸模式机械控制通气CMV呼吸机参数的调节＿呼吸模式12同步间歇指令通气SIMV常适用于存在一定自主呼吸的患者以及作为一种撤机的方法。（但如所调呼吸参数能够满足患者通气量需要，也可用于无自主呼吸患者。）患者自主呼吸触发呼吸机辅助通气的触发窗一般为所设定呼吸周期的后25%。

呼吸机辅助呼吸频率等于所设定的呼吸频率，即不会随患者自主呼吸频率加快而增加。机械通气与病人自主呼吸同步，不干扰病人自主呼吸，有利于呼吸肌锻炼。SIMV分为容量控制和压力控制两种模式。呼吸机参数的调节＿呼吸模式同步间歇指令通气SIMV呼吸机参数的调节＿呼吸模式13压力支持通气PSV患者须具备一定的呼吸频率即呼吸中枢兴奋性。常作为撤离呼吸机的一种模式。此模式仅在患者自主呼吸的吸气相输送气流辅助通气，使气道压力达到所设定的压力水平。

其呼气触发灵敏度常调至25%~30%，即维持所设定气道压力气需的气体流速降低至初始值的25%~30%，即终止该模式，改由患者自主呼气。撤机时逐步调低PSV水平至5cmH2O（成人，克服人工气道的阻力）时，即可完全撤机。呼吸机参数的调节＿呼吸模式压力支持通气PSV呼吸机参数的调节＿呼吸模式14呼气末正压通气/持续气道内正压通气PEEP/CPAP该模式是由呼气端的一个特殊装置在患者呼气相对患者呼气产生阻碍作用，致使整个呼吸周期气道压力均高于基础值。可使萎陷的肺泡重新扩张，增加FRC和肺顺应性，改变通气和氧合，减少肺内分流，是治疗低氧血症的重要手段之一。

手术时间较长的术后患者机械通气为防止肺不张，通常选用5~10cmH2O。治疗ALI&ARDS患者通常可选用15~20cmH2O。呼吸机参数的调节＿呼吸模式呼气末正压通气/持续气道内正压通气PEEP/CPAP呼吸机参15PSV/CPAP常作为撤离呼吸机前使用的一种呼吸模式。患者须具备一定的呼吸频率即呼吸中枢兴奋性。撤机时逐步调低PSV与CPAP水平。呼吸机参数的调节＿呼吸模式PSV/CPAP呼吸机参数的调节＿呼吸模式16呼吸机参数的调节1、潮气量：通常：8~10ml/kg（应为干体重或瘦体重）ALI/ARDS：6ml/kg2、吸入氧浓度：低浓度：≤50%高浓度：＞50%（注意：控制高浓度吸氧的时间）3、呼吸频率：成年：10~15次/分儿童：15~20次/分婴幼儿：30~40次/分呼吸机参数的调节1、潮气量：174、吸气时间或吸气流速吸气时间成人：1~1.5秒儿童随年龄而递减吸气流速成人：15~30L/min（呼吸回路无明显漏气）儿童随年龄而递减潮气量=吸气时间×吸气流速有的呼吸机调节前两者，而有的呼吸机调节后两者，不尽相同。呼吸机参数的调节4、吸气时间或吸气流速呼吸机参数的调节185、气道压力报警标准设置通常可根据患者在平静接受机械通气（无自主呼吸）时的气道峰值压力±10cmH2O作为上限与下限标准。6、其他报警标准设置呼吸机参数的调节5、气道压力报警标准设置呼吸机参数的调节19将呼吸机与患者正确连接，并观察患者以下几种生命体征和临床表现胸廓起伏情况：既不要起伏太大（过度通气），又不要起伏太小（通气不足），并相应调整潮气量氧合状态：口唇及指趾末梢红润程度或监护仪上显示的脉氧饱和度，并及时调整吸入氧浓度、PEEP等参数肺部听诊：两侧呼吸音是否对称，有无痰鸣音、管状呼吸音等将呼吸机与患者正确连接，并观察患者以下几种生命体征和临床表现20循环体征：血压、中心静脉压、肺毛细血管楔压、心率等监测指标，并随之调整液体负荷、PEEP水平，必要时应用血管活性药物，解决机械通气对循环状态的影响（如回心血量减少、二氧化碳排出综合征等）其他：在机械通气期间还要注意观察其他系统的临床表现，如尿量、胃肠减压情况等。根据血气分析结果调整呼吸机参数。将呼吸机与患者正确连接，并观察患者以下几种生命体征和临床表现循环体征：血压、中心静脉压、肺毛细血管楔压、心率等监测指标，21常见呼吸机报警的分析与处理气道压力报警气道压力过低气道压力过高呼吸频率报警呼吸频率过快呼吸频率过慢呼吸暂停报警常见呼吸机报警的分析与处理气道压力报警22气道低压报警①呼吸回路中任何组件衔接的脱落：检查并重新衔接好②呼吸回路漏气或气管导管或气切套管套囊漏气：纠正回路漏气（重新更换管道或组件、堵漏等）、重新给气囊充气或直接更换气管插管或气切套管③气道压测量管脱落或阻塞：重新连接测量管、清理测量管中的水或其他分泌物，保持通畅④报警设置不当：重新设置。有些呼吸机的低压报警限制的设置不能低于所设定的PEEP水平，否则会发生低压报警⑤患者自主呼吸过强（患者吸气相正好与呼吸机的送气相重叠，致使气道压力低于设定的报警限制）：根据情况给予镇静、肌松或酌情考虑撤除呼吸机。气道低压报警①呼吸回路中任何组件衔接的脱落：检查并重新衔接好23气道高压报警①气道内分泌物增多：肺部听诊，及时吸痰②患者呛咳或人机对抗：吸痰或解除刺激，必要时可考虑镇静、肌松③疾病情况，如哮喘、肺水肿、气胸、癫痫发作等：对症对因处理④患者自主呼吸过强（患者呼气相与呼吸机送气相重叠，致使气道压力高于所设定的报警限制）：根据情况给予镇静、肌松或酌情考虑撤除呼吸机⑤呼吸模式或报警设置不当：重新设置气道高压报警①气道内分泌物增多：肺部听诊，及时吸痰24呼吸频率过快报警①疾病情况（严重呼衰、缺氧、肺水肿、ARDS、心功能不全、气胸、休克、颅脑损伤等）：对症对因处理②兴奋躁动（如吸痰、翻身、疼痛、情绪激动及其他不适刺激等）：解除刺激，适当镇静、镇痛、心理安慰等③气道压力测量管中积水，管中水柱来回运动所致的误触发：及时清除测量管中的水分④患者心脏过大，心脏舒缩时引起胸腔内压力变化大于所设定的触发压灵敏度所致的误触发及其他误触发：重新调整触发压灵敏度⑤触发压灵敏度设置不当：重新设置呼吸频率过快报警①疾病情况（严重呼衰、缺氧、肺水肿、ARDS25呼吸频率过慢报警①呼吸抑制（药物或病理状态所致，如阿片类镇痛药、肌松剂、颅脑损伤、呼吸肌麻痹等，自主呼吸模式或辅助模式下）：增加辅助呼吸频率或改为控制呼吸模式②呼吸回路漏气，自主吸气产生的压力变化难以达到触发压灵敏度设定的标准：检测呼吸回路，重新更换管道或堵漏③触发压灵敏度设置不当（灵敏度太低，致不能正常触发）：重新设置④呼吸频率设置过少：重新设置呼吸频率过慢报警①呼吸抑制（药物或病理状态所致，如阿片类镇痛26呼吸暂停报警患者真的出现呼吸暂停：重新调整呼吸参数，否则有的机型会自动启用备用通气模式报警设置不当，呼吸暂停报警标准设定太短：重新设置呼吸机未能检出患者的自主呼吸：重新设置触发压灵敏度呼吸回路漏气，自主吸气产生的压力变化难以达到触发压灵敏度设定的标准：检测呼吸回路，重新更换管道或堵漏流量或压力传感器故障：检查，重新校正，必要时更换传感器呼吸暂停报警患者真的出现呼吸暂停：重新调整呼吸参数，否则有的27机械通气的并发症通气不足或过度通气气压伤低血压胃肠胀气上消化道出血尿少呼吸机相关肺部感染机械通气的并发症通气不足或过度通气28关闭主机关闭空气压缩机电源开关关闭加温湿化器电源开关拔出氧气气源插头拔出主机及附属装置电源插头关机顺序关闭主机关机顺序29呼吸机使用的其他注意事项①连接呼吸管道时，应注意将集水杯置于整个回路中的最低位。加温湿化器中应加蒸馏水或去离子水。及时将管道和集水杯中的冷凝水倒掉。及时补充加温湿化器中的蒸馏水或去离子水。呼吸机使用的其他注意事项①连接呼吸管道时，应注意将集水杯置于30实施吸痰或其他断开呼吸回路的操作时，应首先将呼吸机面板上的“suction”、充氧呼吸或类似旋钮打开，让患者有一定的氧储备，保证患者的安全。原则上，长期机械通气患者的呼吸管道（包括加温湿化器）应3～7天更换一次。（各种规范标准不一，可根据本院情况自选掌握）呼吸机使用的其他注意事项②实施吸痰或其他断开呼吸回路的操作时，应首先将呼吸机面板上的“31机械通气的临床应用机械通气的临床应用32机械通气对医护人员的基本要求高度的责任心、同情心知识面广：了解各种类型呼衰的病理生理及机械通气的适应证、禁忌症了解所使用呼吸机的工作原理、性能特点并能正确熟练使用急救技术操作熟练：中心静脉置管、气管插管、气管切开等了解呼吸监测和循环监测的意义和临床应用身体素质好，反应敏捷，应急处理能力强机械通气对医护人员的基本要求高度的责任心、同情心33呼吸机的构成呼吸机包括以下部件：主机、空气压缩机、加温湿化器、呼吸回路、显示屏、雾化装置、气体吸入装置等。呼吸机的构成呼吸机包括以下部件：主机、空气压缩机、加34主机空气压缩机显示屏加温湿化器呼吸回路主机空气压缩机显示屏加温湿化器呼吸回路35空气压缩机呼吸回路主机加温湿化器空气压缩机呼吸回路主机加温湿化器36机械通气的适应证与禁忌证机械通气的适应证与禁忌证37使用前准备正确安装呼吸管道及相应的附属装置（如雾化装置、压力监测管路等，集水杯应位整个管路的最低位）检查氧气压力是否在正常工作范围检查空气压缩机（气动型呼吸机）工作压力是否在正常工作范围检测整个管路的密闭性检查吸入氧浓度显示是否正确检测潮气量是否准确检查窒息后后备通气模式是否正常工作使用前准备正确安装呼吸管道及相应的附属装置（如雾化装置、压力38集水杯位于整个管路的最低位集水杯位于整个管路的最低位39开机顺序将主机及附属装置电源插头插入插座将氧气气源插头插入插座或将氧气瓶开关打开打开空气压缩机电源开关打开主机电源开关打开加温湿化器电源开关并选择相应档位开机顺序将主机及附属装置电源插头插入插座40

根据年龄、体重及病情需要预先调节各种主要的呼吸参数呼吸模式、吸入氧浓度、潮气量、呼吸频率等。根据患者病情需要选择合适的呼吸机与病人的连接方式鼻罩、面罩、喉罩、气管插管、气管切开等。

根据年龄、体重及病情需要预先调节各种主要的呼吸参数41压力控制模式：气道压力恒定，但通气量随患者胸肺顺应性和气道阻力而变化，常适用于婴幼儿、ALI&ARDS、肺气肿等需限制气道压力患者。容量控制模式：潮气量恒定，但气道压力随患者胸肺顺应性和气道阻力而变化，适用于大多数病患者。呼吸机参数的调节＿呼吸模式压力控制模式：呼吸机参数的调节＿呼吸模式42机械控制通气CMV常适用于无自主呼吸或自主呼吸较微弱的患者。患者触发或呼吸机强制通气均按照设定的潮气量/气道压力、吸入氧浓度、吸气时间等参数给予通气。呼吸机辅助呼吸频率随患者自主呼吸频率加快而增加。SIMV分为容量控制和压力控制两种模式。呼吸机参数的调节＿呼吸模式机械控制通气CMV呼吸机参数的调节＿呼吸模式43同步间歇指令通气SIMV常适用于存在一定自主呼吸的患者以及作为一种撤机的方法。（但如所调呼吸参数能够满足患者通气量需要，也可用于无自主呼吸患者。）患者自主呼吸触发呼吸机辅助通气的触发窗一般为所设定呼吸周期的后25%。

呼吸机辅助呼吸频率等于所设定的呼吸频率，即不会随患者自主呼吸频率加快而增加。机械通气与病人自主呼吸同步，不干扰病人自主呼吸，有利于呼吸肌锻炼。SIMV分为容量控制和压力控制两种模式。呼吸机参数的调节＿呼吸模式同步间歇指令通气SIMV呼吸机参数的调节＿呼吸模式44压力支持通气PSV患者须具备一定的呼吸频率即呼吸中枢兴奋性。常作为撤离呼吸机的一种模式。此模式仅在患者自主呼吸的吸气相输送气流辅助通气，使气道压力达到所设定的压力水平。

其呼气触发灵敏度常调至25%~30%，即维持所设定气道压力气需的气体流速降低至初始值的25%~30%，即终止该模式，改由患者自主呼气。撤机时逐步调低PSV水平至5cmH2O（成人，克服人工气道的阻力）时，即可完全撤机。呼吸机参数的调节＿呼吸模式压力支持通气PSV呼吸机参数的调节＿呼吸模式45呼气末正压通气/持续气道内正压通气PEEP/CPAP该模式是由呼气端的一个特殊装置在患者呼气相对患者呼气产生阻碍作用，致使整个呼吸周期气道压力均高于基础值。可使萎陷的肺泡重新扩张，增加FRC和肺顺应性，改变通气和氧合，减少肺内分流，是治疗低氧血症的重要手段之一。

手术时间较长的术后患者机械通气为防止肺不张，通常选用5~10cmH2O。治疗ALI&ARDS患者通常可选用15~20cmH2O。呼吸机参数的调节＿呼吸模式呼气末正压通气/持续气道内正压通气PEEP/CPAP呼吸机参46PSV/CPAP常作为撤离呼吸机前使用的一种呼吸模式。患者须具备一定的呼吸频率即呼吸中枢兴奋性。撤机时逐步调低PSV与CPAP水平。呼吸机参数的调节＿呼吸模式PSV/CPAP呼吸机参数的调节＿呼吸模式47呼吸机参数的调节1、潮气量：通常：8~10ml/kg（应为干体重或瘦体重）ALI/ARDS：6ml/kg2、吸入氧浓度：低浓度：≤50%高浓度：＞50%（注意：控制高浓度吸氧的时间）3、呼吸频率：成年：10~15次/分儿童：15~20次/分婴幼儿：30~40次/分呼吸机参数的调节1、潮气量：484、吸气时间或吸气流速吸气时间成人：1~1.5秒儿童随年龄而递减吸气流速成人：15~30L/min（呼吸回路无明显漏气）儿童随年龄而递减潮气量=吸气时间×吸气流速有的呼吸机调节前两者，而有的呼吸机调节后两者，不尽相同。呼吸机参数的调节4、吸气时间或吸气流速呼吸机参数的调节495、气道压力报警标准设置通常可根据患者在平静接受机械通气（无自主呼吸）时的气道峰值压力±10cmH2O作为上限与下限标准。6、其他报警标准设置呼吸机参数的调节5、气道压力报警标准设置呼吸机参数的调节50将呼吸机与患者正确连接，并观察患者以下几种生命体征和临床表现胸廓起伏情况：既不要起伏太大（过度通气），又不要起伏太小（通气不足），并相应调整潮气量氧合状态：口唇及指趾末梢红润程度或监护仪上显示的脉氧饱和度，并及时调整吸入氧浓度、PEEP等参数肺部听诊：两侧呼吸音是否对称，有无痰鸣音、管状呼吸音等将呼吸机与患者正确连接，并观察患者以下几种生命体征和临床表现51循环体征：血压、中心静脉压、肺毛细血管楔压、心率等监测指标，并随之调整液体负荷、PEEP水平，必要时应用血管活性药物，解决机械通气对循环状态的影响（如回心血量减少、二氧化碳排出综合征等）其他：在机械通气期间还要注意观察其他系统的临床表现，如尿量、胃肠减压情况等。根据血气分析结果调整呼吸机参数。将呼吸机与患者正确连接，并观察患者以下几种生命体征和临床表现循环体征：血压、中心静脉压、肺毛细血管楔压、心率等监测指标，52常见呼吸机报警的分析与处理气道压力报警气道压力过低气道压力过高呼吸频率报警呼吸频率过快呼吸频率过慢呼吸暂停报警常见呼吸机报警的分析与处理气道压力报警53气道低压报警①呼吸回路中任何组件衔接的脱落：检查并重新衔接好②呼吸回路漏气或气管导管或气切套管套囊漏气：纠正回路漏气（重新更换管道或组件、堵漏等）、重新给气囊充气或直接更换气管插管或气切套管③气道压测量管脱落或阻塞：重新连接测量管、清理测量管中的水或其他分泌物，保持通畅④报警设置不当：重新设置。有些呼吸机的低压报警限制的设置不能低于所设定的PEEP水平，否则会发生低压报警⑤患者自主呼吸过强（患者吸气相正好与呼吸机的送气相重叠，致使气道压力低于设定的报警限制）：根据情况给予镇静、肌松或酌情考虑撤除呼吸机。气道低压报警①呼吸回路中任何组件衔接的脱落：检查并重新衔接好54气道高压报警①气道内分泌物增多：肺部听诊，及时吸痰②患者呛咳或人机对抗：吸痰或解除刺激，必要时可考虑镇静、肌松③疾病情况，如哮喘、肺水肿、气胸、癫痫发作等：对症对因处理④患者自主呼吸过强（患者呼气相与呼吸机送气相重叠，致使气道压力高于所设定的报警限制）：根据情况给予镇静、肌松或酌情考虑撤除呼吸机⑤呼吸模式或报警设置不当：重新设置气道高压报警①气道内分泌物增多：肺部听诊，及时吸痰55呼吸频率过快报警①疾病情况（严重呼衰、缺氧、肺水肿、ARDS、心功能不全、气胸、休克、颅脑损伤等）：对症对因处理②兴奋躁动（如吸痰、翻身、疼痛、情绪激动及其他不适刺激等）：解除刺激，适当镇静、镇痛、心理安慰等③气道压力测量管中积水，管中水柱来回运动所致的误触发：及时清除测量管中的水分④患者心脏过大，心脏舒缩时引起胸腔内压力变化大于所设定的触发压灵敏度所致的误触发及其他误触发：重新调整触发压灵敏度⑤触发压灵敏度设置不当：重