骨科教学课件：下肢骨关节损伤

下肢骨、关节损伤温州医学院附属二院骨科孔建中下肢骨、关节损伤温州医学院附属二院骨科1第一节股骨颈骨折定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折第一节股骨颈骨折定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折2解剖概要颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角110°~140°，平均127°。>140°髋外翻<110°髋内翻解剖概要颈干角110°~140°，平均127°。32前倾角

股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度。正常为12°~15°，在股骨颈复位以及人工关节置换时应注意此角的存在。2前倾角正常为12°~15°，在股骨颈复位以及人工关节置4

3股骨头的血供①小凹动脉：闭孔动脉分支，在股骨头圆韧带内，②股骨干滋养动脉升支，③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源。

3股骨头的血供5股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生6病因老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤，与骨质疏松有关；青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。病因老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤，71按骨折部位骨折类型头下型经颈型基底型1按骨折部位骨折类型头下型经颈型基底型8骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大。故股骨头下骨折发生股骨头缺血坏死的机会最大。骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股92按X线表现（Pauwels分类）骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。2按X线表现（Pauwels分类）骨折线与双侧髂嵴连线（10外展型：Pauwels角<30°稳定中间型：30°<Pauwels角<50°内收型：Pauwels角>50°不稳定外展型：Pauwels角<30°稳定113按移位程度（1）不完全骨折；（2）完全骨折：①无移位②部分移位③完全移位3按移位程度（1）不完全骨折；12临床表现及诊断病史：外伤史

症状：髋部肿痛，活动受限。体征：

1）畸形：外旋畸形45°～60°。2）疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3）患肢短缩：大转子上移。临床表现及诊断病史：外伤史

13患肢短缩Bryant三角：底边缩短（平卧位）Nelaton线：大转子超过此线（平卧位）患肢短缩Bryant三角：底边缩短Nelaton线：大转子超14影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位CT平扫+三维重建MRI：隐匿性骨折影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位15治疗治疗方案选择取决于1骨折部位2骨折移位程度3病人年龄治疗治疗方案选择取决于16保守治疗：

牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术保守治疗：

牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下17骨折在早期有移位的可能，需定期复查X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。骨折在早期有移位的可能，需定期复查X片，如骨折有移位，股骨头18手术治疗手术指征：（1）内收型骨折和有移位的骨折，难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折；（2）65岁以上老年人，股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环严重破坏，股骨头坏死发生率很高，加之病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗；（3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，应采用手术方法治疗；（4）由于早期误诊、漏诊或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧性骨折不愈合、畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎，应采用手术治疗。手术治疗手术指征：191

闭合复位内固定术C臂X光机透视下复位，加压螺钉内固定或130°角钢板固定。

这种手术方法不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较小。1闭合复位内固定术202切开复位内固定3人工关节置换术老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换、人工股骨头置换(半髋关节）手法复位失败，或固定不可靠，或强壮年的陈旧性骨折、不愈合2切开复位内固定3人工关节置换术手法复位失败，或固定不21人工股骨头置换(半髋关节）人工股骨头置换(半髋关节）22人工全髋关节置换（全髋关节）人工全髋关节置换（全髋关节）23第二节股骨转子间骨折第二节股骨转子间骨折24解剖机制（1）松质骨（2）股骨颈、股骨干交接处，承受剪应力最大。解剖机制25由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨矩。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接26病因直接暴力间接暴力病理性骨折股骨转子间是骨质疏松的好发部位，多见于老年人，由于其肢体不灵活，当下肢扭转、跌倒或大转子直接触地时易致伤。病因直接暴力27分类（Tronzo-Evans分型）I型单纯转子间骨折，无移位；II型在I型的基础上发生移位，可合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；I型II型分类（Tronzo-Evans分型）I型单纯转子间骨28III型IV型V型III型合并小转子骨折，股骨矩受累；IV型伴有大、小转子粉碎性骨折，可有股骨颈及周围暴裂骨折；V型反转子间骨折。III型IV型V型III型合并小转子骨折，股骨矩受29骨科教学课件：下肢骨关节损伤30临床表现及诊断病史：外伤史

症状：髋部肿痛，活动受限。体征：

1）畸形：外旋畸形明显，可达90°；2）疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性；3）测量：下肢短缩。临床表现及诊断病史：外伤史

31与股骨颈骨折的鉴别关节内骨折是否外旋角度45°～60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见常见股骨颈骨折股骨转子间骨折发生股骨头坏死易不易与股骨颈骨折的鉴别关节内骨折是否外旋角度45°～60°32治疗非手术治疗皮牵引、骨牵引，6-8周后逐渐扶拐下地活动。

股骨转子间骨折保守牵引治疗使患者长期肢体制动和卧床，并发症高、死亡率高；骨折无法获得良好复位，常畸形愈合。因此，手术治疗、牢固固定已成为目前治疗股骨转子间骨折的基本原则。治疗非手术治疗股骨转子间骨折保守牵引治疗使患者33手术治疗●手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。●手术方法很多：

①空心螺钉；②侧钢板类固定物：角钢板，Richards钉，DHS，DCS；③髓内钉内固定：Gamma钉、PFN；④人工关节置换术。手术治疗34PFN（股骨近端髓内钉）PFN（股骨近端髓内钉）35DCS（动力髁螺钉）DCS（动力髁螺钉）36DHS（动力髋螺钉）DHS（动力髋螺钉）37术中牵引闭合复位术中牵引闭合复位38微创小切口设计微创小切口设计39小切口内固定后切口示意图

小切口内固定后切口示意图40

患者，朱**，男性，49岁，A2-1型股骨转子间骨折，行闭合复位DHS内固定术，术后骨折及内固定位置满意。术后3个月髋关节功能优。患者，朱**，男性，49岁，A2-1型股骨转子间41第三节股骨干骨折指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折第三节股骨干骨折指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折42解剖概要1股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管形骨；股骨干的解剖构型被描述成“在复杂负荷下最完美而强有力的负重材料”；2四周有坚实的肌肉及筋膜包绕，形成股骨的保护性支架，可分散股骨所承受的应力，也是股骨干的支撑结构；3一旦骨折，不仅血管破裂出血，肌肉也常撕裂出血，常因失血量大而出现休克前期甚至休克期的临床表现。解剖概要1股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管形骨；43病因●直接暴力重物直接打击、车轮碾压直接作用于股骨，多致股骨干横形或粉碎性骨折，同时有广泛软组织损伤；●间接暴力高处坠落、机器扭转伤常致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。青少年由于骨内胶原纤维成分较多，发生折弯暴力时，可出现青枝样骨折。病因44典型移位（1）股骨上1/3近端：向前、外旋(髂腰肌，臀中、小肌，外旋肌)远端：向内、向后（内收肌，股四头肌，阔筋膜张肌）典型移位（1）股骨上1/345（2）股骨中1/3近端：向外成角远端：(内收肌群)（3）股骨远1/3近端：向上移位（股四头肌）远端：向后移位（腓肠肌，肢体重力）（2）股骨中1/346诊断症状：大腿肿胀、疼痛、畸形，髋、膝活动障碍；体征：压痛、骨擦音、骨擦感，假关节活动；X线表现；血管神经症状：下1/3段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤血管、神经，故因仔细检查肢体远端血运、感觉。此外，股骨干骨折失血量较多，发生休克可能性较大，应对病人的全身情况作正确判断。诊断症状：大腿肿胀、疼痛、畸形，髋、膝活动障碍；47治疗非手术治疗（1）皮牵引（2）骨牵引3岁以下儿童可采用垂直皮肤牵引，牵引期间应注意肢端血运。治疗非手术治疗3岁以下儿童可采用垂直皮肤牵引，牵引期间应注意48手术治疗（1）加压钢板螺钉内固定（2）弹性髓内针（3）带锁髓内钉手术治疗49钢板内固定钢板内固定50骨科教学课件：下肢骨关节损伤51弹性髓内针固定弹性髓内针固定52骨科教学课件：下肢骨关节损伤53骨科教学课件：下肢骨关节损伤54骨科教学课件：下肢骨关节损伤55带锁髓内钉固定带锁髓内钉固定56第四节髌骨骨折第四节髌骨骨折57解剖概要1人体最大的籽骨；前方有股四头肌腱膜覆盖，向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节；后面为关节软骨面，与股骨髌面形成髌骨关节；髌骨与其周围韧带、腱膜共同形成伸膝装置，下肢活动中十分主要的结构。解剖概要1人体最大的籽骨；58病因直接暴力：跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面；间接暴力：股四头肌猛烈收缩将髌骨撕裂。分型根据部位：髌骨上极、中份、下极骨折；根据骨折线：横行骨折、纵形骨折、粉碎骨折，撕脱骨折病因直接暴力：跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面；分型根据部位：髌59临床表现与诊断膝前方肿胀、疼痛、瘀斑，膝关节活动障碍；髌骨前方压痛;由于关节内积血，浮髌试验(+);X片临床表现与诊断膝前方肿胀、疼痛、瘀斑，膝关节活动障碍；60治疗1非手术治疗适用于无移位骨折及移位不明显骨折（<0.5cm）；早期冷敷，加压包扎，石膏外固定；2手术治疗移位明显者（>0.5cm）,粉碎严重者；张力带钢丝缝合固定、捆扎固定；髌骨部分或完全切除术。治疗1非手术治疗61张力带缝合固定方法张力带缝合固定方法62张力带固定经髌骨前方，使张力转化为压力基底环形缝合，膝关节伸曲运动时，其髌骨前方为张力侧，有分离趋势。张力带固定原理张力带固定经髌骨前方，使张力转化为压力基底环形缝合，膝关节伸63第五节胫骨平台骨折第五节胫骨平台骨折64解剖概要1胫骨上端与股骨下端形成膝关节，与股骨下端接触的松质骨为胫骨平台；2胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎；3胫骨上端与膝关节韧带、半月板关系紧密，因此，胫骨平台骨折时，常发生韧带、半月板的损伤。解剖概要1胫骨上端与股骨下端形成膝关节，与股骨下端接触的松65病因间接暴力：高处坠落，脚先着地；直接暴力病因间接暴力：66分型2外髁劈裂合并平台塌陷骨折单纯外髁劈裂骨折3单纯平台中央塌陷分型单纯外髁劈裂骨折3单纯平台中央塌陷674内侧平台骨折（可表现为内髁劈裂或内侧平台塌陷）5内外髁骨折6合并胫骨干骺端或胫骨干骨折4内侧平台骨折5内外髁骨折6合并胫骨干骺端或胫骨干骨折68治疗1治疗目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动。2治疗方法：①非手术治疗：石膏外固定；②手术治疗：撬拔复位，松质骨螺钉内固定，支撑钢板内固定（髁钢板、T形钢板等）治疗1治疗目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节69病例1:松质骨螺钉内固定病例1:松质骨螺钉内固定70病例2

病例271骨科教学课件：下肢骨关节损伤72撬拔复位+植骨+T形钢板内固定术撬拔复位+植骨+T形钢板内固定术73病例3病例374骨科教学课件：下肢骨关节损伤75骨科教学课件：下肢骨关节损伤76第六节胫腓骨干骨折第六节胫腓骨干骨折77解剖概要1胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成四边形。在三棱形和四边形的交界处是骨折的好发部位；2由于整个胫骨均处于皮下，骨折端易穿破皮肤，成为开放性骨折；3胫腓骨间有骨间膜连接，在踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导；解剖概要1胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成784小腿的肌间膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成4个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血、肌肉损伤、血管损伤出血，均可引起骨筋膜室高压，导致肌肉缺血坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能。5胫骨的营养血管从胫骨干上中1/3交界处进入骨内，在中下1/3的骨折使营养血管损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，故中下1/3段骨折愈合较慢，易发生延迟愈合或不愈合。4小腿的肌间膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成4个筋膜室。79病因直接暴力车祸，重物撞击；可引起胫腓骨同一平面的横形、短斜形或粉碎性骨折；间接暴力高处坠落，足着地；可引起螺旋形、斜形骨折。病因直接暴力车祸，重物撞击；可引起胫腓骨同一平面的横形、80①胫腓骨干双骨折(最多见)；②单纯胫骨干骨折；③单纯腓骨骨折。分类①胫腓骨干双骨折(最多见)；分类81治疗2治疗方法：①非手术治疗无移位的骨折、移位不明显的横形、短斜形骨折可采用手法复位，石膏外固定、小夹板固定；不稳定骨折可以采用跟骨结节牵引。②手术治疗切开复位内固定：螺钉、钢板、髓内钉；外固定支架，严重者需植骨。1治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。治疗2治疗方法：1治疗目的：82病例1腓骨干骨折，若不伴胫腓上、下关节分离，不需特殊治疗。病例1腓骨干骨折，若不伴胫腓上、下关节分离，不需特殊治疗。83病例2查体应仔细，这是一个惨痛的教训。病例2查体应仔细，这是一个惨痛的教训。84采用外固定治疗。采用外固定治疗。85病例3采用髓内钉病例386骨科教学课件：下肢骨关节损伤87病例4采用弹性髓内针病例488第七节踝部骨折第七节踝部骨折89解剖概要1踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成；2胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端外侧突出部分为外踝；3内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体；解剖概要1踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成；904距骨体前方较宽，后方略窄，故踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；跖屈，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度增大，踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位易发生骨折的解剖因素；5距骨的滑车关节面约2/3与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节。负重中期，关节面承受的正压力约为体重的2倍；负重后期可达5倍，这也是踝关节易受伤、发生退行性关节炎的原因之一。4距骨体前方较宽，后方略窄，故踝关节背屈时，距骨体与踝穴适91病因间接暴力多为踝跖屈扭伤，力传导引起骨折；直接暴力病因间接暴力92分类

I型内翻内收型

II型：分2个亚型，均为三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型特征①外翻外展型

②内翻外旋型

III型外翻外旋型胫腓下韧带断裂，踝关节脱位。分类

I型内翻内收型

93骨科教学课件：下肢骨关节损伤94诊断局部肿胀、疼痛，出现瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍；局部有压痛；X片。诊断局部肿胀、疼痛，出现瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍；95手法复位外固定：

无移位、无胫腓骨下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，石膏外固定6-8周；切开复位内固定：

移位明显者、手法复位无法复位或复位难以维持者。治疗手法复位外固定：治疗96内踝骨折固定示意图内踝骨折固定示意图97实例：内踝骨折空心钉固定实例：内踝骨折空心钉固定98骨科教学课件：下肢骨关节损伤99骨科教学课件：下肢骨关节损伤100第八节跟骨骨折第八节跟骨骨折101解剖概要1跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，跟骨后端为足弓的着力点之一；2跟骨上面具有前、中、后三个关节面,与距骨构成距下关节复合体,维持距下关节运动和力学的稳定。其中后关节面的面积最大,承受大部分体重。前面有一个关节面，与骰骨形成跟骰关节。解剖概要1跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，跟骨后端为足1023Bohler角（跟骨结节关节角）跟骨前-后关节突连线，与跟骨后关节突-跟骨结节连线的夹角；正常约为40°。当跟骨骨折塌陷，跟骨高度降低，Bohler角减小。3Bohler角（跟骨结节关节角）当跟骨骨折塌陷，跟骨高度103病因高处坠落，足跟着地是发生跟骨骨折的主要原因，常导致跟骨压缩或劈开。病因高处坠落，足跟着地是发生跟骨骨折的104分类不波及距骨下关节的跟骨骨折：①跟骨前端骨折，累及跟骰关节②载距突骨折③跟骨结节的垂直骨折④跟骨结节的鸟嘴状骨折分类不波及距骨下关节的跟骨骨折：105波及距骨下关节的跟骨骨折：①垂直压缩骨折；②单纯剪切暴力骨折（I度损伤）；③剪切和挤压暴力骨折（II度损伤）；④粉碎骨折（III度损伤）。波及距骨下关节的跟骨骨折：106诊断1病史；2跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平，局部畸形；3局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽；4X片（正位，侧位，轴位等），CT。诊断1病史；107治疗治疗原则恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。治疗治疗原则1081不波及距骨下关节的跟骨骨折跟骨前端骨折、载距突骨折、跟骨结节的垂直骨折常移位不明显，可石膏外固定。跟骨结节的鸟嘴状骨折由于跟骨结节关节角减少，导致足弓塌陷，可采用切开复位。1不波及距骨下关节的跟骨骨折1092波及距骨下关节的跟骨骨折无移位者可行保守治疗；移位明显、保守治疗无效时需手术治疗。①经皮撬拨复位螺钉内固定；②切开复位内固定；③外固定支架；④距下关节镜；⑤距下关节融合术。

2波及距骨下关节的跟骨骨折110①经皮撬拨复位螺钉内固定①经皮撬拨复位螺钉内固定111②切开复位内固定②切开复位内固定112骨科教学课件：下肢骨关节损伤113骨科教学课件：下肢骨关节损伤114③外固定支架③外固定支架115④距下关节镜在切开复位时应用距下关节镜，可直接观察距下关节面复位情况，同时能探查软骨损伤情况及清除破碎软骨等，协助复位和内固定。④距下关节镜在切开复位时应用距下关节镜，可直116第九节髋关节脱位第九节髋关节脱位117分类 后脱位；前脱位；中心性脱位分类118髋关节后脱位（最多见）脱位机制髋关节后脱位多发生于交通事故，发生事故时，病人的体位处于髋关节屈曲、内收及屈膝（如乘车时一腿搭在另一腿上，膝盖顶住前座椅背，突然刹车时），当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。髋关节后脱位（最多见）脱位机制119分型1单纯性髋关节脱位，无骨折或只有小片骨折；2髋臼后缘有大骨折片；3髋臼后缘有粉碎性骨折；4髋臼缘及壁亦有骨折；5合并股骨头骨折。分型1单纯性髋关节脱位，无骨折或只有小片骨折；120骨科教学课件：下肢骨关节损伤121诊断1外伤史；2髋关节疼痛，活动受限；3患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形；4可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显；5X线表现。诊断1外伤史；122并发症坐骨神经损伤股骨头无菌性坏死并发症坐骨神经损伤123治疗1型复位（应用Allis法，即提拉法）、固定、功能锻炼；2-5型创伤性关节炎可能性大，主张早期切开复位内固定。治疗1型124复位前复位后复位前复位后125髋关节前脱位脱位机制髋关节前脱位少见，①交通事故，发生事故时，病人的体位处于髋关节外展位，膝关节屈曲并顶住前座椅背，突然刹车时，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的前方下内部分薄弱区脱出；②高处坠落，股骨外展、外旋下，髋后部受到直接暴力。髋关节前脱位脱位机制126分类闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位分类闭孔下脱位127诊断1外伤史；2髋关节疼痛，活动受限；3患肢外展、外旋、屈曲畸形；4可在腹股沟区肿胀，可摸到脱出的股骨头；5X线表现。诊断1外伤史；128治疗复位（最常应用Allis法，即提拉法）、固定、功能锻炼治疗复位（最常应用Allis法，即提拉法）、固定、功能锻炼129髋关节中心性脱位脱位机制侧方暴力，直接打击在股骨粗隆区，股骨头水平状移动，穿过髋臼，而进入骨盆腔。髋关节中心性脱位脱位机制130分类第1型单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重；第2型后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无；第3型髋臼顶部有骨折（髂骨部分）；第4型爆破型骨折，髋臼全部受累。分类第1型单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨1311强大暴力史；2休克，内脏损伤；3髋部肿胀，剧烈疼痛，功能障碍；4大转子瘀血，腰背部瘀血；5X片，CT+三维重建。诊断1强大暴力史；诊断132治疗髋关节中心性脱位可有失血性休克、合并腹部内脏损伤，故必须及时处理。第1型移位不明显，皮牵引移位明显者，大粗隆下方钻入粗大螺钉经股骨颈至股骨头内，作侧方牵引。不能复位或难以复位者需切开复位内固定。第2-4型损伤严重，发生创伤性关节炎可能性大，必要时关节融合术或全髋置换术。治疗髋关节中心性脱位可有失血性休克、合并腹部内脏损伤，故必须133第十节膝关节韧带损伤解剖概要内侧副韧带外侧副韧带前交叉韧带后交叉韧带第十节膝关节韧带损伤解剖概要134损伤分类●根据损伤部位内侧副韧带损伤外侧副韧带损伤前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤●根据损伤程度扭伤部分断裂完全断裂联合性损伤

☆三联伤：前交叉韧带断裂可同时合并内侧副韧带、内侧半月板损伤。损伤分类●根据损伤部位135临床表现1外伤史；2膝关节肿胀，疼痛，活动受限，处于强迫体位；3侧副韧带断裂处有明显压痛点。临床表现1外伤史；136在膝关节完全伸直位与屈曲20°-30°作被动膝内翻、膝外翻，并与对侧做比较，如有疼痛或发现内翻、外翻角度超过正常范围并有弹跳感，提示有侧副韧带损伤。1侧方应力试验在膝关节完全伸直位与屈曲20°-30°作被动膝内翻、1372抽屉试验膝关节屈曲90°，小腿下垂，检查者用双手握住胫骨上端作拉前、推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂，后移增加表示后交叉韧带断裂。2抽屉试验膝关节屈曲90°，小腿下垂，检查者用双1383轴移试验检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者一手握住踝部，另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30°位时觉疼痛与跳痛，是为阳性结果。3轴移试验检查前交叉韧带断裂后出现的膝139辅助检查1X片平片，应力平片，2MRI可以清晰地显示出前、后交叉韧带的情况。3关节镜检查

应力平片辅助检查1X片平片，应力平片，应力平片140MRI检查MRI检查141关节镜检查前交叉韧带断裂前交叉韧带胫骨止点部位撕脱骨折关节镜检查前交叉韧带断裂前交叉韧带胫骨止点部位撕脱骨折142治疗保守治疗石膏固定手术治疗手术修补，关节镜下韧带修补治疗保守治疗石膏固定143第11节膝关节半月板损伤第11节膝关节半月板损伤144解剖概要1半月板是一种月牙状纤维软骨，充填于股骨与胫骨关节间隙内。2每个膝关节有两个半月板：内侧半月板、外侧半月板。3半月板中内部分无血供，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分能从滑膜得到血供。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。解剖概要1半月板是一种月牙状纤维软骨，充填于股骨与胫骨关节1454半月板的作用：稳定膝关节；富于弹性，能承受重力，吸收震荡；散布滑液，润滑关节；协同膝关节的伸屈活动。膝关节旋转时，2个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。4半月板的作用：稳定膝关节；富于弹性，能承受重力，吸收震荡146发病机制研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。产生半月板损伤必须有4个因素：膝半屈，内收或外展，重力挤压和旋转力量。发病机制研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。147半月板损伤分类纵裂（桶柄样撕裂）中1/3撕裂（体部撕裂）前角撕裂前1/3撕裂后1/3撕裂分层撕裂（水平撕裂）半月板损伤分类纵裂（桶柄样撕裂）148骨科教学课件：下肢骨关节损伤149骨科教学课件：下肢骨关节损伤150临床表现1急性期受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血；2慢性期关节交锁，关节间隙压痛，关节弹跳，膝关节屈曲挛缩，股内侧肌萎缩。临床表现1急性期151几种特殊试验过伸试验过屈试验旋转试验（McMurray-Fouche试验）几种特殊试验过伸试验152研磨试验(Apley试验)蹲走试验研磨试验153MRI关节镜检查辅助检查MRI辅助检查154外侧半月板瓣状撕裂外侧半月板中后部的纵形撕裂外侧半月板瓣状撕裂外侧半月板中后部的纵形撕裂155外侧半月板后角纵形裂伤退变因素造成的内侧半月板毛边化外侧半月板后角纵形裂伤退变因素造成的内侧半月板毛边化156治疗保守治疗

长腿石膏托外固定，功能锻炼手术治疗目前主张关节镜下手术，边缘分离的半月板可以缝合，易交锁的破碎半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的可以予以缝合，破碎不堪的半月板可以镜下摘除。治疗保守治疗长腿石膏托外固定，功能锻炼157谢谢！谢谢！158下肢骨、关节损伤温州医学院附属二院骨科孔建中下肢骨、关节损伤温州医学院附属二院骨科159第一节股骨颈骨折定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折第一节股骨颈骨折定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折160解剖概要颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角110°~140°，平均127°。>140°髋外翻<110°髋内翻解剖概要颈干角110°~140°，平均127°。1612前倾角

股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度。正常为12°~15°，在股骨颈复位以及人工关节置换时应注意此角的存在。2前倾角正常为12°~15°，在股骨颈复位以及人工关节置162

3股骨头的血供①小凹动脉：闭孔动脉分支，在股骨头圆韧带内，②股骨干滋养动脉升支，③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源。

3股骨头的血供163股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生164病因老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤，与骨质疏松有关；青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。病因老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤，1651按骨折部位骨折类型头下型经颈型基底型1按骨折部位骨折类型头下型经颈型基底型166骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大。故股骨头下骨折发生股骨头缺血坏死的机会最大。骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股1672按X线表现（Pauwels分类）骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。2按X线表现（Pauwels分类）骨折线与双侧髂嵴连线（168外展型：Pauwels角<30°稳定中间型：30°<Pauwels角<50°内收型：Pauwels角>50°不稳定外展型：Pauwels角<30°稳定1693按移位程度（1）不完全骨折；（2）完全骨折：①无移位②部分移位③完全移位3按移位程度（1）不完全骨折；170临床表现及诊断病史：外伤史

症状：髋部肿痛，活动受限。体征：

1）畸形：外旋畸形45°～60°。2）疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3）患肢短缩：大转子上移。临床表现及诊断病史：外伤史

171患肢短缩Bryant三角：底边缩短（平卧位）Nelaton线：大转子超过此线（平卧位）患肢短缩Bryant三角：底边缩短Nelaton线：大转子超172影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位CT平扫+三维重建MRI：隐匿性骨折影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位173治疗治疗方案选择取决于1骨折部位2骨折移位程度3病人年龄治疗治疗方案选择取决于174保守治疗：

牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术保守治疗：

牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下175骨折在早期有移位的可能，需定期复查X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。骨折在早期有移位的可能，需定期复查X片，如骨折有移位，股骨头176手术治疗手术指征：（1）内收型骨折和有移位的骨折，难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折；（2）65岁以上老年人，股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环严重破坏，股骨头坏死发生率很高，加之病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗；（3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，应采用手术方法治疗；（4）由于早期误诊、漏诊或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧性骨折不愈合、畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎，应采用手术治疗。手术治疗手术指征：1771

闭合复位内固定术C臂X光机透视下复位，加压螺钉内固定或130°角钢板固定。

这种手术方法不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较小。1闭合复位内固定术1782切开复位内固定3人工关节置换术老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换、人工股骨头置换(半髋关节）手法复位失败，或固定不可靠，或强壮年的陈旧性骨折、不愈合2切开复位内固定3人工关节置换术手法复位失败，或固定不179人工股骨头置换(半髋关节）人工股骨头置换(半髋关节）180人工全髋关节置换（全髋关节）人工全髋关节置换（全髋关节）181第二节股骨转子间骨折第二节股骨转子间骨折182解剖机制（1）松质骨（2）股骨颈、股骨干交接处，承受剪应力最大。解剖机制183由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨矩。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接184病因直接暴力间接暴力病理性骨折股骨转子间是骨质疏松的好发部位，多见于老年人，由于其肢体不灵活，当下肢扭转、跌倒或大转子直接触地时易致伤。病因直接暴力185分类（Tronzo-Evans分型）I型单纯转子间骨折，无移位；II型在I型的基础上发生移位，可合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；I型II型分类（Tronzo-Evans分型）I型单纯转子间骨186III型IV型V型III型合并小转子骨折，股骨矩受累；IV型伴有大、小转子粉碎性骨折，可有股骨颈及周围暴裂骨折；V型反转子间骨折。III型IV型V型III型合并小转子骨折，股骨矩受187骨科教学课件：下肢骨关节损伤188临床表现及诊断病史：外伤史

症状：髋部肿痛，活动受限。体征：

1）畸形：外旋畸形明显，可达90°；2）疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性；3）测量：下肢短缩。临床表现及诊断病史：外伤史

189与股骨颈骨折的鉴别关节内骨折是否外旋角度45°～60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见常见股骨颈骨折股骨转子间骨折发生股骨头坏死易不易与股骨颈骨折的鉴别关节内骨折是否外旋角度45°～60°190治疗非手术治疗皮牵引、骨牵引，6-8周后逐渐扶拐下地活动。

股骨转子间骨折保守牵引治疗使患者长期肢体制动和卧床，并发症高、死亡率高；骨折无法获得良好复位，常畸形愈合。因此，手术治疗、牢固固定已成为目前治疗股骨转子间骨折的基本原则。治疗非手术治疗股骨转子间骨折保守牵引治疗使患者191手术治疗●手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。●手术方法很多：

①空心螺钉；②侧钢板类固定物：角钢板，Richards钉，DHS，DCS；③髓内钉内固定：Gamma钉、PFN；④人工关节置换术。手术治疗192PFN（股骨近端髓内钉）PFN（股骨近端髓内钉）193DCS（动力髁螺钉）DCS（动力髁螺钉）194DHS（动力髋螺钉）DHS（动力髋螺钉）195术中牵引闭合复位术中牵引闭合复位196微创小切口设计微创小切口设计197小切口内固定后切口示意图

小切口内固定后切口示意图198

患者，朱**，男性，49岁，A2-1型股骨转子间骨折，行闭合复位DHS内固定术，术后骨折及内固定位置满意。术后3个月髋关节功能优。患者，朱**，男性，49岁，A2-1型股骨转子间199第三节股骨干骨折指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折第三节股骨干骨折指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折200解剖概要1股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管形骨；股骨干的解剖构型被描述成“在复杂负荷下最完美而强有力的负重材料”；2四周有坚实的肌肉及筋膜包绕，形成股骨的保护性支架，可分散股骨所承受的应力，也是股骨干的支撑结构；3一旦骨折，不仅血管破裂出血，肌肉也常撕裂出血，常因失血量大而出现休克前期甚至休克期的临床表现。解剖概要1股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管形骨；201病因●直接暴力重物直接打击、车轮碾压直接作用于股骨，多致股骨干横形或粉碎性骨折，同时有广泛软组织损伤；●间接暴力高处坠落、机器扭转伤常致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。青少年由于骨内胶原纤维成分较多，发生折弯暴力时，可出现青枝样骨折。病因202典型移位（1）股骨上1/3近端：向前、外旋(髂腰肌，臀中、小肌，外旋肌)远端：向内、向后（内收肌，股四头肌，阔筋膜张肌）典型移位（1）股骨上1/3203（2）股骨中1/3近端：向外成角远端：(内收肌群)（3）股骨远1/3近端：向上移位（股四头肌）远端：向后移位（腓肠肌，肢体重力）（2）股骨中1/3204诊断症状：大腿肿胀、疼痛、畸形，髋、膝活动障碍；体征：压痛、骨擦音、骨擦感，假关节活动；X线表现；血管神经症状：下1/3段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤血管、神经，故因仔细检查肢体远端血运、感觉。此外，股骨干骨折失血量较多，发生休克可能性较大，应对病人的全身情况作正确判断。诊断症状：大腿肿胀、疼痛、畸形，髋、膝活动障碍；205治疗非手术治疗（1）皮牵引（2）骨牵引3岁以下儿童可采用垂直皮肤牵引，牵引期间应注意肢端血运。治疗非手术治疗3岁以下儿童可采用垂直皮肤牵引，牵引期间应注意206手术治疗（1）加压钢板螺钉内固定（2）弹性髓内针（3）带锁髓内钉手术治疗207钢板内固定钢板内固定208骨科教学课件：下肢骨关节损伤209弹性髓内针固定弹性髓内针固定210骨科教学课件：下肢骨关节损伤211骨科教学课件：下肢骨关节损伤212骨科教学课件：下肢骨关节损伤213带锁髓内钉固定带锁髓内钉固定214第四节髌骨骨折第四节髌骨骨折215解剖概要1人体最大的籽骨；前方有股四头肌腱膜覆盖，向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节；后面为关节软骨面，与股骨髌面形成髌骨关节；髌骨与其周围韧带、腱膜共同形成伸膝装置，下肢活动中十分主要的结构。解剖概要1人体最大的籽骨；216病因直接暴力：跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面；间接暴力：股四头肌猛烈收缩将髌骨撕裂。分型根据部位：髌骨上极、中份、下极骨折；根据骨折线：横行骨折、纵形骨折、粉碎骨折，撕脱骨折病因直接暴力：跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面；分型根据部位：髌217临床表现与诊断膝前方肿胀、疼痛、瘀斑，膝关节活动障碍；髌骨前方压痛;由于关节内积血，浮髌试验(+);X片临床表现与诊断膝前方肿胀、疼痛、瘀斑，膝关节活动障碍；218治疗1非手术治疗适用于无移位骨折及移位不明显骨折（<0.5cm）；早期冷敷，加压包扎，石膏外固定；2手术治疗移位明显者（>0.5cm）,粉碎严重者；张力带钢丝缝合固定、捆扎固定；髌骨部分或完全切除术。治疗1非手术治疗219张力带缝合固定方法张力带缝合固定方法220张力带固定经髌骨前方，使张力转化为压力基底环形缝合，膝关节伸曲运动时，其髌骨前方为张力侧，有分离趋势。张力带固定原理张力带固定经髌骨前方，使张力转化为压力基底环形缝合，膝关节伸221第五节胫骨平台骨折第五节胫骨平台骨折222解剖概要1胫骨上端与股骨下端形成膝关节，与股骨下端接触的松质骨为胫骨平台；2胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎；3胫骨上端与膝关节韧带、半月板关系紧密，因此，胫骨平台骨折时，常发生韧带、半月板的损伤。解剖概要1胫骨上端与股骨下端形成膝关节，与股骨下端接触的松223病因间接暴力：高处坠落，脚先着地；直接暴力病因间接暴力：224分型2外髁劈裂合并平台塌陷骨折单纯外髁劈裂骨折3单纯平台中央塌陷分型单纯外髁劈裂骨折3单纯平台中央塌陷2254内侧平台骨折（可表现为内髁劈裂或内侧平台塌陷）5内外髁骨折6合并胫骨干骺端或胫骨干骨折4内侧平台骨折5内外髁骨折6合并胫骨干骺端或胫骨干骨折226治疗1治疗目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动。2治疗方法：①非手术治疗：石膏外固定；②手术治疗：撬拔复位，松质骨螺钉内固定，支撑钢板内固定（髁钢板、T形钢板等）治疗1治疗目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节227病例1:松质骨螺钉内固定病例1:松质骨螺钉内固定228病例2

病例2229骨科教学课件：下肢骨关节损伤230撬拔复位+植骨+T形钢板内固定术撬拔复位+植骨+T形钢板内固定术231病例3病例3232骨科教学课件：下肢骨关节损伤233骨科教学课件：下肢骨关节损伤234第六节胫腓骨干骨折第六节胫腓骨干骨折235解剖概要1胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成四边形。在三棱形和四边形的交界处是骨折的好发部位；2由于整个胫骨均处于皮下，骨折端易穿破皮肤，成为开放性骨折；3胫腓骨间有骨间膜连接，在踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导；解剖概要1胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成2364小腿的肌间膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成4个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血、肌肉损伤、血管损伤出血，均可引起骨筋膜室高压，导致肌肉缺血坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能。5胫骨的营养血管从胫骨干上中1/3交界处进入骨内，在中下1/3的骨折使营养血管损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，故中下1/3段骨折愈合较慢，易发生延迟愈合或不愈合。4小腿的肌间膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成4个筋膜室。237病因直接暴力车祸，重物撞击；可引起胫腓骨同一平面的横形、短斜形或粉碎性骨折；间接暴力高处坠落，足着地；可引起螺旋形、斜形骨折。病因直接暴力车祸，重物撞击；可引起胫腓骨同一平面的横形、238①胫腓骨干双骨折(最多见)；②单纯胫骨干骨折；③单纯腓骨骨折。分类①胫腓骨干双骨折(最多见)；分类239治疗2治疗方法：①非手术治疗无移位的骨折、移位不明显的横形、短斜形骨折可采用手法复位，石膏外固定、小夹板固定；不稳定骨折可以采用跟骨结节牵引。②手术治疗切开复位内固定：螺钉、钢板、髓内钉；外固定支架，严重者需植骨。1治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。治疗2治疗方法：1治疗目的：240病例1腓骨干骨折，若不伴胫腓上、下关节分离，不需特殊治疗。病例1腓骨干骨折，若不伴胫腓上、下关节分离，不需特殊治疗。241病例2查体应仔细，这是一个惨痛的教训。病例2查体应仔细，这是一个惨痛的教训。242采用外固定治疗。采用外固定治疗。243病例3采用髓内钉病例3244骨科教学课件：下肢骨关节损伤245病例4采用弹性髓内针病例4246第七节踝部骨折第七节踝部骨折247解剖概要1踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成；2胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端外侧突出部分为外踝；3内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体；解剖概要1踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成；2484距骨体前方较宽，后方略窄，故踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；跖屈，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度增大，踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位易发生骨折的解剖因素；5距骨的滑车关节面约2/3与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节。负重中期，关节面承受的正压力约为体重的2倍；负重后期可达5倍，这也是踝关节易受伤、发生退行性关节炎的原因之一。4距骨体前方较宽，后方略窄，故踝关节背屈时，距骨体与踝穴适249病因间接暴力多为踝跖屈扭伤，力传导引起骨折；直接暴力病因间接暴力250分类

I型内翻内收型

II型：分2个亚型，均为三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型特征①外翻外展型

②内翻外旋型

III型外翻外旋型胫腓下韧带断裂，踝关节脱位。分类

I型内翻内收型

251骨科教学课件：下肢骨关节损伤252诊断局部肿胀、疼痛，出现瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍；局部有压痛；X片。诊断局部肿胀、疼痛，出现瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍；253手法复位外固定：

无移位、无胫腓骨下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，石膏外固定6-8周；切开复位内固定：

移位明显者、手法复位无法复位或复位难以维持者。治疗手法复位外固定：治疗254内踝骨折固定示意图内踝骨折固定示意图255实例：内踝骨折空心钉固定实例：内踝骨折空心钉固定256骨科教学课件：下肢骨关节损伤257骨科教学课件：下肢骨关节损伤258第八节跟骨骨折第八节跟骨骨折259解剖概要1跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，跟骨后端为足弓的着力点之一；2跟骨上面具有前、中、后三个关节面,与距骨构成距下关节复合体,维持距下关节运动和力学的稳定。其中后关节面的面积最大,承受大部分体重。前面有一个关节面，与骰骨形成跟骰关节。解剖概要1跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，跟骨后端为足2603Bohler角（跟骨结节关节角）跟骨前-后关节突连线，与跟骨后关节突-跟骨结节连线的夹角；正常约为40°。当跟骨骨折塌陷，跟骨高度降低，Bohler角减小。3Bohler角（跟骨结节关节角）当跟骨骨折塌陷，跟骨高度261病因高处坠落，足跟着地是发生跟骨骨折的主要原因，常导致跟骨压缩或劈开。病因高处坠落，足跟着地是发生跟骨骨折的262分类不波及距骨下关节的跟骨骨折：①跟骨前端骨折，累及跟骰关节②载距突骨折③跟骨结节的垂直骨折④跟骨结节的鸟嘴状骨折分类不波及距骨下关节的跟骨骨折：263波及距骨下关节的跟骨骨折：①垂直压缩骨折；②单纯剪切暴力骨折（I度损伤）；③剪切和挤压暴力骨折（II度损伤）；④粉碎骨折（III度损伤）。波及距骨下关节的跟骨骨折：264诊断1病史；2跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平，局部畸形；3局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽；4X片（正位，侧位，轴位等），CT。诊断1病史；265治疗治疗原则恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。治疗治疗原则2661不波及距骨下关节的跟骨骨折跟骨前端骨折、载距突骨折、跟骨结节的垂直骨折常移位不明显，可石膏外固定。跟骨结节的鸟嘴状骨折由于跟骨结节关节角减少，导致足弓塌陷，可采用切开复位。1不波及距骨下关节的跟骨骨折2672波及距骨下关节的跟骨骨折无移位者可行保守治疗；移位明显、保守治疗无效时需手术治疗。①经皮撬拨复位螺钉内固定；②切开复位内固定；③外固定支架；④距下关节镜；⑤距下关节融合术。

2波及距骨下关节的跟骨骨折268①经皮撬拨复位螺钉内固定①经皮撬拨复位螺钉内固定269②切开复位内固定②切开复位内固定270骨科教学课件：下肢骨关节损伤271骨科教学课件：下肢骨关节损伤272③外固定支架③外固定支架273④距下关节镜在切开复位时应用距下关节镜，可直接观察距下关节面复位情况，同时能探查软骨损伤情况及清除破碎软骨等，协助复位和内固定。④距下关节镜在切开复位时应用距下关节镜，可直274第九节髋关节脱位第九节髋关节脱位275分类 后脱位；前脱位；中心性脱位分类276髋关节后脱位（最多见）脱位机制髋关节后脱位多发生于交通事故，发生事故时，病人的体位处于髋关节屈曲、内收及屈膝（如乘车时一腿搭在另一腿上，膝盖顶住前座椅背，突然刹车时），当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。髋关节后脱位（最多见）脱位机制277分型1单纯性髋关节脱位，无骨折或只有小片骨折；2髋臼后缘有大骨折片；3髋臼后缘有粉碎性骨折；4髋臼缘及壁亦有骨折；5合并股骨头骨折。分型1单纯性髋关节脱位，无骨折或只有小片骨折；278骨科教学课件：下肢骨关节损伤279诊断1外伤史；2髋关节疼痛，活动受限；3患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形；4可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显；5X线表现。诊断1外伤史；280并发症坐骨神经损伤股骨头无菌性坏死并发症坐骨神经损伤281治疗1型复位（应用Allis法，即提拉法）、固定、功能锻炼；2-5型创伤性关节炎可能性大，主张早期切开复位内固定。治疗1型282复位前复位后复位前复位后283髋关节前脱位脱位机制髋关节前脱位少见，①交通事故，发生事故时，病人的体位处于髋关节外展位，膝关节屈曲并顶住前座椅背，突然刹车时，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的前方下内部分薄弱区脱出；②高处坠落，股骨外展、外旋下，髋后部受到直接暴力。髋关节前脱位脱位机制284分类闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位分类闭孔下脱位285诊断1外伤史；2髋关节疼痛，活动受限；3患肢外展、外旋、屈曲畸形；4可在腹股沟区肿胀，可摸到脱出的股骨头；5X线表现。诊断1外伤史；286治疗复位（最常应用Allis法，即提拉法）、固定、功能锻炼治疗