多系统萎缩课件

神经系统变性病

多系统萎缩多系统萎缩多系统萎缩（MSA）是于1969年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统多系统多系统变性疾病，主要累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。本综合征累及多系统，包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑系，脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经。临床上表现为帕金森综合征，小脑、自主神经、锥体束等功能障碍的不同组合，故临床上可归纳为3个综合征：主要表现为锥体外系统功能障碍的纹状体黑质变性（SND）,主要表现为自主神经功能障碍的Shy-Drager综合征（SDS）和主要表现为共济失调的散发性橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）。目前，在MEDLINE数据中，散发型OPCA、SDS和SND均归类在MSA中。一、病因及发病机制MSA的病因不明。目前涉及的有脂质过氧化损伤、酶代谢异常、慢病毒感染、神经元淍亡、少突胶质细胞胞质内包涵体等。二、病理神经细胞变性脱失，胶质细胞增生和有髓纤维脱髓鞘。特点为：（1）隐性起病，缓慢进展，逐渐加重；（2）由单一系统向多系统发展，各组症状可先后出现，由互相重叠和组合。SND和OPCA较易演变为MSA。（3）临床表现与病理学所见相分离。病理所见病变累及范围往往较临床所见为广，这种分离现象除复杂的代偿机制外，还可能与临床检查粗疏或临床表现滞后于病理损害有关。实验室检查直立实验分别测量平卧位、坐位和直立位血压，站立2~3分钟内血压下降大于30/20mmHg，心律无变化者为阳性。血液生化检查血浆去甲肾上腺素含量测定、24h尿儿茶酚胺含量测定均明显降低肌电图检查被检查的肌肉可出现纤颤电位。脑电图检查背景多为慢波节律。神经心理检查轻度认知功能障碍、抑郁和焦虑因子分增高。影像学检查头颅CT和MRI检查显示脑桥、小脑萎缩。四、诊断和鉴别诊断临床诊断标准临床特征：（1）自主神经功能衰竭和（或）排尿功能障碍；（2）帕金森综合征；（3）小脑性共济失调；（4）皮层脊髓功能障碍。诊断标准：（1）可能MSA：第1个临床特征加上其他2个特征；（2）很可能MSA：第1个临床特征加上对多巴胺反应不佳的帕金森综合征或小脑共济失调；（3）确定诊断MSA：神经病理检查证实。与其他变性病的叠加和鉴别诊断直立性低血压临床特征：血压在直立后7分钟内突然下降，大于15mmHg,伴有脑供血不足的症状。直立性低血压的发病率占总人口的4%，老年患者的33%。主要分为：特发性（合并有自主神经系统症状）；继发性（继发各种神经系统疾病）；以及体位调节障碍（血管抑制性晕厥），一般不合并膀胱和直肠功能障碍。帕金森病有将近10%的患者病理学证实为MSA。另外与家族性OPCA、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、伴有Lewy小体的痴呆等鉴别。橄榄－脑桥－小脑萎缩橄榄－脑桥－小脑萎缩（OPCA）,是一种以小脑性共济失调和脑干损害为主要临床表现的中枢神经系统慢性变性疾病。1900年由Dejerine和Thomas命名。许多OPCA患者具有家族遗传的倾向，表现为常染色体显性或隐性遗传，现已归类在遗传性脊髓小脑共济失调中SCA-1型。只有散发型者才归为MSA。临床表现临床表现：临床上，本病于中年或老年前期起病（23～63岁），平均发病年龄为49.22±1.64岁。男/女为1：1。隐袭起病，缓慢进展。散发性的OPCA主要表现为轻度的小脑性共济失调，在此基础上逐渐出现饮水呛咳和吞咽困难，病程中常合并明显的帕金森综合征和自主神经功能衰竭症状。1、小脑性共济失调是本病最突出的症状，占73％，表现为进行性的小脑共济失调，多早期出现。首先表现于双下肢，逐步出现两上肢精细动作不能，动作笨拙与不稳。另外，可有小脑受损症状，如头晕、构音在障碍、断续语言、吞咽困难、饮水呛咳、眼球震颤、意向震颤。（二）实验室检查：1、脑脊液正常。2、头颅CT表现小脑、脑干萎缩。OPCA患者CT检查应包括以下2个以上征象：（1）小脑沟扩大＞1.0mm；（2）小脑脑桥池扩大＞1.5mm；（3）第四脑室扩大＞4mm；（4）小脑上池扩大；（5）桥前池扩大与延髓前池扩大＞3.5mm。3、头颅MRI显示脑干、小脑萎缩，清晰可见小脑蚓部萎缩。常伴有黑质信号减低，而少有壳核信号减低，据此可将OPCA与SDS、SND相区别。4、脑干听觉诱发电位第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波潜伏期延长。5、眼震电图四、诊断及鉴别诊断此病目前缺乏特异性实验室诊断方法，主要依靠临床表现，CT/MRI见程度不同的小脑及脑干萎缩，并排除了其他疾病。（一）诊断要点1、发病于中年后期，散发性，多起病于50岁左右。2、以慢性进行性小脑性共济失调为突出的临床表现。3、除小脑症状外，有多系统受累表现，如脑干受累表现为核上性眼运动障碍，慢眼动；也可累及锥体外系、锥体系及自主神经系统。4、可表现进行性智力下降。5、CT或MRI显示脑干/小脑萎缩。（二）鉴别诊断1、散发型OPCA与遗传型OPCA不易鉴别，前者发病年龄更大些，病程进展更快，多无脊髓症状。2、其他有SDS、SND、帕金森病及脊髓小脑共济失调等。五、治疗及预后治疗无特效方法。一般用支持及对症治疗。本病进展缓慢，通常在起病后5～10年内正常活动受到影响。少数急性进展性患者可在数月之内丧失独立生活能力。预后不佳，一般病程8～15年。纹状体黑质变性(SND)一、病因及发病机制二、病理病理改变主要表现在黑质致密部及豆状核，黑质神经元广泛丧失，无Lewy小体。豆状核变性最明显，双侧壳核对称性严重萎缩减小，呈灰色，而尾状核不太明显。继发苍白球萎缩。镜下见病变部位神经元丧失，星状神经胶质增生，有铁染色阳性的细胞外颗粒，少突胶质细胞胞质内包涵体。四、诊断与鉴别诊断

诊断标准：（1）散发性成年潜隐起病的帕金森综合征，对左旋多巴治疗效果不佳；（2）具有明显自主神经功能不全综合征；（3）出现小脑征；（4）出现锥体束征。以上四项中，（1）必备，（2）（3）两项具备一项即可，（4）作为参考。鉴别诊断：主要与OPCA鉴别，OPCA患者以小脑症状为主，而SND以帕金森综合征症状为主，首发症状多为帕金森步态或震颤，无水平眼运动障碍，另外，颅脑MRI表现侧重不同。五、治疗及预后主要对症治疗。有人认为左旋多巴替代疗法至少对35％的患者有暂时性效果。Shy-Drager综合征(SDS)Shy-Drager综合征（SDS）又称进行性自主神经功能衰竭、特发性直立性低血压、神经原性直立性低血压。本病是包括自主神经系统在内的中枢神经系统广泛变性的一种少见的疾病，患者均为散发性，临床表现除直立性低血压外，尚有发汗障碍、阳痿等其他自主神经功能障碍及锥体系、锥体外系、小脑性共济失调等躯体神经系统的症状为特点。有人认为OPACA如伴有自主神经症状，如直立性低血压、头昏或晕厥、阳痿、大小便失禁等，即被认为是Shy-Drager综合征。四、诊断及鉴别诊断诊断的主要依据是：（1）散发性成年潜隐起病的进行性自主神经功能障碍，临床表现为直立性低血压，立位血压较平卧下降4～6.67kPa(30~50mmHg)/2.67kPa(20mmHg)，而心律变化不大，阳痿或闭经，发汗障碍，排尿功能障碍及瞳孔改变等；（2）出现帕金森综合征；（3）出现小脑征；（4）出现锥体束征；（5）排除其他疾病。以上5项中，（1）必备，（2）、（3）两项具备一项即可，（4）、（5）作为参考。临床表现分为三型：（1）仅出现进行性自主神经功能障碍；（2）进行性自主神经功能障碍伴帕金森综合征；（3）进行性自主神经功能障碍伴