实验诊断学 常用肾脏功能实验室检测课件

第五章

常用肾脏功能

实验室检测第五章

常用肾脏功能

实验室检测

肾脏的基础知识

肾小球功能检测肾小管功能检测肾小管性酸中毒的检测肾功能检测项目的选择和应用本章内容肾脏的基础知识本章内容肾脏的解剖肾脏的解剖外层的皮质内层的髓质构成肾实质肾小体肾小管由15～20个肾锥体组成解剖学结构髓袢集合管乳头管肾盂输尿管外层的皮质内层的髓质构成2．肾血管肾脏的组织学结构肾单位肾小体肾小管肾小球肾小囊近端小管髓袢细段远端小管1.肾单位:肾脏的基本功能单位

集合管腹主动脉肾小球毛细血管网肾小管周围毛细血管网与髓袢平行的直小血管静脉体循环肾动脉2．肾血管肾脏的组织学结构肾单位肾小体肾小管肾小球近端小管泌尿与排泄功能：生成尿液，排泄水、代谢产物和废物，维持机体水、电解质和酸碱平衡。内分泌功能：

产生肾素、EPO、活性VitD3，调节血压、造血、钙磷代谢。作为肾外激素的靶器官：ADH肾脏的生理功能泌尿与排泄功能：生成尿液，排泄水、代谢产物和废物，维持机体水肾功能检测肾小球滤过功能肾小管功能

肾脏疾病常用的实验室检测尿液检测一般性状化学尿沉渣尿细菌培养肾功能检测肾脏疾病常用的实验室检测尿液检测肾功能检查的临床意义明确有无肾功能损伤判断肾脏损伤的严重程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及）评估预后指导治疗：调整用药种类、剂量和间隔时间动态观察病情变化及疗效肾功能检查的临床意义明确有无肾功能损伤常用的肾功能检测项目肾小球功能检测★血肌酐测定（Cr）内生肌酐清除率测定（Ccr）血尿素氮测定（BUN）血β2微球蛋白测定（β2-MG）肾小管功能检测近端肾小管：尿β2-MG、尿α1-MG远端肾小管：昼夜尿比密试验、尿渗量测定常用的肾功能检测项目肾小球功能检测★常用的肾功能检测项目球-管功能检测血尿酸检测（UA）肾小管性酸中毒的检测氯化铵负荷试验（酸负荷试验）碳酸氢钠负荷试验（碱负荷试验）常用的肾功能检测项目球-管功能检测第一节

肾小球功能检测第一节

肾小球功能检测概述肾小球的主要功能：滤过反映其滤过功能最重要的指标是肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)：

单位时间内经肾小球滤过的血浆液体量，即每分钟经两肾生成的原尿量。(120～160ml/min)

---概述肾小球的主要功能：滤过--肾血浆清除率(clearance)：双肾在单位时间内，能将多少毫升血浆中所含的某种物质完全清除出去。(ml/min或L/24h)清除率肾血浆清除率(clearance)：清除率如果某物质经肾小球滤过后，肾小管既不重吸收也不排泌，则该物质的肾血浆清除率与GFR相同。某物质的条件：不与血浆蛋白结合完全由肾小球滤过不被肾小管吸收或分泌在体内不被分解如果某物质经肾小球滤过后，肾小管既不重吸收也不排泌，则该物质各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式(一)血肌酐(Cr)测定血中肌酐(creatinine,Cr)来源：内生性：恒定（20g肌肉每天代谢产生1mgCr）

C→CP→Cr＋H2O(一)血肌酐(Cr)测定血中肌酐(creatinine,C外源性：食物（鱼、肉等）外源性：食物（鱼、肉等）血中Cr大部分由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少；在外源性肌酐摄入量和肌肉活动量相对稳定的情况下，血Cr浓度反映肾小球滤过功能；当肾实质受损，GFR降低到正常人的1/3时，血中Cr浓度才会明显升高。因此，血Cr测定不能作为早期反映肾小球滤过功能损害的监测指标。血Cr测定受年龄、性别、肌肉量、活动量、饮食等因素的影响。[原理]血中Cr大部分由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少；[[参考值]全血Cr：

88.4~176.8μmol/L血清或血浆Cr：男性53~106μmol/L女性44~97μmol/L[参考值][临床意义]血Cr↑：反映肾小球滤过功能减退，较BUN更准确。①急性肾衰：血Cr急剧升高②慢性肾衰：血Cr升高水平反映肾小球损害严重程度代偿期＜178μmol/L失代偿期

178～445μmol/L衰竭期445～707μmol/L尿毒症期＞707μmol/L[临床意义]血Cr↑：反映肾小球滤过功能减退，较BUN更准确鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾源性少尿：肾器质性病变，血Cr＞200μmol/L肾前性少尿：肾血流量减少，血Cr＜200μmol/LBUN/Cr：肾源性少尿：血BUN↑，Cr↑，BUN/Cr≤10:1肾前性少尿：血BUN↑，血Cr升高不明显，BUN/Cr＞10:1鉴别肾前性和肾实质性少尿：内生肌酐清除率(Ccr)【原理】体内Cr从肌肉和食物中来。在严格控制饮食和活动量相对恒定的条件下，其生成量相对恒定。血Cr大部分经肾小球滤出，不被肾小管重吸收，排泌量也很少，故Ccr能较好地反映肾小球滤过功能。当GFR下降到正常值的50%，Ccr可明显降低，故Ccr是早期反映肾小球滤过功能损害的敏感指标。(二)内生肌酐清除率(Ccr)测定内生肌酐清除率(Ccr)(二)内生肌酐清除率(Ccr)测定标本留取方法：

连续3天低蛋白饮食、禁食肉类、避免剧烈运动收集24小时尿(甲苯防腐)，测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取2～3ml抗凝血，测定血肌酐浓度（Scr）标本留取方法：Ucr(μmol/L)×V(ml/min)Ccr(ml/min)=

Pcr(μmol/L)

尿肌酐浓度×每分钟尿量内生肌酐清除率=

血浆肌酐浓度

标准体表面积(1.73m2)矫正Ccr=Ccr×

受检者体表面积计算公式：Ucr(μmol/L)×V(m血肌酐计算法（Cockcroft公式）：

(140

年龄)体重(kg)男性：Ccr=————————————

血肌酐浓度(mg/dl)72(140

年龄)体重(kg)女性：Ccr=————————————

血肌酐浓度(mg/dl)85--不适用于老年、儿童、肥胖或消瘦者实验诊断学常用肾脏功能实验室检测课件[参考值]成人80～120ml/(min·1.73m2)40岁后，每10年Ccr约减少6.5ml/(min·1.73m2)[参考值][临床意义]判断肾小球损害的灵敏指标：当GFR降至正常的50%时，Ccr可降至50ml/min，但血Cr及BUN仍正常。评估肾功能损害的程度：轻度70～51ml/min中度50～31ml/min重度＜30ml/min[临床意义]判断肾小球损害的灵敏指标：当GFR降至正常的50慢性肾衰竭分期：第1期(代偿期)：80～51ml/min第2期(失代偿期)：50～20ml/min第3期(衰竭期)：19～10ml/min第4期(终末期或尿毒症期)：＜10ml/min指导治疗：＜30～40ml/min，应限制蛋白摄入＜30ml/min，噻嗪类利尿剂无效＜10ml/min，速尿无效，透析、肾移植根据Ccr调整经肾排泄药物剂量和间隔时间慢性肾衰竭分期：[原理]血尿素氮(BUN)是人体蛋白质代谢的终产物，由肝脏合成，主要经肾小球滤过随尿排出，30～40%被肾小管重吸收，少量被排泌，当肾实质损害时，GFR降低，可使血BUN增高。血BUN受饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白分解、肝功能等因素影响。(禁蛋白饮食3天)[参考值]成人：3.2～7.1mmol/L

婴儿、儿童：1.8～6.5mmol/L(三)血尿素氮(BUN)测定[原理]血尿素氮(BUN)是人体蛋白质代谢的终产物，由肝脏1、血尿素氮↑：器质性肾功能损害：①急性肾衰：GFR下降至50%以下，BUN才能升高,不作为早期诊断指标②慢性肾衰：血BUN升高水平反映肾功能损害严重程度代偿期：血BUN＜9mmol/L失代偿期：血BUN＞9mmol/L衰竭期：血BUN＞20mmol/L肾前性少尿：BUN/Cr＞10:1，经扩容可缓解。[临床意义]1、血尿素氮↑：[临床意义]蛋白分解或摄入过多：高热、上消化道大出血、大面积烧伤、大手术后、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。去除上述原因后，血BUN可以下降。血BUN作为肾衰透析充分性指标：

以KT/V表示，KT/V>1.0表示透析充分。

K＝透析器BUN清除率(L/min)T＝透析时间(min)V＝BUN分布容积(L)2、血尿素氮↓：营养不良、低Pr饮食、严重肝病等。蛋白分解或摄入过多：Ccr、Cr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Cr、BUN更敏感，可作为早期诊断指标。BUN/Cr≤10:1器质性肾衰竭

BUN/Cr＞10:1肾前性少尿/

蛋白质分解或摄入过多Ccr、Cr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Cr、BU肾功能不全分期CcrCrBUN

（ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期

80-51<178<9肾功能不全失代偿期

50-20178-4459-20(氮质血症期）肾衰竭期

19-10445-70720-28.6尿毒症期（终末期）

<10>707>28.6肾功能不全分期[原理]β2-MG是体内有核细胞(尤其是淋巴细胞和肿瘤细胞)产生的小分子球蛋白，可自由通过肾小球，几乎全部被近端肾小管重吸收并分解，故血中浓度很低，当肾实质损害时，GFR降低，可使血β2-MG增高。[参考值]成人血清：1～2mg/L(四)血β2微球蛋白(β2-MG)测定[原理]β2-MG是体内有核细胞(尤其是淋巴细胞和肿瘤细胞

血β2-MG增高见于：肾小球滤过功能损害：

血β2-MG升高比血Cr、BUN、Ccr更灵敏，可作为早期肾功能损害的诊断指标。β2-MG生成增多：IgG肾病、恶性肿瘤等[临床意义]血β2-MG增高见于：[临床意义]第二节

肾小管功能检测第二节

肾小管功能检测实验诊断学常用肾脏功能实验室检测课件一、近端肾小管功能检测

——重吸收功能尿β2-MG、α1-MG测定：血中升高见于肾小球滤过功能受损尿中升高见于近端肾小管重吸收功能受损一、近端肾小管功能检测

——重吸收功能尿β2二、远端肾小管功能检测

（一）稀释和浓缩功能试验原理正常情况下，远端肾小管选择性地吸收原尿的NaCl，而不吸收水分，使原尿中的电解质浓度逐渐降低，此为远端肾小管的稀释功能。在ADH的作用下，集合管则选择性地吸收水分，此为集合管的浓缩功能。生理情况下，夜间水摄入及生成减少，肾小球滤过量较白昼时低，而稀释-浓缩功能仍在进行，故夜尿较昼尿量少而比重高。比较昼夜的尿量和比重，可判断肾稀释-浓缩功能。二、远端肾小管功能检测

（一）稀释和浓缩功能试验[标本采集]正常进食，每餐含水500-600ml，此外不再饮水；晨8时排尿弃之后至晚8时，每2h收集1次尿，共6次昼尿；晚8时到次晨8时的夜尿收集在一个容器中为夜尿；分别测定每次尿量和尿比密。方法：比重计、折射仪、试纸条、称重法等。昼夜尿比密试验（莫氏试验）在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化。此实验是判断远端肾小管和集合管功能的常用指标。[标本采集]昼夜尿比密试验（莫氏试验）在日常或特定的饮食条件[参考值]成人尿量为1000~2000ml/24h夜尿量＜750ml昼尿量:夜尿量＝3~4:1正常尿比重为1.015~1.025至少有1次尿比重＞1.018(晨尿最高＞1.020)昼尿中最高与最低尿比重差值＞0.009[参考值][临床意义]夜尿增多+比密正常→肾小管浓缩功能受损早期(见于间质性肾炎、慢性肾炎、慢性肾衰、急性肾衰多尿期、痛风性肾病早期、老年人等)夜尿增多+比密下降→稀释-浓缩功能严重受损夜尿增多+比密固定在1.010(等渗尿)→稀释-浓缩功能完全丧失[临床意义]夜尿增多+比密正常→肾小管浓缩功能受损早期(见尿量少+比密增高且固定在≈1.018，多见于急性肾炎、肾前性少尿，使GFR减少，原尿生成减少所致，而稀释-浓缩功能相对正常。尿量明显增多(＞4L/24h)+比密＜1.006→为尿崩症的典型表现。3h尿比密试验：较少应用，意义同昼夜尿比密试验。尿量少+比密增高且固定在≈1.018，多见于急性肾炎、肾前性(二)尿渗量(Uosm)测定[原理]

尿渗量(Uosm)是指单位容积尿液内所含溶质分子及离子的颗粒数，蛋白质、葡萄糖等对尿渗量影响小，而对尿比重影响较大，故尿渗量能更好地反映肾小管稀释-浓缩功能。[方法]

晚餐后禁饮8～12小时，次晨留尿，并采静脉血(肝素抗凝)，分别测定尿、血浆渗量。(二)尿渗量(Uosm)测定[原理][参考值]Uosm：600～1000mOsm/kgH2OPosm：275～305mOsm/kgH2OUosm/Posm

＝3～4.5:1

等渗尿:≈300mOsm/kgH2O

低渗尿：＜300mOsm/kgH2O

高渗尿：＞300mOsm/kgH2O[参考值][临床意义]判断肾稀释-浓缩功能：Uosm及Uosm/Posm均减低，提示浓缩功能受损等渗尿(Uosm/Posm＝1)，提示浓缩功能完全丧失，见于慢性间质性肾损害，慢性肾炎晚期等。Uosm＜200mOsm/kgH2O或Uosm/Posm＜1(低渗尿)，提示肾浓缩功能丧失而稀释功能正常，见于尿崩症。鉴别肾前性和肾性少尿：肾前性少尿：肾浓缩功能正常，Uosm＞450mOsm/kgH2O肾小管坏死致肾性少尿：Uosm＜350mOsm/kgH2O[临床意义]判断肾稀释-浓缩功能：第三节

血尿酸检测第三节

血尿酸检测血尿酸(UA)检测[原理]

尿酸(UA)是体内核酸中嘌呤的分解代谢产物，也可来自食物中嘌呤分解代谢，由肝脏合成，主要经肾小球滤过，90%被肾小管重吸收，少量被排泌。血尿酸受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。血尿酸受饮食中嘌呤摄入量、体内嘌呤分解、肝功等因素影响。(禁含嘌呤饮食3天)[参考值]酶法成人血浆(清)：150～416μmol/L（男性）

89～357μmol/L（女性）血尿酸(UA)检测[原理]尿酸(UA)是体内核酸中嘌呤的分[临床意义]血尿酸↑：反映早期肾小球滤过功能损伤的敏感指标：比血Cr、BUN更敏感。体内尿酸生成异常增多：见于痛风、长期应用利尿剂、慢性铅中毒、长期禁食者。血尿酸↓：肾小管重吸收功能障碍尿酸生成减少：如严重肝病[临床意义]血尿酸↑：痛风痛风肾尿酸结石肾尿酸结石食物中嘌呤含量分类(1)I含嘌呤较少食物(<75mg/100g)谷类：米、面、玉米蔬菜类：鱼肉禽类：煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等干果类：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、莲子、糖及糖果植物油、动物油蛋类：鸡蛋、鸭蛋乳类及其制品：牛奶、炼乳、奶酪水果类：包括各种水果各种饮料：水、汽水、淡茶、咖啡、可可等

食物中嘌呤含量分类(1)I含嘌呤较少食物(<75mg/10II含嘌呤较高食物(75-100mg/100g)

肉类：猪、牛、羊、兔、鹿肉畜禽类：鸡、鸭、鹅、鸽鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼其他：扁豆、豌豆、干豆类、菠菜、蘑菇、芦笋III含嘌呤高食物(150-1000mg/100g)动物内脏：肝、肾﹑心、脑﹑胰﹑肠鱼贝类：沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉豆类：黄豆、发芽豆酒（啤酒）食物中嘌呤含量分类(2)II含嘌呤较高食物(75-100mg/100g)食物中嘌呤第四节

肾小管性酸中毒的检测第四节

肾小管性酸中毒的检测

概述近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3-和排泌H＋、NH4＋等离子，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。概述肾小管性酸中毒定义：是由于肾小管分泌H＋、NH4＋或重吸收HCO3－的功能减退，使尿液酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。临床分型：Ⅰ型(远端肾小管性酸中毒)：泌H＋减少Ⅱ型(近端肾小管性酸中毒)：重吸收HCO3－减少Ⅲ型：近、远端肾小管功能均障碍Ⅳ型：代谢性酸中毒＋高血钾肾小管性酸中毒定义：是由于肾小管分泌H＋、NH4＋或重吸收H一、酸负荷试验－氯化铵负荷试验原理：口服氯化铵－酸血症－远端小管排泌H++NH3－NH4+－尿液酸化PH↓

意义：协助诊断不典型的远端肾小管性酸中毒，可加重病人的酸中毒，较少应用。一、酸负荷试验－氯化铵负荷试验原理：口服氯化铵－酸血症－远端二、碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收排泄试验原理：口服NaHCO3－近端小管重吸收HCO3－↓尿中HCO3－↑－尿液偏碱尿HCO3－部分排泄率＝意义：尿HCO3－部分排泄率>15%,

提示近端肾小管性酸中毒。

尿HCO3－×

血Cr尿Cr×

血HCO3－×100％二、碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收排泄试验原理：口服NaHCO第五节

肾功能检测项目的选择和应用第五节

肾功能检测项目的选择和应用尿常规检测

对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。尿常规检测对肾脏疾病的早期诊断有重要意义肾功能检测内生肌酐清除率检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。血尿素氮和肌酐反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。肾功能检测内生肌酐清除率血尿酸肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。尿浓缩稀释试验测定远曲小管和集合管稀释-浓缩能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。血尿酸

肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比。

同时，肾外因素如心功能不全、休克、水肿、输尿管梗阻、药物等亦可影响肾脏功能。

故在评价结果时不能依赖某一项肾功试验，应结合临床表现及相关资料(放射、超声、同位素、肾活检等检查)，进行全面综合分析，才能作出正确的判断。肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比。总结总结总结重点：肾功能检查项目及临床意义肾小球功能检查：血Ccr、Cr、BUN、UA肾小管功能检查：尿比重试验总结重点：

课后复习解剖生理有助于本次课学习!温故而知新！课后复习解剖生理有助于本次课学习!温故而知新！病例分析病例分析病例李XX，女性，31岁主诉：周身浮肿2周现病史：近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量减少，每日700ml左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白（＋＋），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可，大便正常。既往史、家族史无特殊。病例李XX，女性，31岁体格检查：体温36℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压150/100mmHg。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张。心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。病例体格检查：体温36℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血病例辅助检查：尿常规：蛋白（＋＋），红细胞5～8个/HP，畸形红细胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常规：Hb120g/L，PLT168×109/L。血IgA1.06g／L，IgM0.97g／L，补体C30.46g／L，

BUN9.1mmol／L，Cr197μmol／L。B超：左肾10.6×5.6×3.4cm，右肾10.5×5.4×3.1cm，双肾弥漫性损害。病例辅助检查：问题1：如何考虑患者的初步诊断？（1）急性肾小球肾炎（AGN），依据：①发病仅一周，既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；②有肾炎综合征的临床表现；③血补体C3下降，无贫血；④双肾大小正常。（2）慢性肾小球肾炎（CGN），依据：①无前驱感染史；②有肾炎综合征的临床表现；③有高血压及肾功能损害；④B超示双肾弥漫性损害。问题1：如何考虑患者的初步诊断？（1）急性肾小球肾炎（AG问题2：如何进一步明确诊断？

①寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。如发现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制，如患者的病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常，尿检阴性，则考虑为急性肾小球肾炎；②检测ASO、CIC和补体C3。如ASO滴度增高，CIC阳性，则有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体C3降低并在6～8周内逐渐恢复正常，应诊为急性肾小球肾炎；③肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。问题2：如何进一步明确诊断？①寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有所好转，尿量增加每日1200ml左右，浮肿减轻。血压150／100mmHg。周身未发现确切感染灶。尿蛋白（＋），红细胞3～5个/HP，比重1.015。ASO、CIC均正常，补体C30.43g／L，BUN6.3mmol／L，Cr114μmol／L。患者不同意肾活检。

病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有问题3：此时如何考虑患者的临床诊断？该患者应高度怀疑为CGN，因为患者的血压、补体C3及尿液检查均未能随病情的好转而恢复正常，且尿比重低。另外，虽BUN、Cr恢复正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。我们知道，只有当内生肌酐清除率（Ccr）下降至50ml／min以下时，血BUN、Cr才升高。所以，血BUN，Cr的水平不能反应肾小球功能的早期损害。为进一步明确诊断，应检测患者的Ccr。问题3：此时如何考虑患者的临床诊断？该患者应高度怀疑为CGN问题4：已知患者的体重为56Kg，如何计算其Ccr？Ccr(ml/min)=(140—年龄)×体重(Kg)85×血Cr(mg/dl)(140—31)×5685×114÷88.8＝56(ml/min)Ccr计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为---慢性肾小球肾炎

＝问题4：已知患者的体重为56Kg，如何计算其Ccr？Cc血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾移植肾移植Firstsuccessfulliving-relatedkidneyTransplant

（1954）JosephE.Murray,M.D.WinnerofNobelPrizeinmedicine(1990)

JosephE.Murray,M.D.WinnerofNobelPrizeinmedicine(1990)

Firstsuccessfulliving-relate实验诊断学常用肾脏功能实验室检测课件第五章

常用肾脏功能

实验室检测第五章

常用肾脏功能

实验室检测

肾脏的基础知识

肾小球功能检测肾小管功能检测肾小管性酸中毒的检测肾功能检测项目的选择和应用本章内容肾脏的基础知识本章内容肾脏的解剖肾脏的解剖外层的皮质内层的髓质构成肾实质肾小体肾小管由15～20个肾锥体组成解剖学结构髓袢集合管乳头管肾盂输尿管外层的皮质内层的髓质构成2．肾血管肾脏的组织学结构肾单位肾小体肾小管肾小球肾小囊近端小管髓袢细段远端小管1.肾单位:肾脏的基本功能单位

集合管腹主动脉肾小球毛细血管网肾小管周围毛细血管网与髓袢平行的直小血管静脉体循环肾动脉2．肾血管肾脏的组织学结构肾单位肾小体肾小管肾小球近端小管泌尿与排泄功能：生成尿液，排泄水、代谢产物和废物，维持机体水、电解质和酸碱平衡。内分泌功能：

产生肾素、EPO、活性VitD3，调节血压、造血、钙磷代谢。作为肾外激素的靶器官：ADH肾脏的生理功能泌尿与排泄功能：生成尿液，排泄水、代谢产物和废物，维持机体水肾功能检测肾小球滤过功能肾小管功能

肾脏疾病常用的实验室检测尿液检测一般性状化学尿沉渣尿细菌培养肾功能检测肾脏疾病常用的实验室检测尿液检测肾功能检查的临床意义明确有无肾功能损伤判断肾脏损伤的严重程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及）评估预后指导治疗：调整用药种类、剂量和间隔时间动态观察病情变化及疗效肾功能检查的临床意义明确有无肾功能损伤常用的肾功能检测项目肾小球功能检测★血肌酐测定（Cr）内生肌酐清除率测定（Ccr）血尿素氮测定（BUN）血β2微球蛋白测定（β2-MG）肾小管功能检测近端肾小管：尿β2-MG、尿α1-MG远端肾小管：昼夜尿比密试验、尿渗量测定常用的肾功能检测项目肾小球功能检测★常用的肾功能检测项目球-管功能检测血尿酸检测（UA）肾小管性酸中毒的检测氯化铵负荷试验（酸负荷试验）碳酸氢钠负荷试验（碱负荷试验）常用的肾功能检测项目球-管功能检测第一节

肾小球功能检测第一节

肾小球功能检测概述肾小球的主要功能：滤过反映其滤过功能最重要的指标是肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)：

单位时间内经肾小球滤过的血浆液体量，即每分钟经两肾生成的原尿量。(120～160ml/min)

---概述肾小球的主要功能：滤过--肾血浆清除率(clearance)：双肾在单位时间内，能将多少毫升血浆中所含的某种物质完全清除出去。(ml/min或L/24h)清除率肾血浆清除率(clearance)：清除率如果某物质经肾小球滤过后，肾小管既不重吸收也不排泌，则该物质的肾血浆清除率与GFR相同。某物质的条件：不与血浆蛋白结合完全由肾小球滤过不被肾小管吸收或分泌在体内不被分解如果某物质经肾小球滤过后，肾小管既不重吸收也不排泌，则该物质各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式(一)血肌酐(Cr)测定血中肌酐(creatinine,Cr)来源：内生性：恒定（20g肌肉每天代谢产生1mgCr）

C→CP→Cr＋H2O(一)血肌酐(Cr)测定血中肌酐(creatinine,C外源性：食物（鱼、肉等）外源性：食物（鱼、肉等）血中Cr大部分由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少；在外源性肌酐摄入量和肌肉活动量相对稳定的情况下，血Cr浓度反映肾小球滤过功能；当肾实质受损，GFR降低到正常人的1/3时，血中Cr浓度才会明显升高。因此，血Cr测定不能作为早期反映肾小球滤过功能损害的监测指标。血Cr测定受年龄、性别、肌肉量、活动量、饮食等因素的影响。[原理]血中Cr大部分由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少；[[参考值]全血Cr：

88.4~176.8μmol/L血清或血浆Cr：男性53~106μmol/L女性44~97μmol/L[参考值][临床意义]血Cr↑：反映肾小球滤过功能减退，较BUN更准确。①急性肾衰：血Cr急剧升高②慢性肾衰：血Cr升高水平反映肾小球损害严重程度代偿期＜178μmol/L失代偿期

178～445μmol/L衰竭期445～707μmol/L尿毒症期＞707μmol/L[临床意义]血Cr↑：反映肾小球滤过功能减退，较BUN更准确鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾源性少尿：肾器质性病变，血Cr＞200μmol/L肾前性少尿：肾血流量减少，血Cr＜200μmol/LBUN/Cr：肾源性少尿：血BUN↑，Cr↑，BUN/Cr≤10:1肾前性少尿：血BUN↑，血Cr升高不明显，BUN/Cr＞10:1鉴别肾前性和肾实质性少尿：内生肌酐清除率(Ccr)【原理】体内Cr从肌肉和食物中来。在严格控制饮食和活动量相对恒定的条件下，其生成量相对恒定。血Cr大部分经肾小球滤出，不被肾小管重吸收，排泌量也很少，故Ccr能较好地反映肾小球滤过功能。当GFR下降到正常值的50%，Ccr可明显降低，故Ccr是早期反映肾小球滤过功能损害的敏感指标。(二)内生肌酐清除率(Ccr)测定内生肌酐清除率(Ccr)(二)内生肌酐清除率(Ccr)测定标本留取方法：

连续3天低蛋白饮食、禁食肉类、避免剧烈运动收集24小时尿(甲苯防腐)，测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取2～3ml抗凝血，测定血肌酐浓度（Scr）标本留取方法：Ucr(μmol/L)×V(ml/min)Ccr(ml/min)=

Pcr(μmol/L)

尿肌酐浓度×每分钟尿量内生肌酐清除率=

血浆肌酐浓度

标准体表面积(1.73m2)矫正Ccr=Ccr×

受检者体表面积计算公式：Ucr(μmol/L)×V(m血肌酐计算法（Cockcroft公式）：

(140

年龄)体重(kg)男性：Ccr=————————————

血肌酐浓度(mg/dl)72(140

年龄)体重(kg)女性：Ccr=————————————

血肌酐浓度(mg/dl)85--不适用于老年、儿童、肥胖或消瘦者实验诊断学常用肾脏功能实验室检测课件[参考值]成人80～120ml/(min·1.73m2)40岁后，每10年Ccr约减少6.5ml/(min·1.73m2)[参考值][临床意义]判断肾小球损害的灵敏指标：当GFR降至正常的50%时，Ccr可降至50ml/min，但血Cr及BUN仍正常。评估肾功能损害的程度：轻度70～51ml/min中度50～31ml/min重度＜30ml/min[临床意义]判断肾小球损害的灵敏指标：当GFR降至正常的50慢性肾衰竭分期：第1期(代偿期)：80～51ml/min第2期(失代偿期)：50～20ml/min第3期(衰竭期)：19～10ml/min第4期(终末期或尿毒症期)：＜10ml/min指导治疗：＜30～40ml/min，应限制蛋白摄入＜30ml/min，噻嗪类利尿剂无效＜10ml/min，速尿无效，透析、肾移植根据Ccr调整经肾排泄药物剂量和间隔时间慢性肾衰竭分期：[原理]血尿素氮(BUN)是人体蛋白质代谢的终产物，由肝脏合成，主要经肾小球滤过随尿排出，30～40%被肾小管重吸收，少量被排泌，当肾实质损害时，GFR降低，可使血BUN增高。血BUN受饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白分解、肝功能等因素影响。(禁蛋白饮食3天)[参考值]成人：3.2～7.1mmol/L

婴儿、儿童：1.8～6.5mmol/L(三)血尿素氮(BUN)测定[原理]血尿素氮(BUN)是人体蛋白质代谢的终产物，由肝脏1、血尿素氮↑：器质性肾功能损害：①急性肾衰：GFR下降至50%以下，BUN才能升高,不作为早期诊断指标②慢性肾衰：血BUN升高水平反映肾功能损害严重程度代偿期：血BUN＜9mmol/L失代偿期：血BUN＞9mmol/L衰竭期：血BUN＞20mmol/L肾前性少尿：BUN/Cr＞10:1，经扩容可缓解。[临床意义]1、血尿素氮↑：[临床意义]蛋白分解或摄入过多：高热、上消化道大出血、大面积烧伤、大手术后、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。去除上述原因后，血BUN可以下降。血BUN作为肾衰透析充分性指标：

以KT/V表示，KT/V>1.0表示透析充分。

K＝透析器BUN清除率(L/min)T＝透析时间(min)V＝BUN分布容积(L)2、血尿素氮↓：营养不良、低Pr饮食、严重肝病等。蛋白分解或摄入过多：Ccr、Cr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Cr、BUN更敏感，可作为早期诊断指标。BUN/Cr≤10:1器质性肾衰竭

BUN/Cr＞10:1肾前性少尿/

蛋白质分解或摄入过多Ccr、Cr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Cr、BU肾功能不全分期CcrCrBUN

（ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期

80-51<178<9肾功能不全失代偿期

50-20178-4459-20(氮质血症期）肾衰竭期

19-10445-70720-28.6尿毒症期（终末期）

<10>707>28.6肾功能不全分期[原理]β2-MG是体内有核细胞(尤其是淋巴细胞和肿瘤细胞)产生的小分子球蛋白，可自由通过肾小球，几乎全部被近端肾小管重吸收并分解，故血中浓度很低，当肾实质损害时，GFR降低，可使血β2-MG增高。[参考值]成人血清：1～2mg/L(四)血β2微球蛋白(β2-MG)测定[原理]β2-MG是体内有核细胞(尤其是淋巴细胞和肿瘤细胞

血β2-MG增高见于：肾小球滤过功能损害：

血β2-MG升高比血Cr、BUN、Ccr更灵敏，可作为早期肾功能损害的诊断指标。β2-MG生成增多：IgG肾病、恶性肿瘤等[临床意义]血β2-MG增高见于：[临床意义]第二节

肾小管功能检测第二节

肾小管功能检测实验诊断学常用肾脏功能实验室检测课件一、近端肾小管功能检测

——重吸收功能尿β2-MG、α1-MG测定：血中升高见于肾小球滤过功能受损尿中升高见于近端肾小管重吸收功能受损一、近端肾小管功能检测

——重吸收功能尿β2二、远端肾小管功能检测

（一）稀释和浓缩功能试验原理正常情况下，远端肾小管选择性地吸收原尿的NaCl，而不吸收水分，使原尿中的电解质浓度逐渐降低，此为远端肾小管的稀释功能。在ADH的作用下，集合管则选择性地吸收水分，此为集合管的浓缩功能。生理情况下，夜间水摄入及生成减少，肾小球滤过量较白昼时低，而稀释-浓缩功能仍在进行，故夜尿较昼尿量少而比重高。比较昼夜的尿量和比重，可判断肾稀释-浓缩功能。二、远端肾小管功能检测

（一）稀释和浓缩功能试验[标本采集]正常进食，每餐含水500-600ml，此外不再饮水；晨8时排尿弃之后至晚8时，每2h收集1次尿，共6次昼尿；晚8时到次晨8时的夜尿收集在一个容器中为夜尿；分别测定每次尿量和尿比密。方法：比重计、折射仪、试纸条、称重法等。昼夜尿比密试验（莫氏试验）在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化。此实验是判断远端肾小管和集合管功能的常用指标。[标本采集]昼夜尿比密试验（莫氏试验）在日常或特定的饮食条件[参考值]成人尿量为1000~2000ml/24h夜尿量＜750ml昼尿量:夜尿量＝3~4:1正常尿比重为1.015~1.025至少有1次尿比重＞1.018(晨尿最高＞1.020)昼尿中最高与最低尿比重差值＞0.009[参考值][临床意义]夜尿增多+比密正常→肾小管浓缩功能受损早期(见于间质性肾炎、慢性肾炎、慢性肾衰、急性肾衰多尿期、痛风性肾病早期、老年人等)夜尿增多+比密下降→稀释-浓缩功能严重受损夜尿增多+比密固定在1.010(等渗尿)→稀释-浓缩功能完全丧失[临床意义]夜尿增多+比密正常→肾小管浓缩功能受损早期(见尿量少+比密增高且固定在≈1.018，多见于急性肾炎、肾前性少尿，使GFR减少，原尿生成减少所致，而稀释-浓缩功能相对正常。尿量明显增多(＞4L/24h)+比密＜1.006→为尿崩症的典型表现。3h尿比密试验：较少应用，意义同昼夜尿比密试验。尿量少+比密增高且固定在≈1.018，多见于急性肾炎、肾前性(二)尿渗量(Uosm)测定[原理]

尿渗量(Uosm)是指单位容积尿液内所含溶质分子及离子的颗粒数，蛋白质、葡萄糖等对尿渗量影响小，而对尿比重影响较大，故尿渗量能更好地反映肾小管稀释-浓缩功能。[方法]

晚餐后禁饮8～12小时，次晨留尿，并采静脉血(肝素抗凝)，分别测定尿、血浆渗量。(二)尿渗量(Uosm)测定[原理][参考值]Uosm：600～1000mOsm/kgH2OPosm：275～305mOsm/kgH2OUosm/Posm

＝3～4.5:1

等渗尿:≈300mOsm/kgH2O

低渗尿：＜300mOsm/kgH2O

高渗尿：＞300mOsm/kgH2O[参考值][临床意义]判断肾稀释-浓缩功能：Uosm及Uosm/Posm均减低，提示浓缩功能受损等渗尿(Uosm/Posm＝1)，提示浓缩功能完全丧失，见于慢性间质性肾损害，慢性肾炎晚期等。Uosm＜200mOsm/kgH2O或Uosm/Posm＜1(低渗尿)，提示肾浓缩功能丧失而稀释功能正常，见于尿崩症。鉴别肾前性和肾性少尿：肾前性少尿：肾浓缩功能正常，Uosm＞450mOsm/kgH2O肾小管坏死致肾性少尿：Uosm＜350mOsm/kgH2O[临床意义]判断肾稀释-浓缩功能：第三节

血尿酸检测第三节

血尿酸检测血尿酸(UA)检测[原理]

尿酸(UA)是体内核酸中嘌呤的分解代谢产物，也可来自食物中嘌呤分解代谢，由肝脏合成，主要经肾小球滤过，90%被肾小管重吸收，少量被排泌。血尿酸受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。血尿酸受饮食中嘌呤摄入量、体内嘌呤分解、肝功等因素影响。(禁含嘌呤饮食3天)[参考值]酶法成人血浆(清)：150～416μmol/L（男性）

89～357μmol/L（女性）血尿酸(UA)检测[原理]尿酸(UA)是体内核酸中嘌呤的分[临床意义]血尿酸↑：反映早期肾小球滤过功能损伤的敏感指标：比血Cr、BUN更敏感。体内尿酸生成异常增多：见于痛风、长期应用利尿剂、慢性铅中毒、长期禁食者。血尿酸↓：肾小管重吸收功能障碍尿酸生成减少：如严重肝病[临床意义]血尿酸↑：痛风痛风肾尿酸结石肾尿酸结石食物中嘌呤含量分类(1)I含嘌呤较少食物(<75mg/100g)谷类：米、面、玉米蔬菜类：鱼肉禽类：煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等干果类：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、莲子、糖及糖果植物油、动物油蛋类：鸡蛋、鸭蛋乳类及其制品：牛奶、炼乳、奶酪水果类：包括各种水果各种饮料：水、汽水、淡茶、咖啡、可可等

食物中嘌呤含量分类(1)I含嘌呤较少食物(<75mg/10II含嘌呤较高食物(75-100mg/100g)

肉类：猪、牛、羊、兔、鹿肉畜禽类：鸡、鸭、鹅、鸽鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼其他：扁豆、豌豆、干豆类、菠菜、蘑菇、芦笋III含嘌呤高食物(150-1000mg/100g)动物内脏：肝、肾﹑心、脑﹑胰﹑肠鱼贝类：沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉豆类：黄豆、发芽豆酒（啤酒）食物中嘌呤含量分类(2)II含嘌呤较高食物(75-100mg/100g)食物中嘌呤第四节

肾小管性酸中毒的检测第四节

肾小管性酸中毒的检测

概述近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3-和排泌H＋、NH4＋等离子，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。概述肾小管性酸中毒定义：是由于肾小管分泌H＋、NH4＋或重吸收HCO3－的功能减退，使尿液酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。临床分型：Ⅰ型(远端肾小管性酸中毒)：泌H＋减少Ⅱ型(近端肾小管性酸中毒)：重吸收HCO3－减少Ⅲ型：近、远端肾小管功能均障碍Ⅳ型：代谢性酸中毒＋高血钾肾小管性酸中毒定义：是由于肾小管分泌H＋、NH4＋或重吸收H一、酸负荷试验－氯化铵负荷试验原理：口服氯化铵－酸血症－远端小管排泌H++NH3－NH4+－尿液酸化PH↓

意义：协助诊断不典型的远端肾小管性酸中毒，可加重病人的酸中毒，较少应用。一、酸负荷试验－氯化铵负荷试验原理：口服氯化铵－酸血症－远端二、碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收排泄试验原理：口服NaHCO3－近端小管重吸收HCO3－↓尿中HCO3－↑－尿液偏碱尿HCO3－部分排泄率＝意义：尿HCO3－部分排泄率>15%,

提示近端肾小管性酸中毒。

尿HCO3－×

血Cr尿Cr×

血HCO3－×100％二、碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收排泄试验原理：口服NaHCO第五节

肾功能检测项目的选择和应用第五节

肾功能检测项目的选择和应用尿常规检测

对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。尿常规检测对肾脏疾病的早期诊断有重要意义肾功能检测内生肌酐清除率检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。血尿素氮和肌酐反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。肾功能检测内生肌酐清除率血尿酸肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。尿浓缩稀释试验测定远曲小管和集合管稀释-浓缩能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。血尿酸

肾功能检查的结