水钠代谢紊乱、水肿课件

第三章水、电解质代谢紊乱1第三章水、电解质代谢紊乱1体液内环境容量与分布渗透压电解质浓度酸碱度温度——稳态2体液内环境容量与分布——稳态2容量与分布渗透压电解质浓度酸碱度温度——稳态体液内环境3容量与分布——稳态体液内环境3水、钠代谢紊乱第一节4水、钠代谢紊乱第一节4一、正常水、钠代谢体液容量与分布细胞内液（40%）细胞外液血浆（5%）组织液（15%）体液（60%）体液总量的分布受年龄、性别、胖瘦影响。5一、正常水、钠代谢体液容量与分布细胞内液（40%）细胞外液血不同人群的体液容量BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese5042606不同人群的体液容量BodyfluidTBW(%)ClNaNaClKHPO4血浆细胞间液细胞内液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸NaCaMgECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Mg2+、HPO42-Pr-

体液的电解质成分7ClNaNaClKHPO4血浆细胞间液细胞内液KCaM血浆渗透压280～310mmol/L——等渗细胞内液与细胞外液渗透压基本相等体液的渗透压8血浆渗透压280～310mmol/L——等渗体液的渗透压8水平衡摄入=排出水、钠平衡

——细胞外液容量及渗透压平衡

9水平衡摄入=排出水、钠平衡9钠平衡体钠分布60mmol/L骨（40%）细胞外液（50%）130-150mmol/L(血钠）细胞内液（10%）10mmol/L

体钠食盐肾多摄多排少摄少排不摄不排10钠平衡体钠分布骨（40%）体钠食盐肾多摄多排少摄少排不摄水、钠平衡调节

——容量及渗透压的调节1.渴感血容量渴感中枢兴奋ECF渗透压饮水渗透压和血容量恢复11水、钠平衡调节1.渴感血容量渴感中枢ECF渗透压饮水2.水的移动调节渗透压ECF渗透压H2O122.水的移动调节渗透压ECF渗透压H2O12（1）抗利尿激素(ADH)ECF渗

透压↑有效循

环血量↓渗透压

感受器ADH↑肾重吸

收水↑ECF量↑

渗透压↓容量、压力感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素3.激素调节——ADH、醛固酮、ANP13（1）抗利尿激素(ADH)ECF渗

透压↑有效循

环血量↓渗1414（2）醛固酮有效循

环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+15（2）醛固酮有效循

环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H1616（3）心房肽或心房利钠肽（ANP）对抗醛固酮和ADH，利钠利水作用17（3）心房肽或心房利钠肽（ANP）对抗醛固酮和ADH，利钠利总结：容量及渗透压的调节调节渗透压细胞外液高渗醛固酮渗透压感受器兴奋ADH口渴细胞内液向外转移调节容量血容量减少醛固酮ADH饮水ANP优先恢复血容量18总结：容量及渗透压的调节调节渗透压细胞外液高渗醛固酮渗透压二、水钠代谢障碍的分类根据体液容量和渗透压来分：脱水低渗性高渗性等渗性水过多低渗性——水中毒高渗性——盐中毒等渗性——水肿19二、水钠代谢障碍的分类根据体液容量和渗透压来分：脱水低渗性高根据血钠浓度和体液容量分类：

低钠血症高钠血症正常血钠性水紊乱低容量性高容量性等容量性水过少——等渗性脱水水过多——水肿20根据血钠浓度和体液容量分类：

低钠血症高钠血症正常血钠性水紊三、低钠血症低容量低钠血症高容量低钠血症等容量低钠血症21三、低钠血症低容量低钠血症21（一）低容量性低钠血症低渗性脱水失钠大于失水血钠浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L伴有细胞外液量的减少1、概念22（一）低容量性低钠血症低渗性脱水失钠大于失水1、概念22经肾失钠利尿剂肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾小管酸中毒消化道失液第三间隙积液经皮肤失液（大量出汗、大面积烧伤）肾外途径2、原因和机制

——含钠液的丢失+单纯补水

重要条件：只注意补充水，忽略了补钠低渗性脱水23经肾失钠利尿剂肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾小管酸中毒消化道失3、对机体的影响

体液分布改变代偿变化

ADH分泌变化

醛固酮分泌↑临床表现低渗性脱水243、对机体的影响体液分布改变低渗性对机体的影响细胞外液容量减少渗透压下降多尿、低比重尿尿钠减少ADH晚期少尿晚期饮水增加低渗性脱水外周循环衰竭脱水征组织间液细胞水肿细胞外液血容量CNS功能障碍水转移入细胞醛固酮ADH

无口渴感饮水减少25对机体的影响细胞外液容量减少多尿、低比重尿尿钠减少ADH脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝和婴幼儿囟门凹陷等体征。26脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝和婴幼（二）高容量性低钠血症水中毒血钠＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L体钠总量正常或增多水潴留体液量明显增加主要原因：急性肾衰等患者输液过多过快脑水肿，中枢神经系统症状明显27（二）高容量性低钠血症水中毒血钠＜130mmol/L，血浆渗（三）等容量性低钠血症血钠＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L不伴有血容量明显变化主要原因：ADH分泌异常综合征脑水肿28（三）等容量性低钠血症28四、高钠血症低容量高钠血症高容量高钠血症等容量高钠血症29四、高钠血症低容量高钠血症29（一）低容量性高钠血症高渗性脱水失水多于失钠血钠＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L细胞外液和细胞内液量均减少1、概念30（一）低容量性高钠血症高渗性脱水失水多于失钠1、概念30水摄入减少水源断绝进食困难：如食道病变一天不饮水，体液丧失体重的2%体液丢失＞15%，可导致死亡水丢失过多呼吸道不显性蒸发皮肤大量排汗肾脏失水尿崩症脱水剂高蛋白饮食胃肠道丢失吐、泻、消化道引流丧失低渗液2、原因和机制高渗性脱水没有及时补充水分丧失口渴感：如中枢病变31水摄入减少水源断绝进食困难：如食道病变一天不饮水，水丢失过多3、对机体的影响高渗性脱水

体液分布改变代偿变化口渴中枢兴奋ADH分泌增加醛固酮分泌改变

临床表现323、对机体的影响高渗性脱水体对机体的影响细胞外液渗透压升高容量减少水转移出细胞ADH口渴、饮水增加醛固酮细胞脱水脑出血少尿、高比重尿尿钠减少晚期明显脱水热高渗性脱水口渴中枢兴奋脱水热:多发生于高渗性脱水，婴幼儿较常见。因汗腺细胞脱水，汗液分泌减少，散热功能降低；同时，由于体温调节中枢神经细胞脱水，功能减弱，体温升高。33对机体的影响细胞外液渗透压升高水转移出细胞ADH口渴、饮（二）高容量性高钠血症主要原因：盐摄入过多或盐中毒

医源性盐摄入过多；

原发性醛固酮增多症、Cushing综合征主要表现：脑出血，CNS症状特点：血容量和血钠均增高34（二）高容量性高钠血症主要原因：盐摄入过多或盐中毒特点：血容（三）等容量性高钠血症主要原因：下丘脑病变

渗透压感受器调定点上移主要表现：脑出血，CNS症状特点：血钠增高，血容量无明显变化35（三）等容量性高钠血症主要原因：下丘脑病变特点：血钠增高，血五、等渗性脱水钠水成比例丢失血容量减少血钠和血浆渗透压仍在正常范围36五、等渗性脱水钠水成比例丢失36名词解释低渗性脱水脱水体征高渗性脱水脱水热水中毒37名词解释低渗性脱水37思考题比较高渗性脱水与低渗性脱水1.概念2.原因和机制（纲要）3.对机体的影响（代偿性变化、临床表现）38思考题比较高渗性脱水与低渗性脱水38低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易发生循环衰竭？为什么？原因：ECF丢失为主，细胞外液体向细胞内转移，ECF进一步减少。ECF低渗，无渴感，饮水减少，得不到补充。ECF低渗，ADH减少，尿量增加。低渗性脱水39低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易发生循环衰竭？为什么？低渗性病例分析1病例：一成年男性，呕吐、腹泻伴发热4天入院。病人自诉虽口渴厉害但饮水即吐。检查发现：T38.2℃，呼吸、脉搏正常，血压110/80mmHg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠150mmol/L，尿钠25mmol/L，尿量约700ml/d。立即给予静脉注射5%GS300ml/d和抗生素等。2天后，情况不见好转反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更少，血压72/50mmHg，血清钠122mmol/L，尿钠8mmol/L。（1）该病人治疗前发生了哪种类型脱水？阐述原因、机制。（2）为什么病人治疗后不见好转？（3）阐述病人治疗前后临床表现的发生机制。40病例分析1病例：一成年男性，呕吐、腹泻伴发热4天入院。病人自低容量性低钠血症低容量性高钠血症血钠正常性水过多、水过少第一节水、钠代谢紊乱41低容量性低钠血症第一节水、钠代谢紊乱41第一节水、钠代谢紊乱低容量性低钠血症低容量性高钠血症血钠正常性水过多、水过少42第一节水、钠代谢紊乱低容量性低钠血症42水肿Edema病生43水肿Edema病生43一、水肿的概念水肿：

过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。

积水细胞水肿

44一、水肿的概念水肿：44二、水肿的分类1、按水肿波及的范围

全身性水肿、局部性水肿2、按原因心性、肝性、肾性、营养不良性水肿——全身性水肿炎性、淋巴性水肿、血管神经性水肿——局部水肿3、按发生水肿的器官组织

皮下水肿、脑水肿、肺水肿45二、水肿的分类1、按水肿波及的范围45三、水肿的发病机制局部水肿血管内外体液交换体内外液体交换全身性水肿失平衡（组织液过多）失平衡（钠水潴留）46三、水肿的发病机制局部水肿血管内外体液交换体内外液体交换全身1.血管内外

液体交换平衡失调471.血管内外

液体交换平衡失调47正常组织液生成与回流平衡毛细血管流体静压23mmHg血浆胶体渗透压25mmHg组织间隙流体静压－2mmHg组织胶体渗透压8mmHg有效滤过压8mmHg淋巴回流48正常组织液生成与回流平衡毛细血管流体静压23mmHg血浆胶体毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压淋巴回流平衡失调的影响因素49毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压淋巴回流平衡失调的影响因素1.↑50毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压淋巴回流平衡失调的影响因素1.↑↓2.51毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压淋巴回流平衡失调的影响因素1.↑↓2.3.↑↑52毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压淋毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压平衡失调的影响因素淋巴回流受阻或代偿不足1.↑↓2.3.↑↑4.淋巴性水肿53毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压平在某些病理条件下，当淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代偿性加强回流时，含蛋白的水肿液在组织间隙中积聚，形成淋巴性水肿。淋巴性水肿54在某些病理条件下，当淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压平衡失调的影响因素淋巴回流受阻或代偿不足1.↑↓2.3.↑↑4.55毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压平2.体内外液体交换平衡失调

——钠水潴留562.体内外液体交换平衡失调

——钠水潴留56肾小球滤出钠、水0.5％～1％滤出液排出99％～99.5％肾小管重吸收65％～70％近曲小管吸收球管平衡57肾小球滤出钠、水球管平衡57球-管失平衡58球-管失平衡58影响因素1、肾小球滤过率下降2、近曲小管重吸收钠水增多3、远曲小管和集合管重吸收钠水增加59影响因素1、肾小球滤过率下降59

1、肾小球滤过率下降广泛的肾小球病变——滤过面积减少有效循环血量明显减少——肾血流量减少，滤过压下降601、肾小球滤过率下降广泛的肾小球病变60（2）近曲小管重吸收钠水增多心房肽ANP分泌减少——减少对钠水重吸收的抑制肾小球滤过分数FF增加61（2）近曲小管重吸收钠水增多心房肽ANP分泌减少61滤过分数FF增加FF=肾小球滤过率肾血浆流量120ml/min600ml/min==20%62滤过分数FF增加FF=肾小球滤过率肾血浆流量120ml/mi——近曲小管重吸收增加——出球小动脉收缩更明显肾血浆流量减少————肾小球滤过率相对增高入球小动脉收缩——FF↑——管周血浆胶渗压↑流体静压↓有效循环血量减少63——近曲小管重吸收增加——出球小动脉收缩更明显肾血浆流量减少（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加醛固酮分泌增加抗利尿激素分泌增加

64（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加醛固酮分泌增加64（二）水肿的特点及对机体的影响65（二）水肿的特点及对机体的影响651.水肿的特点①漏出液

比重〈1.015

蛋白含量〈25g／L

细胞数〈500个／100ml（1）水肿液的性状②渗出液比重〉1.018蛋白含量〉30～50g／L可见多数白细胞※毛细血管通透性↑炎性水肿661.水肿的特点①漏出液

比重〈1.015

蛋白含量〈25g／凹陷性水肿，也称为显性水肿隐性水肿——凝胶吸附液体（2）水肿的皮肤特点皮下水肿67凹陷性水肿，也称为显性水肿（2）水肿的皮肤特点皮下水肿67（3）全身性水肿的分布特点右心衰竭性水肿重力效应——身体下垂部位肾性水肿组织结构特点——眼睑面部肝性水肿局部血液动力学因素——腹水68（3）全身性水肿的分布特点右心衰竭性水肿682、水肿对机体的影响炎性水肿的有利作用水肿液能稀释毒素，运送抗体；阻碍有害物质入血；

阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走；其他水肿的不利影响（1）细胞营养障碍（2）影响器官组织功能活动

692、水肿对机体的影响炎性水肿的有利作用69名词解释水肿淋巴性水肿凹陷性水肿或显性水肿70名词解释水肿70思考题1.试述水肿时血管内外液体交换失平衡的机制?2.试述水肿时钠水潴留的基本机制。3.全身性水肿的分布特点？71思考题1.试述水肿时血管内外液体交换失平衡的机制?711.高热患者易发生()

A.低容量性高钠血症

B.低容量性低钠血症

C．等渗性脱水

D.高容量性低钠血症

E．细胞外液显著丢失

2．低容量性低钠血症对机体最主要的影响是()

A.酸中毒

B.氮质血症C．循环衰竭

D.脑出血

E．神经系统功能障碍

3．下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克()

A.低容量性低钠血症

B.低容量性高钠血症

C.等渗性脱水

D．高容量性低钠血症E．低钾血症

4．低容量性低钠血症时体液丢失的特点是()

A.细胞内液和外液均明显丢失

B.细胞内液无丢失仅丢失细胞外液

C.细胞内液丢失,细胞外液无丢失

D.血浆丢失,但组织间液无丢失

E.血浆和细胞内液明显丢失

721.高热患者易发生()

A.低容量性高钠血症

5．高容量性低钠血症的特征是()

A.组织间液增多

B.血容量急剧增加C.细胞外液增多

D.过多的低渗性液体潴留,造成细胞内液和细胞外液均增多

E.过多的液体积聚于体腔

6．低容量性高钠血症脱水的主要部位是()

A.体腔

B.细胞间液C.血液

D.细胞内液

E.淋巴液.

7．水肿首先出现于身体低垂部,可能是()

A.肾炎性水肿

B.肾病性水肿

C.心性水肿

D.肝性水肿E.肺水肿

8．水肿时产生钠水潴留的基本机制是()

A.毛细血管有效流体静压增加

B.有效胶体渗透压下降

C.淋巴回流张障碍

D.毛细血管壁通透性升高

E.肾小球-肾小管失平衡

735．高容量性低钠血症的特征是()

A.组织间液增16．影响血浆胶体渗透压最重要的蛋白质是()

A.白蛋白

B.球蛋白C.纤维蛋白原

D.凝血酶原E.珠蛋白

17．影响血管内外液体交换的因素中下列哪一因素不存在()

A.毛细血管流体静压

B.血浆晶体渗透压

C.血浆胶体渗透压

D.微血管壁通透性E.淋巴回流

18．微血管壁受损引起水肿的主要机制是()

A.毛细血管流体静压升高

B.淋巴回流障碍

C.静脉端的流体静压下降

D.组织间液的胶体渗透压增高E.血液浓缩

19．低蛋白血症引起水肿的机制是

()

A.毛细血管内压升高

B.血浆胶体渗透压下降

C.组织间液的胶体渗透压升高

D.组织间液的流体静压下降

E.毛细血管壁通透性升高

20．充血性心力衰竭时肾小球滤过分数增加主要是因为()

A.肾小球滤过率升高

B.肾血浆流量增加

C.出球小动脉收缩比入球小动脉收缩明显

D.肾小管周围毛细血管中血浆渗透增高

E.肾小管周围毛细血管中流体静压升高

7416．影响血浆胶体渗透压最重要的蛋白质是()

A第三章水、电解质代谢紊乱75第三章水、电解质代谢紊乱1体液内环境容量与分布渗透压电解质浓度酸碱度温度——稳态76体液内环境容量与分布——稳态2容量与分布渗透压电解质浓度酸碱度温度——稳态体液内环境77容量与分布——稳态体液内环境3水、钠代谢紊乱第一节78水、钠代谢紊乱第一节4一、正常水、钠代谢体液容量与分布细胞内液（40%）细胞外液血浆（5%）组织液（15%）体液（60%）体液总量的分布受年龄、性别、胖瘦影响。79一、正常水、钠代谢体液容量与分布细胞内液（40%）细胞外液血不同人群的体液容量BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese50426080不同人群的体液容量BodyfluidTBW(%)ClNaNaClKHPO4血浆细胞间液细胞内液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸NaCaMgECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Mg2+、HPO42-Pr-

体液的电解质成分81ClNaNaClKHPO4血浆细胞间液细胞内液KCaM血浆渗透压280～310mmol/L——等渗细胞内液与细胞外液渗透压基本相等体液的渗透压82血浆渗透压280～310mmol/L——等渗体液的渗透压8水平衡摄入=排出水、钠平衡

——细胞外液容量及渗透压平衡

83水平衡摄入=排出水、钠平衡9钠平衡体钠分布60mmol/L骨（40%）细胞外液（50%）130-150mmol/L(血钠）细胞内液（10%）10mmol/L

体钠食盐肾多摄多排少摄少排不摄不排84钠平衡体钠分布骨（40%）体钠食盐肾多摄多排少摄少排不摄水、钠平衡调节

——容量及渗透压的调节1.渴感血容量渴感中枢兴奋ECF渗透压饮水渗透压和血容量恢复85水、钠平衡调节1.渴感血容量渴感中枢ECF渗透压饮水2.水的移动调节渗透压ECF渗透压H2O862.水的移动调节渗透压ECF渗透压H2O12（1）抗利尿激素(ADH)ECF渗

透压↑有效循

环血量↓渗透压

感受器ADH↑肾重吸

收水↑ECF量↑

渗透压↓容量、压力感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素3.激素调节——ADH、醛固酮、ANP87（1）抗利尿激素(ADH)ECF渗

透压↑有效循

环血量↓渗8814（2）醛固酮有效循

环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+89（2）醛固酮有效循

环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H9016（3）心房肽或心房利钠肽（ANP）对抗醛固酮和ADH，利钠利水作用91（3）心房肽或心房利钠肽（ANP）对抗醛固酮和ADH，利钠利总结：容量及渗透压的调节调节渗透压细胞外液高渗醛固酮渗透压感受器兴奋ADH口渴细胞内液向外转移调节容量血容量减少醛固酮ADH饮水ANP优先恢复血容量92总结：容量及渗透压的调节调节渗透压细胞外液高渗醛固酮渗透压二、水钠代谢障碍的分类根据体液容量和渗透压来分：脱水低渗性高渗性等渗性水过多低渗性——水中毒高渗性——盐中毒等渗性——水肿93二、水钠代谢障碍的分类根据体液容量和渗透压来分：脱水低渗性高根据血钠浓度和体液容量分类：

低钠血症高钠血症正常血钠性水紊乱低容量性高容量性等容量性水过少——等渗性脱水水过多——水肿94根据血钠浓度和体液容量分类：

低钠血症高钠血症正常血钠性水紊三、低钠血症低容量低钠血症高容量低钠血症等容量低钠血症95三、低钠血症低容量低钠血症21（一）低容量性低钠血症低渗性脱水失钠大于失水血钠浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L伴有细胞外液量的减少1、概念96（一）低容量性低钠血症低渗性脱水失钠大于失水1、概念22经肾失钠利尿剂肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾小管酸中毒消化道失液第三间隙积液经皮肤失液（大量出汗、大面积烧伤）肾外途径2、原因和机制

——含钠液的丢失+单纯补水

重要条件：只注意补充水，忽略了补钠低渗性脱水97经肾失钠利尿剂肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾小管酸中毒消化道失3、对机体的影响

体液分布改变代偿变化

ADH分泌变化

醛固酮分泌↑临床表现低渗性脱水983、对机体的影响体液分布改变低渗性对机体的影响细胞外液容量减少渗透压下降多尿、低比重尿尿钠减少ADH晚期少尿晚期饮水增加低渗性脱水外周循环衰竭脱水征组织间液细胞水肿细胞外液血容量CNS功能障碍水转移入细胞醛固酮ADH

无口渴感饮水减少99对机体的影响细胞外液容量减少多尿、低比重尿尿钠减少ADH脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝和婴幼儿囟门凹陷等体征。100脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝和婴幼（二）高容量性低钠血症水中毒血钠＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L体钠总量正常或增多水潴留体液量明显增加主要原因：急性肾衰等患者输液过多过快脑水肿，中枢神经系统症状明显101（二）高容量性低钠血症水中毒血钠＜130mmol/L，血浆渗（三）等容量性低钠血症血钠＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L不伴有血容量明显变化主要原因：ADH分泌异常综合征脑水肿102（三）等容量性低钠血症28四、高钠血症低容量高钠血症高容量高钠血症等容量高钠血症103四、高钠血症低容量高钠血症29（一）低容量性高钠血症高渗性脱水失水多于失钠血钠＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L细胞外液和细胞内液量均减少1、概念104（一）低容量性高钠血症高渗性脱水失水多于失钠1、概念30水摄入减少水源断绝进食困难：如食道病变一天不饮水，体液丧失体重的2%体液丢失＞15%，可导致死亡水丢失过多呼吸道不显性蒸发皮肤大量排汗肾脏失水尿崩症脱水剂高蛋白饮食胃肠道丢失吐、泻、消化道引流丧失低渗液2、原因和机制高渗性脱水没有及时补充水分丧失口渴感：如中枢病变105水摄入减少水源断绝进食困难：如食道病变一天不饮水，水丢失过多3、对机体的影响高渗性脱水

体液分布改变代偿变化口渴中枢兴奋ADH分泌增加醛固酮分泌改变

临床表现1063、对机体的影响高渗性脱水体对机体的影响细胞外液渗透压升高容量减少水转移出细胞ADH口渴、饮水增加醛固酮细胞脱水脑出血少尿、高比重尿尿钠减少晚期明显脱水热高渗性脱水口渴中枢兴奋脱水热:多发生于高渗性脱水，婴幼儿较常见。因汗腺细胞脱水，汗液分泌减少，散热功能降低；同时，由于体温调节中枢神经细胞脱水，功能减弱，体温升高。107对机体的影响细胞外液渗透压升高水转移出细胞ADH口渴、饮（二）高容量性高钠血症主要原因：盐摄入过多或盐中毒

医源性盐摄入过多；

原发性醛固酮增多症、Cushing综合征主要表现：脑出血，CNS症状特点：血容量和血钠均增高108（二）高容量性高钠血症主要原因：盐摄入过多或盐中毒特点：血容（三）等容量性高钠血症主要原因：下丘脑病变

渗透压感受器调定点上移主要表现：脑出血，CNS症状特点：血钠增高，血容量无明显变化109（三）等容量性高钠血症主要原因：下丘脑病变特点：血钠增高，血五、等渗性脱水钠水成比例丢失血容量减少血钠和血浆渗透压仍在正常范围110五、等渗性脱水钠水成比例丢失36名词解释低渗性脱水脱水体征高渗性脱水脱水热水中毒111名词解释低渗性脱水37思考题比较高渗性脱水与低渗性脱水1.概念2.原因和机制（纲要）3.对机体的影响（代偿性变化、临床表现）112思考题比较高渗性脱水与低渗性脱水38低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易发生循环衰竭？为什么？原因：ECF丢失为主，细胞外液体向细胞内转移，ECF进一步减少。ECF低渗，无渴感，饮水减少，得不到补充。ECF低渗，ADH减少，尿量增加。低渗性脱水113低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易发生循环衰竭？为什么？低渗性病例分析1病例：一成年男性，呕吐、腹泻伴发热4天入院。病人自诉虽口渴厉害但饮水即吐。检查发现：T38.2℃，呼吸、脉搏正常，血压110/80mmHg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠150mmol/L，尿钠25mmol/L，尿量约700ml/d。立即给予静脉注射5%GS300ml/d和抗生素等。2天后，情况不见好转反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更少，血压72/50mmHg，血清钠122mmol/L，尿钠8mmol/L。（1）该病人治疗前发生了哪种类型脱水？阐述原因、机制。（2）为什么病人治疗后不见好转？（3）阐述病人治疗前后临床表现的发生机制。114病例分析1病例：一成年男性，呕吐、腹泻伴发热4天入院。病人自低容量性低钠血症低容量性高钠血症血钠正常性水过多、水过少第一节水、钠代谢紊乱115低容量性低钠血症第一节水、钠代谢紊乱41第一节水、钠代谢紊乱低容量性低钠血症低容量性高钠血症血钠正常性水过多、水过少116第一节水、钠代谢紊乱低容量性低钠血症42水肿Edema病生117水肿Edema病生43一、水肿的概念水肿：

过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。

积水细胞水肿

118一、水肿的概念水肿：44二、水肿的分类1、按水肿波及的范围

全身性水肿、局部性水肿2、按原因心性、肝性、肾性、营养不良性水肿——全身性水肿炎性、淋巴性水肿、血管神经性水肿——局部水肿3、按发生水肿的器官组织

皮下水肿、脑水肿、肺水肿119二、水肿的分类1、按水肿波及的范围45三、水肿的发病机制局部水肿血管内外体液交换体内外液体交换全身性水肿失平衡（组织液过多）失平衡（钠水潴留）120三、水肿的发病机制局部水肿血管内外体液交换体内外液体交换全身1.血管内外

液体交换平衡失调1211.血管内外

液体交换平衡失调47正常组织液生成与回流平衡毛细血管流体静压23mmHg血浆胶体渗透压25mmHg组织间隙流体静压－2mmHg组织胶体渗透压8mmHg有效滤过压8mmHg淋巴回流122正常组织液生成与回流平衡毛细血管流体静压23mmHg血浆胶体毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压淋巴回流平衡失调的影响因素123毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压淋巴回流平衡失调的影响因素1.↑124毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压淋巴回流平衡失调的影响因素1.↑↓2.125毛细血管流体静压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织胶体渗透压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压淋巴回流平衡失调的影响因素1.↑↓2.3.↑↑126毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压淋毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压平衡失调的影响因素淋巴回流受阻或代偿不足1.↑↓2.3.↑↑4.淋巴性水肿127毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压平在某些病理条件下，当淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代偿性加强回流时，含蛋白的水肿液在组织间隙中积聚，形成淋巴性水肿。淋巴性水肿128在某些病理条件下，当淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压平衡失调的影响因素淋巴回流受阻或代偿不足1.↑↓2.3.↑↑4.129毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性组织胶体渗透压平2.体内外液体交换平衡失调

——钠水潴留1302.体内外液体交换平衡失调

——钠水潴留56肾小球滤出钠、水0.5％～1％滤出液排出99％～99.5％肾小管重吸收65％～70％近曲小管吸收球管平衡131肾小球滤出钠、水球管平衡57球-管失平衡132球-管失平衡58影响因素1、肾小球滤过率下降2、近曲小管重吸收钠水增多3、远曲小管和集合管重吸收钠水增加133影响因素1、肾小球滤过率下降59

1、肾小球滤过率下降广泛的肾小球病变——滤过面积减少有效循环血量明显减少——肾血流量减少，滤过压下降1341、肾小球滤过率下降广泛的肾小球病变60（2）近曲小管重吸收钠水增多心房肽ANP分泌减少——减少对钠水重吸收的抑制肾小球滤过分数FF增加135（2）近曲小管重吸收钠水增多心房肽ANP分泌减少61滤过分数FF增加FF=肾小球滤过率肾血浆流量120ml/min600ml/min==20%136滤过分数FF增加FF=肾小球滤过率肾血浆流量120ml/mi——近曲小管重吸收增加——出球小动脉收缩更明显肾血浆流量减少————肾小球滤过率相对增高入球小动脉收缩——FF↑——管周血浆胶渗压↑流体静压↓有效循环血量减少137——近曲小管重吸收增加——出球小动脉收缩更明显肾血浆流量减少（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加醛固酮分泌增加抗利尿激素分泌增加

138（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加醛固酮分泌增加64（二）水肿的特点及对机体的影响139（二）水肿的特点及对机体的影响651.水肿的特点①漏出液

比重〈1.015

蛋白含量〈25g／L

细胞数〈500个／100ml（1）水肿液的性状②渗出液比重〉1.018蛋白含量〉30～50g／L可见多数白细胞※毛细血管通透性↑炎性水肿1401.水肿的特点①漏出液

比重〈1.015

蛋白含量〈25g／凹陷性水肿，也称为显性水肿隐性水肿——凝胶吸附液体（2）水肿的皮肤特点皮下水肿141凹陷性水肿，也称为显性水肿（2）水肿的皮肤特点皮下水肿67（3）全身性水肿的分布特点右心衰竭性水肿重力效应——身体下垂部位肾性水肿组织结构特点——眼睑面部肝性水肿局部血液动力学因素——腹水142（3）全身性水肿的分布特