腰椎退行性疾病课件

腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状1腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一解剖生理概要

脊柱腰段生理性前凸，而骶段为后凸。容易造成应力集中，发生损伤及退行性变.2解剖生理概要脊柱腰段生理性前凸，而骶段为后脊柱主要由椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等增强其稳定性。3脊柱主要由椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。软骨板是透明软骨，是椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道4椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。软骨板髓核:包含软骨细胞和胶原纤维网结构，有丰富的蛋白多糖，具有弹性和膨胀性纤维环---由胶原纤维和纤维软骨组成。承受纵向压力的能力较强，而易于受反复的扭转应力而撕裂。仅其表层有细小血管供应及窦椎神经支配5髓核:包含软骨细胞和胶原纤维网结构，有丰富的蛋白多糖，具有弹椎间盘内测压研究发现，站立位脊柱负荷如以100%计算，在坐位增加到150%，站立前屈位为210%，坐位前屈达270%。前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。6椎间盘内测压研究发现，站立位脊柱负荷如以100%计算，在坐位7788病因及分类9病因及分类9疼痛性质局部疼痛：病变本身或肌痉挛所致。有固定的压痛点牵涉痛或感应痛放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。有感觉、运动、反射损害的定位体征。10疼痛性质局部疼痛：病变本身或肌痉挛所致。有固定的压痛点10压痛点臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3腰肌劳损的压痛点多腰段骶棘肌中外侧缘11压痛点臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方11腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎滑脱12腰椎间盘突出症12腰椎间盘突出症

herniaofintervertebraldiscs

是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征13腰椎间盘突出症13病因椎间盘退行性变（力学、生物化学、年龄、免疫、遗传）损伤职业遗传因素妊娠腰骶先天异常14病因椎间盘退行性变（力学、生物化学椎间盘功能

椎间盘富于弹性，承受压力，以后因各种原因发生退变。腰4-5、腰5-骶1间隙活动最多，椎间盘承受压力最大，退变最早，最易发生突出，约占90％-96％。15椎间盘功能椎间盘富于弹性，承受压力，以后因各种原因发生退椎间盘生化成分胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水胶原——50%，I型，II型蛋白多糖——髓核中央50%，外周10%椎间盘退变：I型↑II型↓蛋白多糖↓硫酸软骨素↓硫酸角质素↑弹性蛋白↓水90%→30%16椎间盘生化成分胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水16纤维环前方较厚，又有前纵韧带加强，较为坚实，后方较薄弱，但有后纵韧带加强，而两后外侧缺乏韧带加强、最为薄弱，为纤维环最易破裂，产生突出的部位。椎间盘的后外侧恰为脊神经根经椎间孔突出的部位，椎间盘在此部位突出后常压迫神经根，引起症状。17纤维环前方较厚，又有前纵韧带加强，较为坚实，后方较薄弱，但有1818坐骨神经痛的原因机械压迫化学性物质的刺激和自身免疫反应使神经根发生炎症突出的髓核压迫或牵张神经根，静脉回流受阻，增加水肿，对疼痛的敏感性增加受压的神经根缺血19坐骨神经痛的原因机械压迫19病理分型膨隆型局限性突出：纤维环部分破裂，而表层完整，髓核局限性隆起，但表现光滑突出型纤维环破裂，髓核突出仅很薄外层纤维环约束脱出型游离型Schmorl结节及经骨突出型髓核突入椎体松质骨内及髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。仅出现腰痛，而无神经根症状，不需手术20病理分型膨隆型202121临床表现与诊断

腰痛

急性突出时是剧痛，也可以缓慢出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛22临床表现与诊断坐骨神经痛坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3的前支组成常为腰4-5、腰5-骶1突出，故出现坐骨神经痛。多在弯腰运动中突然出现，由腰部到臀部、大腿后侧和小腿外侧的放射痛。当咳嗽等腹压增加时，诱发或加重，卧床休息后缓解。腹股沟痛23坐骨神经痛坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3的前支组成232424下腹部或大腿前侧痛麻木间歇性跛行马尾综合征肌瘫痪25下腹部或大腿前侧痛25主要体征脊柱外形改变——腰椎生理前凸消失腰椎侧凸26主要体征脊柱外形改变——腰椎生理前凸消失26压痛点腰椎运动改变肌肉萎缩与肌力改变感觉减退L4——大腿内侧、膝内侧

L5——小腿外侧、足背前方、拇趾

S1——足外侧、小趾腱反射L3-4：膝反射，L5S1：跟腱反射27压痛点27特殊体征直腿抬高试验及其加强试验（Lasegue征及Braqard征）健侧抬高试验（Fjersztajn征）仰卧挺腹试验股神经牵拉试验屈颈试验（Lindner征）

28特殊体征直腿抬高试验及其加强试验（Lasegue征及Bra292930303131323233333434辅助检查X线检查35辅助检查X线检查353636CT和MRI37CT和MRI373838X线造影39X线造影3940404141424243434444454546464747其他检查B型超声检查电生理检查48其他检查B型超声检查48

纤维组织炎肌肉、肌筋膜、腱膜、韧带腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征局部疼痛和下肢牵涉痛腰部保护性痉挛、活动受限可扪及痛性结节或条索局部封闭疼痛消失鉴别诊断49纤维组织炎鉴别诊断49腰椎关节突关节综合征中年女性无外伤史一次发作后，可经常发作脊柱侧弯、肌肉保护性痉挛棘突旁压痛直腿抬高试验（-）50腰椎关节突关节综合征中年女性50椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症51椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症51腰椎结核或肿瘤52腰椎结核或肿瘤525353545455555656575758585959606061616262与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤发病缓慢，呈进行性损害椎管狭窄症：椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。63与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤发病缓慢6464与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别梨状肌综合征：臀部及下肢痛，与活动有关，可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性。髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。盆腔疾病：盆腔后壁的炎症、肿瘤65与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别梨状肌综合征：臀部及下肢痛治疗非手术治疗：年轻、初次发作或病程短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄者完全卧床休息骨盆牵引推拿按摩硬脊膜外腔封闭髓核化学溶解法经皮髓核切吸法66治疗非手术治疗：年轻、初次发作或病手术治疗手术适应证

1.神经根受压症状明显，或单根神经麻痹的病人2.经严格非手术疗法无效，症状持续半年以上或非手术疗法有效但仍反复发作且症状较重3.中央型突出，产生马尾症状

67手术治疗手术适应证67

4.腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄5.首次发病症状严重，有被迫体位者6.中年病人病史较长，严重影响生活和工作7.巨大的椎间盘突出，病史、体征不典型者684.腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄68手术方法半椎板切除及椎间盘髓核摘除术椎间盘镜其他69手术方法半椎板切除及椎间盘髓核摘除术69707071717272腰椎管狭窄症椎管神经根管神经根孔73腰椎管狭窄症椎管73病因与分类先天性、发育性椎管狭窄继发性椎管狭窄退行性医源性创伤性其他：椎弓狭部裂滑脱74病因与分类先天性、发育性椎管狭窄74椎管形状腰椎退变椎管容积↓内压↑——马尾缺血、神经根受压或活动时受摩擦充血硬膜外静脉丛回流障碍椎管内无菌性炎症病理75椎管形状病理75分型中央型椎管狭窄绝对狭窄<10mm

相对狭窄<10~13mm神经根管狭窄侧隐窝狭窄76分型中央型椎管狭窄76腰骶神经根疼痛机制背根神经节的作用伤害感受器的激活伤害感受器的作用77腰骶神经根疼痛机制背根神经节的作用77临床表现中老年、重体力劳动者多见下腰痛一侧或两侧下肢痛站立、行走加重78临床表现中老年、重体力劳动者多见78L1-3神经根管狭窄大腿前内侧和小腿前内侧疼痛、麻木L4，5侧隐窝狭窄L5、S1神经根受累症状：小腿外侧、足背、足底疼痛、麻木中央型椎管狭窄腰骶痛双下肢疼痛、麻木会阴部麻木胀感，排尿费力临床表现79L1-3神经根管狭窄临床表现79间歇性跛行姿势性跛行前屈黄韧带突向椎管↓——椎管容积↑腰椎屈曲位椎管容积增加4.85ml屈曲位→伸直位——硬膜腔压力11.8-22.8kPa马尾静脉回流4kPa消失，8~9.3kPa动脉血供停止缺血性跛行临床表现80间歇性跛行临床表现80症状重、体征轻腰椎无侧弯，前凸减少腰椎前屈正常，背伸受限下肢、臀部肌萎缩一般无感觉障碍直腿抬高试验（—）临床表现81症状重、体征轻临床表现81影像学检查X线片——腰椎退行性改变CT——腰椎间盘膨出、关节突增生、内聚椎管矢径<10mm，侧隐窝<3mm椎管造影——部分梗阻，蜂腰状狭窄MRI82影像学检查X线片——腰椎退行性改变82838384848585鉴别诊断腰椎间盘突出症腰椎关节突关节综合征纤维织炎86鉴别诊断腰椎间盘突出症86治疗非手术治疗卧床休息、减少活动硬膜外封闭手术治疗——椎管减压术87治疗非手术治疗87腰椎滑脱相邻两椎体发生向前或向后相对移位病因椎弓发育不良椎弓峡部裂退行性创伤病理性88腰椎滑脱相邻两椎体发生向前或向后相对移位88病理椎弓峡部——关节突间部椎弓峡部裂椎弓化骨核分离遗传性发育不良慢性劳损或疲劳性骨折椎管容积减少89病理椎弓峡部——关节突间部89先天性椎弓峡部裂——6-7%，12-16岁慢性劳损或损伤椎弓峡部裂——20%退行性腰椎滑脱45→75岁3.5%→17.3%90先天性椎弓峡部裂——6-7%，12-16岁90临床表现先天性椎弓崩裂滑脱可无症状常在腰部负重或扭腰后出现腰腿痛脊柱前弯困难91临床表现先天性椎弓崩裂滑脱91腰椎前凸增加，腰褶加深、臀部较平L4/L5棘突向后隆起，或与上一节段棘突间有台阶感腰前屈受限，背肌痉挛，腘绳肌紧张92腰椎前凸增加，腰褶加深、臀部较平92退行性腰椎滑脱中年发病L4、5，L3、4，L5S1腰痛背坐位或下蹲前屈——腰前凸减小，症状↓后伸——腰腿痛腰无棘突台阶感前屈正常，后伸受限93退行性腰椎滑脱93影像学检查椎弓崩裂征象Ullmann征CTMRI94影像学检查椎弓崩裂征象94椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症95椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症959696979798989999治疗腰椎滑脱I°腰椎滑脱II°手术减压、滑脱复位和腰椎融合退行性腰椎滑脱手术减压、滑脱复位，植骨内固定融合术100治疗腰椎滑脱I°100101101102102103103

腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状104腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一解剖生理概要

脊柱腰段生理性前凸，而骶段为后凸。容易造成应力集中，发生损伤及退行性变.105解剖生理概要脊柱腰段生理性前凸，而骶段为后脊柱主要由椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等增强其稳定性。106脊柱主要由椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。软骨板是透明软骨，是椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道107椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。软骨板髓核:包含软骨细胞和胶原纤维网结构，有丰富的蛋白多糖，具有弹性和膨胀性纤维环---由胶原纤维和纤维软骨组成。承受纵向压力的能力较强，而易于受反复的扭转应力而撕裂。仅其表层有细小血管供应及窦椎神经支配108髓核:包含软骨细胞和胶原纤维网结构，有丰富的蛋白多糖，具有弹椎间盘内测压研究发现，站立位脊柱负荷如以100%计算，在坐位增加到150%，站立前屈位为210%，坐位前屈达270%。前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。109椎间盘内测压研究发现，站立位脊柱负荷如以100%计算，在坐位11071118病因及分类112病因及分类9疼痛性质局部疼痛：病变本身或肌痉挛所致。有固定的压痛点牵涉痛或感应痛放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。有感觉、运动、反射损害的定位体征。113疼痛性质局部疼痛：病变本身或肌痉挛所致。有固定的压痛点10压痛点臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3腰肌劳损的压痛点多腰段骶棘肌中外侧缘114压痛点臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方11腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎滑脱115腰椎间盘突出症12腰椎间盘突出症

herniaofintervertebraldiscs

是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征116腰椎间盘突出症13病因椎间盘退行性变（力学、生物化学、年龄、免疫、遗传）损伤职业遗传因素妊娠腰骶先天异常117病因椎间盘退行性变（力学、生物化学椎间盘功能

椎间盘富于弹性，承受压力，以后因各种原因发生退变。腰4-5、腰5-骶1间隙活动最多，椎间盘承受压力最大，退变最早，最易发生突出，约占90％-96％。118椎间盘功能椎间盘富于弹性，承受压力，以后因各种原因发生退椎间盘生化成分胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水胶原——50%，I型，II型蛋白多糖——髓核中央50%，外周10%椎间盘退变：I型↑II型↓蛋白多糖↓硫酸软骨素↓硫酸角质素↑弹性蛋白↓水90%→30%119椎间盘生化成分胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水16纤维环前方较厚，又有前纵韧带加强，较为坚实，后方较薄弱，但有后纵韧带加强，而两后外侧缺乏韧带加强、最为薄弱，为纤维环最易破裂，产生突出的部位。椎间盘的后外侧恰为脊神经根经椎间孔突出的部位，椎间盘在此部位突出后常压迫神经根，引起症状。120纤维环前方较厚，又有前纵韧带加强，较为坚实，后方较薄弱，但有12118坐骨神经痛的原因机械压迫化学性物质的刺激和自身免疫反应使神经根发生炎症突出的髓核压迫或牵张神经根，静脉回流受阻，增加水肿，对疼痛的敏感性增加受压的神经根缺血122坐骨神经痛的原因机械压迫19病理分型膨隆型局限性突出：纤维环部分破裂，而表层完整，髓核局限性隆起，但表现光滑突出型纤维环破裂，髓核突出仅很薄外层纤维环约束脱出型游离型Schmorl结节及经骨突出型髓核突入椎体松质骨内及髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。仅出现腰痛，而无神经根症状，不需手术123病理分型膨隆型2012421临床表现与诊断

腰痛

急性突出时是剧痛，也可以缓慢出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛125临床表现与诊断坐骨神经痛坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3的前支组成常为腰4-5、腰5-骶1突出，故出现坐骨神经痛。多在弯腰运动中突然出现，由腰部到臀部、大腿后侧和小腿外侧的放射痛。当咳嗽等腹压增加时，诱发或加重，卧床休息后缓解。腹股沟痛126坐骨神经痛坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3的前支组成2312724下腹部或大腿前侧痛麻木间歇性跛行马尾综合征肌瘫痪128下腹部或大腿前侧痛25主要体征脊柱外形改变——腰椎生理前凸消失腰椎侧凸129主要体征脊柱外形改变——腰椎生理前凸消失26压痛点腰椎运动改变肌肉萎缩与肌力改变感觉减退L4——大腿内侧、膝内侧

L5——小腿外侧、足背前方、拇趾

S1——足外侧、小趾腱反射L3-4：膝反射，L5S1：跟腱反射130压痛点27特殊体征直腿抬高试验及其加强试验（Lasegue征及Braqard征）健侧抬高试验（Fjersztajn征）仰卧挺腹试验股神经牵拉试验屈颈试验（Lindner征）

131特殊体征直腿抬高试验及其加强试验（Lasegue征及Bra132291333013431135321363313734辅助检查X线检查138辅助检查X线检查3513936CT和MRI140CT和MRI3714138X线造影142X线造影391434014441145421464314744148451494615047其他检查B型超声检查电生理检查151其他检查B型超声检查48

纤维组织炎肌肉、肌筋膜、腱膜、韧带腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征局部疼痛和下肢牵涉痛腰部保护性痉挛、活动受限可扪及痛性结节或条索局部封闭疼痛消失鉴别诊断152纤维组织炎鉴别诊断49腰椎关节突关节综合征中年女性无外伤史一次发作后，可经常发作脊柱侧弯、肌肉保护性痉挛棘突旁压痛直腿抬高试验（-）153腰椎关节突关节综合征中年女性50椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症154椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症51腰椎结核或肿瘤155腰椎结核或肿瘤5215653157541585515956160571615816259163601646116562与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤发病缓慢，呈进行性损害椎管狭窄症：椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。166与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤发病缓慢16764与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别梨状肌综合征：臀部及下肢痛，与活动有关，可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性。髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。盆腔疾病：盆腔后壁的炎症、肿瘤168与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别梨状肌综合征：臀部及下肢痛治疗非手术治疗：年轻、初次发作或病程短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄者完全卧床休息骨盆牵引推拿按摩硬脊膜外腔封闭髓核化学溶解法经皮髓核切吸法169治疗非手术治疗：年轻、初次发作或病手术治疗手术适应证

1.神经根受压症状明显，或单根神经麻痹的病人2.经严格非手术疗法无效，症状持续半年以上或非手术疗法有效但仍反复发作且症状较重3.中央型突出，产生马尾症状

170手术治疗手术适应证67

4.腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄5.首次发病症状严重，有被迫体位者6.中年病人病史较长，严重影响生活和工作7.巨大的椎间盘突出，病史、体征不典型者1714.腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄68手术方法半椎板切除及椎间盘髓核摘除术椎间盘镜其他172手术方法半椎板切除及椎间盘髓核摘除术69173701747117572腰椎管狭窄症椎管神经根管神经根孔176腰椎管狭窄症椎管73病因与分类先天性、发育性椎管狭窄继发性椎管狭窄退行性医源性创伤性其他：椎弓狭部裂滑脱177病因与分类先天性、发育性椎管狭窄74椎管形状腰椎退变椎管容积↓内压↑——马尾缺血、神经根受压或活动时受摩擦充血硬膜外静脉丛回流障碍椎管内无菌性炎症病理178椎管形状病理75分型中央型椎管狭窄绝对狭窄<10mm

相对狭窄<10~13mm神经根管狭窄侧隐窝狭窄179分型中央型椎管狭窄76腰骶神经根疼痛机制背根神经节的作用伤害感受器的激活伤害感受器的作用180腰骶神经根疼痛机制背根神经节的作用77临床表现中老年、重体力劳动者多见下腰痛一侧或两侧下肢痛站立、行走加重181临床表现中老年、重体力劳动者多见78L1-3神经根管狭窄大腿前内侧和小腿前内侧疼痛、麻木L4，5侧隐窝狭窄L5、S1神经根受累症状：小腿外侧、足背、足底疼痛、麻木中央型椎管狭窄腰骶痛双下肢疼痛、麻木会阴部麻木胀感，排尿费力临床表现182L1-3神经根管狭窄临床表现79间歇性跛行姿势性跛行前屈黄韧带突向椎管↓——椎管容积↑腰椎屈曲位椎管容积增加4.85ml屈曲位→伸直位——硬膜腔压力11.8-22.8kPa马尾静脉回流4kPa消失