2022年医学专题-肝硬化-LH-20150429讲诉

肝硬化

Hepatic

Cirrhosis第一页，共九十二页。概述(ɡàishù)我国常见疾病和主要死亡(sǐwáng)病因之一发病高峰年龄在35~48岁男女比例约为3.6~8:1

出现并发症死亡率高

第二页，共九十二页。概念(gàiniàn)不同病因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病多系统受累肝功能减退和门静脉高压为主要(zhǔyào)临床表现晚期可出现各种并发症所有进展性肝病的终末期第三页，共九十二页。病因(bìngyīn)病毒性肝炎(ɡānyán)慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积肝静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身免疫性肝炎(ɡānyán)血吸虫病隐源性肝硬化摄入乙醇80g/d×10y（15%）HBV、HCV、HDV（60-80%）肝内胆汁淤积肝外胆道长期梗阻缩窄性心包炎慢性右心衰竭Budd-Chiari综合征肝小静脉阻塞性病肝豆状核变性（Wilson病）血色病α1抗胰蛋白酶缺乏症IV型糖原累积病半乳糖血症先天性酪氨酸血症四氯化碳、磷、砷第四页，共九十二页。药物(yàowù)性肝炎抗生素类药物：抗结核药物利福平、异烟肼等；大环内酯类药，如四环素、红霉素、螺旋霉素等。解热(jiěrè)镇痛药物：如保泰松、阿斯匹林等。抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。抗抑郁药物：阿米替林。抗癫痫药物：丙戊酸钠。镇静药物：苯巴比妥等。抗甲亢药物：他巴唑、PTU等。抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素等。降糖药物：优降糖、拜糖平等。心血管药物：异搏定、安搏律定等。中药：大黄、苍耳子、相思子、野百合、天花粉、艾叶、川楝子等。第五页，共九十二页。发病(fābìng)机制肝星形细胞（HSC）激活(jīhuó)，细胞外基质（ECM）增加广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架(zhījià)塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）肝内血循环紊乱第六页，共九十二页。病理(bìnglǐ)小结节性肝硬化

结节大小相等(xiāngděng)，直径<3mm大结节性肝硬化

结节大小不一，直径>3mm大小结节混合型肝硬化两项混合绝大多数肝硬化都属于这一类第七页，共九十二页。正常(zhèngcháng)肝脏第八页，共九十二页。小结节性肝硬化第九页，共九十二页。第十页，共九十二页。大结节性肝硬化第十一页，共九十二页。大小(dàxiǎo)结节混合性肝硬化第十二页，共九十二页。肝脏主要(zhǔyào)的生理作用分泌胆汁

蛋白质：合成、脱氨、转氨（凝血因子）物质代谢糖：葡萄糖糖原

脂类：合成、储存(chǔcún)

解毒作用：氨、激素、醛固酮、抗利尿激素第十三页，共九十二页。临床表现（代偿(dàichánɡ)期）

症状较轻，缺乏特异性1.可有乏力、食欲减退、腹胀不适(bùshì)、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻2.体征:肝脏肿大、肝区触痛3.肝功能正常或轻度异常4.鉴别常需依赖肝脏病理第十四页，共九十二页。失代偿(dàichánɡ)期肝功能减退全身症状疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等

消化系统厌食、腹胀、腹泻等出血倾向与贫血肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎(ɡānyán)病毒致骨髓造血功能下降内分泌失调雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着醛固酮和抗利尿激素增多：钠水潴留糖代谢异常

黄疸胆汁分泌和排泄障碍第十五页，共九十二页。门静脉高压(gāoyā)症假小叶(xiǎoyè)、肝实质纤维化直接(zhíjiē)压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉压↑第十六页，共九十二页。失代偿(dàichánɡ)期门静脉高压(gāoyā)症1.脾大：脾亢2.侧支循环形成

食管和胃底静脉曲张腹壁静脉显露和曲张痔静脉扩张第十七页，共九十二页。第十八页，共九十二页。肝门静脉(hepaticportalvein)是肝门静脉系的主干，长6-8cm，直径1.0-1.2cm。[1]

主要由肠系膜上静脉与脾静脉在胰头和胰体交界处的后方汇合而成，相当于第2腰椎的高度。向右上斜行进入肝十二指肠韧带内，经肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，入肝门前左、右叶，在肝内反复(fǎnfù)分支，最后汇入肝血窦，与肝固有动脉的分支流入肝血窦的血，共同经过肝细胞后又汇合成小静脉，然后逐级汇入肝静脉

第十九页，共九十二页。3.腹水(fùshuǐ)

基本因素(yīnsù)门静脉高压肝功能不全第二十页，共九十二页。腹水(fùshuǐ)机制门静脉压力增加内脏动脉扩张血浆胶体渗透压降低继发性醛固酮增多抗利尿激素(jīsù)分泌增多第二十一页，共九十二页。肝功能不全门静脉高压(gāoyā)内脏血管(xuèguǎn)扩张有效(yǒuxiào)循环血容量↓醛固酮↑抗利尿激素↑内脏毛细血管压↑淋巴液生成↑

腹水血浆胶体渗透压↓钠水潴留肝硬化第二十二页，共九十二页。腹水、男性乳房(rǔfáng)发育第二十三页，共九十二页。海蛇(hǎishé)头、脐疝第二十四页，共九十二页。肝掌第二十五页，共九十二页。蜘蛛痣第二十六页，共九十二页。黄疸(huángdǎn)第二十七页，共九十二页。早期:触及(chùjí)肿大的肝脏，质硬、边钝，表面尚平滑晚期:触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛肝脏(gānzàng)的临床表现第二十八页，共九十二页。并发症食管胃底静脉曲张破裂出血(chūxiě)自发性细菌性腹膜炎肝性脑病水电解质和酸碱平衡紊乱原发性肝癌肝肾综合征肝肺综合征门静脉血栓形成第二十九页，共九十二页。食管(shíguǎn)胃底静脉曲张破裂出血最常见的并发症多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血(zhǐxuè)呕鲜血、血块、柏油便第三十页，共九十二页。自发性细菌性腹膜炎(SBP)机制：

肠壁通透性增加,肠腔内细菌易位临床表现：发热(fārè)、腹痛、腹水增长迅速或持续不减、腹部压痛、反跳痛确诊：①腹水为渗出液：

WBC>500×106/L或

PMN>250×106/L②腹水培养(+)第三十一页，共九十二页。肝性脑病是最常见的死亡原因诱因：①上消化道出血（最常见）②摄入过多的含氮物质③水电解质紊乱(wěnluàn)及酸碱平衡失调④缺氧与感染⑤低血糖⑥便秘⑦催眠、镇静剂及手术第三十二页，共九十二页。水电解质和酸碱平衡(pínghéng)紊乱低钠血症低钾低氯血症酸碱平衡(pínghéng)紊乱第三十三页，共九十二页。原发性肝癌(ɡānái)多见于病毒性肝炎(ɡānyán)肝硬化和酒精性肝硬化AFP↑↑肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热第三十四页，共九十二页。肝肾(ɡānshèn)综合征(HRS)主要病理生理特点是内脏小动脉(dòngmài)明显扩张和全身动脉(dòngmài)低血压，导致肾脏血管强烈收缩因而肾小球滤过率下降第三十五页，共九十二页。肝肾(ɡānshèn)综合征(HRS)机制

1、交感神经兴奋性增高

2、肾素-血管紧张素活动增强(zēngqiáng)

3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血栓素A2、白三烯及内皮素等)增加

4、肾内血供降低第三十六页，共九十二页。肝肾(ɡānshèn)综合征(HRS)特点

自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行性氮质血症。肾脏无器质性损害分型1型HRS：急进(jíjìn)性肾功能不全

2周内Cr>2倍或226umol/L2型HRS：慢性肾功能不全

Cr133-226umol/L第三十七页，共九十二页。肝肺综合征(HPS)机制(jīzhì)：三联征严重肝病(基础)肺内血管(xuèguǎn)扩张（关键）低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加第三十八页，共九十二页。门静脉血栓(xuèshuān)形成多无临床症状完全阻塞：腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大(zēnɡdà)、腹水迅速增加第三十九页，共九十二页。实验室检查(jiǎnchá)第四十页，共九十二页。肝功能（失代偿(dàichánɡ)期）酶学检查(jiǎnchá)丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）r-谷氨酰转移酶（r-GT）碱性磷酸酶（ALP）

高胆红素血症第四十一页，共九十二页。肝功能（失代偿(dàichánɡ)期）蛋白代谢(dàixiè)A/G降低或倒置前白蛋白下降早于白蛋白蛋白电泳免疫球蛋白第四十二页，共九十二页。凝血酶原时间(shíjiān)（PT）正常值：12-14S反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍与肝细胞受损程度正相关早期非活动性肝硬化正常(zhèngcháng)晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长注射维生素K不能纠正第四十三页，共九十二页。腹水(fùshuǐ)检查

腹水为淡黄色的漏出如并发腹膜炎时，则透明度降低，比重(bǐzhòng)增高，细胞数增多，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验（limuluslysatetest）可阳性

第四十四页，共九十二页。渗出液与漏出液鉴别(jiànbié)要点

漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤、理化因素外观淡黄浆液脓性、血性(xuèxìng)、乳糜透明度透明或微混大多混浊比重＜1.018＞1.018Rivalta阴性阳性凝固性不自凝自凝第四十五页，共九十二页。渗出液与漏出液鉴别(jiànbié)要点

漏出液渗出液蛋白总量＜25g/L＞25g/L有核细胞记数＜100×106/L＞500×106/L有核细胞分类淋巴、间皮细胞中性(zhōngxìng)、淋巴细胞细菌检查无有胸腹(xiōnɡfù)水LDH>200u/l

胸腹水LDH/血清LDH>0.6

胸腹水pro/血清pro>0.5

第四十六页，共九十二页。

其他系统(xìtǒng)检查第四十七页，共九十二页。造血(zàoxuè)系统脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数(jìshù)，必要时作骨髓检查；疑及DIC时应作凝血消耗因子试验第四十八页，共九十二页。血清(xuèqīng)免疫学检查肝炎标志物AFP自身(zìshēn)抗体第四十九页，共九十二页。

内分泌系统(xìtǒng)雄激素减少，雌激素升高肾上腺皮质(pízhì)功能减退（17-酮类固醇减少）继发性醛固酮增多第五十页，共九十二页。内分泌系统(xìtǒng)肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭(shuāijié)时血糖降低肝性脑病时可作血氨测定第五十一页，共九十二页。内分泌系统(xìtǒng)肝肾综合征时应作肾功能检查疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁(dǎnzhī)性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学检查第五十二页，共九十二页。影像学检查(jiǎnchá)

超声波检查肝硬化代偿(dàichánɡ)期可见肝脏肿大，回声致密失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节状改变门脉高压者可见门静脉主干内径增宽＞13mm，脾静脉内径＞8mm，脾大第五十三页，共九十二页。影像学检查(jiǎnchá)CT肝硬化代偿期肝脏(gānzàng)肿大晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比裂失调肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大第五十四页，共九十二页。影像学检查(jiǎnchá)MRI影象与CT相似不需要造影剂、多平面(píngmiàn)成象确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优于CT第五十五页，共九十二页。CT第五十六页，共九十二页。食管(shíguǎn)钡剂X线检查轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩排空中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退(jiǎntuì)，管腔稍扩张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟第五十七页，共九十二页。食管钡剂X线检查：食管静脉(jìngmài)重度曲张第五十八页，共九十二页。胃镜检查(jiǎnchá)：食管静脉重度曲张，红色征

第五十九页，共九十二页。肝活组织(zǔzhī)检查诊断肝硬化的金标准(biāozhǔn)尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断出血倾向为禁忌第六十页，共九十二页。诊断(zhěnduàn)根据病史、症状、体征、实验室和辅助检查，对失代偿期肝硬化可作出临床(línchuánɡ)诊断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿刺活组织检查有确诊价值。诊断描述：病因、病期、病理、并发症第六十一页，共九十二页。Child-Pugh分级(fēnjí)标准

临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1－23－4腹水无轻度中重度总胆红素（umol/L）★<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原时间延长（秒）<44-6>6★PBC或PSC：总胆红素（umol/L）：<68为1分，68－170为1分，>170为1分；分级(fēnjí)：A级：5－6分，B级：7－9分，C级：>10分(包括10分）

第六十二页，共九十二页。鉴别(jiànbié)诊断第六十三页，共九十二页。

肝肿大之鉴别(jiànbié)如原发性肝癌(ɡānái)所致肝肿大肝硬化合并肝癌所致肝肿大，早期鉴别困难第六十四页，共九十二页。脾肿大鉴别(jiànbié)特发性门静脉高压（班替氏综合征）所致(suǒzhì)脾肿大慢性粒细胞性白血病所致脾肿大第六十五页，共九十二页。腹水(fùshuǐ)之鉴别女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水(fùshuǐ)鉴别中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别第六十六页，共九十二页。消化道出血(chūxiě)的鉴别非食管静脉曲张性出血如消化性溃疡出血糜烂性胃炎(wèiyán)胃癌食管癌食管溃疡

第六十七页，共九十二页。肝性脑病昏迷(hūnmí)的鉴别与其他(qítā)引起的神经精神症状鉴别尿毒症糖尿病酮症酸中毒脑血管病第六十八页，共九十二页。治疗(zhìliáo)

代偿(dàichánɡ)期治疗

原则是力求稳定病情，消除病因，减少各类并发症发生

第六十九页，共九十二页。

一般(yībān)治疗休息饮食(yǐnshí)：高热量、高蛋白、足够维生素及限制钠的摄入支持疗法第七十页，共九十二页。抗纤维化治疗(zhìliáo)药物青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化酶的竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药(zhōngyào)汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素

第七十一页，共九十二页。肝炎(ɡānyán)性肝硬化的抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎肝功能代偿(dàichánɡ)期HBeAg（+），HBV-DNA≥105copy/mlHBeAg（-），HBV-DNA≥104copy/ml失代偿期HBV-DNA（+）药物：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等第七十二页，共九十二页。肝炎(ɡānyán)性肝硬化的抗病毒治疗2.慢性丙型肝炎抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高(shēnɡɡāo)代偿期肝硬化(Child-PughA级)抗病毒治疗失代偿期：多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术药物：利巴韦林+干扰素

第七十三页，共九十二页。其他(qítā)药物治疗“保肝”药物抗脂肪肝类药物保护(bǎohù)肝细胞膜与促肝细胞再生药物维生素类促进代谢类药物

第七十四页，共九十二页。其他药物(yàowù)治疗

黄疸(huángdǎn)

消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、中药强力宁一般不用激素治疗第七十五页，共九十二页。腹水(fùshuǐ)治疗基本措施：卧床休息，增加营养，加强支持治疗限钠、限水

少至中量腹水每日钠盐限2g以下中至大量(dàliàng)腹水每日钠盐1g以下顽固性腹水每日钠盐0.5g以下水摄入量应限每日1000~1500ml稀释性低钠血症（血钠＜130mmol/L）：每日摄水量500-1000ml第七十六页，共九十二页。腹水(fùshuǐ)治疗提高血浆胶体(jiāotǐ)渗透压纠正有效血循环量不足利尿剂螺内酯与呋塞米（100mg:40mg）最大400mg/d:160mg/d剂量因人而异，先从小、中剂量开始,逐渐增大注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾过低，预防肝性脑病和肝肾综合症第七十七页，共九十二页。腹水(fùshuǐ)治疗难治性腹水(fùshuǐ)大量放腹水+输白蛋白腹水浓缩回输TIPS肝移植第七十八页，共九十二页。并发症治疗(zhìliáo)食管、胃底静脉曲张破裂出血

出血期：禁食(jìnshí)补充血容量：输血、补液止血：①药物②三腔二囊管③内镜下治疗④介入：TIPS⑤急诊手术第七十九页，共九十二页。第八十页，共九十二页。食管胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂出血预防(yùfáng)出血內镜下治疗普萘洛尔硝酸酯类安体舒通第八十一页，共九十二页。自发性腹膜炎常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌去除诱因目前(mùqián)治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好输白蛋白预防曲张静脉出血第八十二页，共九十二页。肝性脑病驱除诱因减少肠道毒物的生成和吸收降低血氨的药物(yàowù)应用支链氨基酸的使用对症治疗第八十三页，共九十二页。肝肾(ɡā