2022年医学专题-肝功不全赵明简

肝功不全肝脏(gānzàng)的功能病例(bìnglì)讨论肝功不全的生化(shēnɡhuà)表现肝功不全伴随的严重表现第一页，共五十五页。肝脏(gānzàng)第二页，共五十五页。1.最大的腺体： 分泌(fēnmì)，排泄2.最大的生化工厂 生物(shēngwù)合成 生物转化3.Kupffer细胞免疫(miǎnyì)功能 肝脏的功能第三页，共五十五页。1.最大的腺体： 分泌(fēnmì)，排泄胆汁(dǎnzhī)分泌与脂肪吸收与排泄第四页，共五十五页。2.最大的生化工厂 生物合成(héchéng) 生物转化水，电解质糖脂肪蛋白质核酸维生素激素第五页，共五十五页。3.Kupffer细胞 免疫(miǎnyì)功能Th1，Th2反应(fǎnyìng)及其调节第六页，共五十五页。小结(xiǎojié)肝功能不全的概念：由于各种致病损害因素作用于肝脏后，引起肝脏组织变性，坏死，纤维化及肝硬化等结构的改变，导致肝功能障碍(zhàngài)，出现黄疸，出血，继发感染，肝肾功能障碍(zhàngài)，顽固性腹腔积液及肝性脑病等一系列临床综合症，称为肝功不全。第七页，共五十五页。肝功不全肝脏(gānzàng)的功能病例(bìnglì)讨论肝功不全的生化(shēnɡhuà)表现肝功不全伴随的严重表现第八页，共五十五页。肝功不全肝脏(gānzàng)的功能病例(bìnglì)讨论肝功不全的生化表现(biǎoxiàn)病例讨论肝功不全伴随的严重表现肝纤维化 肝性脑病 肝肾综合征 第九页，共五十五页。肝功不全肝脏(gānzàng)的功能肝功不全的生化(shēnɡhuà)表现病例(bìnglì)讨论肝功不全伴随的严重表现肝纤维化 肝性脑病 肝肾综合征 第十页，共五十五页。肝纤维化的定义(dìngyì) 各种病因引起肝细胞发生炎症及坏死等变化，进而刺激肝脏中胶原蛋白等细胞外基质的合成与降解平衡失调，导致肝内纤维结缔组织(jiédì-zǔzhī)异常沉积的病理过程。第十一页，共五十五页。第十二页，共五十五页。发病(fābìng)机制第十三页，共五十五页。HSC又称贮脂细胞(xìbāo)，约占肝细胞(xìbāo)总数的5％，存在于Disse间隙。

TGF-β转化(zhuǎnhuà)生长因子-βPDGF血小板源生长因子第十四页，共五十五页。第十五页，共五十五页。第十六页，共五十五页。肝硬化食道(shídào)静脉曲张(易破裂(pòliè)出血)第十七页，共五十五页。病因(bìngyīn)治疗抗纤维化治疗防治(fángzhì)原则：第十八页，共五十五页。肝功不全肝脏(gānzàng)的功能肝功不全的生化(shēnɡhuà)表现病例(bìnglì)讨论肝功不全伴随的严重表现

肝纤维化 肝性脑病 肝肾综合征第十九页，共五十五页。肝功不全肝脏(gānzàng)的功能病例(bìnglì)讨论肝功不全的生化(shēnɡhuà)表现肝功不全伴随的严重表现 肝纤维化

肝性脑病 肝肾综合征第二十页，共五十五页。肝功不全肝脏(gānzàng)的功能病例(bìnglì)讨论肝功不全的生化(shēnɡhuà)表现肝功不全伴随的严重表现 肝纤维化

肝性脑病*** 肝肾综合征第二十一页，共五十五页。肝性脑病（hepaticencephalopathy）第二十二页，共五十五页。肝性脑病（hepaticencephalopathy）:

是继发于严重肝脏疾病的神经精神(jīngshén)综合征。肝昏迷（hepaticcoma）（一）概念(gàiniàn)第二十三页，共五十五页。第一期：轻微的性格及行为异常记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期)(二)分期(fēnqī)与临床表现第二十四页，共五十五页。第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤

(昏迷前期)第二十五页，共五十五页。肝性脑病第三期第三期：昏睡(hūnshuì)期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡(hūnshuì)期)第二十六页，共五十五页。肝性脑病第四期第四期：昏迷期，神志丧失(sàngshī)、不能唤醒(昏迷(hūnmí)期)第二十七页，共五十五页。第二十八页，共五十五页。第二十九页，共五十五页。１、氨中毒２、假性神经递质学说３、血浆(xuèjiāng)氨基酸失衡学说４、GABA学说发病(fābìng)机制第三十页，共五十五页。

（１）血氨升高(shēnɡɡāo)①氨的清除不足

(ammoniaintoxicationhypothesis)１、氨中毒学说A、酶系统受损B、底物不足C、消耗大量ATP第三十一页，共五十五页。

NH4+NH3上消化道出血高蛋白饮食血氨升高肠道细菌产氨增加肝硬化门静脉淤血pH对肠道氨吸收的影响H+OH-

②氨的产生过多肌肉分解代谢增强肾脏产氨第三十二页，共五十五页。（2）氨对脑组织的毒性作用

①干扰脑的能量代谢(氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化)第三十三页，共五十五页。氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用

示意图-能量代谢①②

③④第三十四页，共五十五页。

②使脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质:(谷氨酸、乙酰胆碱)减少抑制性神经递质:(谷氨酰胺、－氨基丁酸)增多(氨干扰脑内两类四种神经递质含量)第三十五页，共五十五页。氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用示意图-神经递质⑤⑥⑦⑧第三十六页，共五十五页。③干扰神经(shénjīng)细胞膜的正常功能干扰(gānrǎo)Na+-K+-ATPase活性NH3K+内流减少(jiǎnshǎo)神经冲动的形成、传导受抑制第三十七页，共五十五页。２、假性神经递质学说(xuéshuō)第三十八页，共五十五页。正常(zhèngcháng)及假性神经递质第三十九页，共五十五页。假性神经递质学说(xuéshuō)示意图第四十页，共五十五页。

（1）血浆(xuèjiāng)氨基酸分类支链氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)

3、血浆氨基酸失衡(shīhénɡ)学说第四十一页，共五十五页。氨基酸平衡(pínghéng)图第四十二页，共五十五页。氨基酸代谢不平衡机制示意图第四十三页，共五十五页。4、γ-氨基丁酸学说(xuéshuō)第四十四页，共五十五页。肝性脑病发生图解小结第四十五页，共五十五页。肝性脑病发生的学说学说机制应用氨突触传导脑能量代谢神经递质血-脑屏障星形胶质细胞中毒乳果糖抗生素苯甲酸盐醋酸苯脂协同作用酚短链脂肪酸低血糖/缺氧戊二铵盐假介质羟苯乙醇胺苯丙醇铵支链氨基酸左旋多巴溴麦角环肽GABA受体系统（GABA-BZ）内源性BZ配体增加GABA作用氟马西尼(Flumazenil)GABA拮抗剂第四十六页，共五十五页。肝功不全肝脏(gānzàng)的功能肝功不全的生化(shēnɡhuà)表现肝功不全伴随的严重表现(biǎoxiàn) 肝纤维化 肝性脑病***

肝肾综合征病例讨论第四十七页，共五十五页。

肝肾(ɡānshèn)综合征(hepatorenalsyndrome)第四十八页，共五十五页。（一)定义

继发于严重肝病的肾功能衰竭（二)分类1、肝性功能性肾衰：

大多数肝硬化晚期(wǎnqī)和少数暴发性肝炎患者伴有肾功能障碍，但肾脏并无器质性病变。2、肝性器质性肾衰：

32/48例暴发性肝衰显示有肾功能障碍，约1/2病人出现肾小管坏死。

第四十九页，共五十五页。（三)、发病(fābìng)机制1、血流动力学异常：有效循环(xúnhuán)血量下降2、肾血管(xuèguǎn)收缩（1）交感神经张力增高（2）R-A-A激活（3）激肽释放酶-激肽系统活动异常（4）PG合成不足（5）内毒素血症（6）假性神经递质蓄积第五十页，共五十五页。肝肾综合征发生(fāshēng)机制示意图内毒素血症肾血管收缩肾缺血前列腺素E2减少有效循环血量减少肾小球滤过率肾血流量减少肾功能不全第五十一页，共五十五页。肝功不全肝脏(gānzàng)的功能肝功不全的生化(shēnɡhuà)表现 肝功不全伴随(bànsuí)的严重表现 肝纤维化 肝性脑病*** 肝肾综合征病例讨论第五十二页，共五十五页。

xxx，男，47岁，肝区疼痛18年，厌油食和腹胀，双下肢浮肿2个月入院。患者18年前曾患急性肝炎以后肝区闷痛，肝功反覆异常，并有乏力，厌油。入院时查体，体温36.8℃，脉搏85次/分，血压144/94mn，腹围95cm，诊断肝硬化晚期，腹水。入院后2个月出现呓语、烦躁、嗜睡，问话能回答，有轻度手颤，巩膜黄染，腹围97cm，血氨130μg%，除一般护肝疗法外，给食醋灌肠，谷氨酸钠等治疗，病情有所缓解。8天后突然(tūrán)呕血360ml，有柏油样便。随后进入昏迷状态，呼之不应，各种浅反射消失，一度出现潮式呼吸，全身抽搐。血压98/80mmHg，呼吸24-26次/分，脉搏120次/分，腹围107cm，血氨205μg%，谷丙转氨酶170单位，黄疸指数11单位，胆红素1.4mg%，尿胆红素±，尿胆元±

。经积极抢救，下三腔管止血，给精氨酸，左旋多巴，安宫牛黄注射液，输血，纠正水电紊乱后，病人意识清醒，血氨86μg%。请分析：病人呕血后迅速进入昏迷的原理参考题：本病人的昏迷与肺心病和呼吸衰竭出现的昏迷发生原理有何不同。病案分析第五十三页，共五十五页。病案分析1.病人呕血360ml诱发昏迷的机理①100ml血中含蛋白15-20g，胃肠道出血后经肠道细菌分解，产氨和产生假介质，引起昏迷②失血引起肝缺血缺氧，加重肝功能受损2.本病人昏迷的机理①肝硬化病人，食道静脉曲张，呕血和柏油便后昏迷②血氨增高（205μg/dl）—大脑糖代谢障碍③假介质作用—病人轻度手颤④给精氨酸和左旋多巴有效—意识清醒，血氨下降（86μg/dl）总之是肝脏代谢功能损害所致，以降氨和去除假介质治疗为主3.呼吸衰竭昏迷的机理①低氧血症PaO2<30-40mmHg(脑内ATP↓）②高碳酸血症

PaCO2

80mmHg(CO2麻醉）