2022年医学专题-腹膜透析充分性

AnatomyofThePeritoneumTheliningoftheabdominalcavity•Twolayers:parietal(壁层）-linestheanteriorwallandundersurfaceofthediaphragm-20%oftotalSA;bloodsupplyfromabdominalwallvisceral（脏层）-coverstheabdominalorgans-80%oftotalSA;bloodsupplyfrommesentericaaandportalvvGokalR,TextbookofPD,pp.61-70第一页，共七十二页。AnatomyofThePeritoneumSize1.5–2m2;approximatesBSAHighlyVascularSemi-permeable/bi-directional“Lymphatic”drainagethroughdiaphragmaticstomata（腹膜(fùmó)孔）ContinuouswithFallopianTubes（输卵管）infemalesItisimportanttobeawareofthecontinuityoftheperitonealcavitywiththeFallopiantubesasretrogrademenstruation（逆行(nìxíng)性月经）-whichmayoccurinanywomanbutgoes

undetected-willcausebloodydialysateandcreateconcerninthePDpatient.第二页，共七十二页。TransportProcessesinPeritoneal

DialysisOsmosis（渗透(shèntòu)）-Movementofwaterfromanareaofhigherconcentration(lowersoluteconcentration)toanareaoflowerconcentration(highersoluteconcentration)Diffusion（扩散(kuòsàn)）-Movementofsolute

fromanareaof

higherconcentrationtoanareaoflower

concentration第三页，共七十二页。ModelsofPeritonealTransport

ThethreeporemodelThepore-matrixmodelThedistributedmodelThesemodelsarenotmutuallyexclusive;rathertheyshouldbeviewedas

complementarytooneanother.第四页，共七十二页。TransportAcrossthePeritonealEndothelium:TheThreePoreModel•Largepores(100-200Å)fewinnumber(3%ofSA)transportmacromoleculescleftsbetweenendothelialcells•Smallpores(40-60Å)mostnumerous(95%ofSA)allowtransportofsmallsolutesandwaterpostulatedtobecleftsintheendothelium;havenotbeen

demonstratedanatomically

Based第五页，共七十二页。TransportAcrossthePeritonealEndothelium:TheThreePoreModel(续)Ultrasmall(transcellular)pores(4-6Å)manyinnumber(butonly2%ofSA)transportwateronly(Nasieving)DemonstratedtobeAQP1（水通道(tōngdào)蛋白）第六页，共七十二页。WaterTransportinAquaporin-1

KnockoutMiceYangetal.AJP276:C76,1999第七页，共七十二页。问题：如果反复在90分钟放出腹透液，对病人电解质会产生(chǎnshēng)什么影响？第八页，共七十二页。UltrafiltrationinPD:

ThePore-MatrixModel第九页，共七十二页。多糖(duōtánɡ)包被，细胞衣第十页，共七十二页。第十一页，共七十二页。EffectivePeritonealSurfaceAreaIncreased“effective”peritonealsurfaceareamay

occur:DuringperitonitisAfterprolongedexposuretohighglucose-containing

fluids这就是(jiùshì)为什么腹膜炎时和长期透析后“PET"高转运的原因！第十二页，共七十二页。第十三页，共七十二页。第十四页，共七十二页。第十五页，共七十二页。第十六页，共七十二页。第十七页，共七十二页。第十八页，共七十二页。第十九页，共七十二页。第二十页，共七十二页。第二十一页，共七十二页。第二十二页，共七十二页。第二十三页，共七十二页。第二十四页，共七十二页。第二十五页，共七十二页。第二十六页，共七十二页。第二十七页，共七十二页。第二十八页，共七十二页。第二十九页，共七十二页。第三十页，共七十二页。第三十一页，共七十二页。第三十二页，共七十二页。Kt/V(HD)=‐ln(R‐.008xt)+(4‐3.5xR)x0.55UF/W第三十三页，共七十二页。Adequacyisaconcept,notanumber,andincludesmorethantheissueslistedabove.第三十四页，共七十二页。Funfact:UreawasdiscoveredbyHilaireRouellein1773.Itwasthefirstorganiccompoundtobeartificiallysynthesizedfrominorganicstartingmaterials,in1828byFriedrichWoehler.第三十五页，共七十二页。第三十六页，共七十二页。第三十七页，共七十二页。第三十八页，共七十二页。第三十九页，共七十二页。第四十页，共七十二页。残肾GFR计算(jìsuàn)残肾GFR=（肾尿素清除率+肾肌酐清除率）/2；肾尿素清除率（ml/min）=（尿尿素／血清(xuèqīng)尿素）×24h尿量／1440肾肌酐清除率（ml/min）=（尿肌酐／血清肌酐）×24h尿量／1440尿尿素和血尿素的单位为mmol/L，尿肌酐和血肌酐的单位为μmol/L，尿量单位为ml。第四十一页，共七十二页。Kt/V计算(jìsuàn)每周总Kt/V＝（每日腹膜(fùmó)透析Kt/V+每日残肾Kt/V）×每周透析天数男性成年：V=2.447-0.09516×年龄(niánlíng)（yr）+0.1704×身高（cm）+0.3362×体重（kg）女性成年：V=-2.097+0.1069×身高（cm）+0.2466×体重（kg）第四十二页，共七十二页。Ccr的计算(jìsuàn)总Ccr=残肾Ccr+腹膜(fùmó)Ccr第四十三页，共七十二页。第四十四页，共七十二页。何谓(héwèi)“充分的”治疗避免过量水负荷血压控制良好保护残存肾功能营养良好控制血磷酸碱平衡纠正贫血(pínxuè)清除足够的尿毒症毒素－没有尿毒症相关症状第四十五页，共七十二页。However,HongKongDatasuggest…46LoWK,etal,PDI1996;16:S163-166Withausualprescriptionof3x2liters,patientssurvivalwasexcellent;Evenaccountingforbodysizei.e.useKt/V,atlowerdoseofdialysis,resultsweresuperior*第四十六页，共七十二页。ADEMEX:TreatmentCharacteristics

EffectsofIntervention47Paniaguaetal.JASN2002;

13(5):1307-20第四十七页，共七十二页。ADEMEX:PrimaryOutcome

48Paniaguaetal.JASN2002;

13(5):1307-20第四十八页，共七十二页。PreservationofRRFprovidesasurvivaladvantageinPDpatientsIncrementinurineexcretedper24hAssociatedreductioninrelativeriskofdeathCANUSAstudy250ml

36%Bargman,etal.JASN2001;12:2158-2162AreanalysisoftheCANUSAStudy第四十九页，共七十二页。K/DOQI2006Kt/Vurea>1.7foralltypesofPDNoCreatinineClearanceTargetContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006Kt/Vurea>1.7forCAPDandAPDCreatinineClearance>45L/wkforAPDContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)

ChinaPDPracticeGuidelines-中华(Zhōnghuá)肾脏病杂志2006;22(8):513-516

-KtVurea≥1.5-1.7

CreatinineClearance≥40-50L/wkContinuousTherapyforanurics透析充分性的推荐(tuījiàn)

PDAdequacyTargets第五十页，共七十二页。

Kt/V与CrCl的差异(chāyì)kt/V以V或尿素分布容积来校正，CrCl以BSA来校正通常kt/V1.7相当于每周CrCl50升但是两者常常并不匹配，甚至(shènzhì)出现很明显的差异原因很多第五十一页，共七十二页。Kt/V与CrCl的差异(chāyì)残余肾功能--对肌酐清除率的影响比对尿素(niàosù)清除率的影响大-小管分泌与小管重吸收转运特性--低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率，转运状态对肌酐清除率的影响大第五十二页，共七十二页。Kt/V与CrCl的差异(chāyì)（续）短时留腹方案（如APD）-白天干腹APD的肌酐清除率相对(xiāngduì)低于尿素清除率-平衡时间短对肌酐清除影响更大身体体积的增加使V的增加多于BSA的增加，因而Kt/V的减少比肌酐清除率的减少明显第五十三页，共七十二页。常用(chánɡyònɡ)透析方式持续性不卧床(wòchuánɡ)腹膜透析（CAPD）持续循环式腹膜透析（CCPD）间歇性腹膜透析（IPD）第五十四页，共七十二页。

经验(jīngyàn)处方根据患者体型(tǐxíng)、残肾功能状况2升袋装透析液每日交换3-5次24小时，一周七天持续透析第五十五页，共七十二页。第五十六页，共七十二页。决定腹膜清除率的重要(zhòngyào)因素腹膜转运特性(tèxìng)总灌入量总超滤量腹透液留置时间个体因素（体形、性别、年龄）第五十七页，共七十二页。如何提高(tígāo)PD中的腹膜清除率

最大限度延长PD时间(如保持湿腹)最大限度增加浓度梯度增加交换次数(如APD)增加透析液量(如2.5L和3L)最大限度增加有效腹膜表面积增大透析量(如2.5

L和3

L)血管活性物质？最大限度增加液体(yètǐ)清除量最大限度增加超滤量尽量减少液体吸收？第五十八页，共七十二页。增加(zēngjiā)留腹液量提高清除率的最有效的方法弥散(mísàn)梯度保持较久,腹膜有效面积增加2L的溶质水平达到平衡时间比1.5L轻度延长腹内压力的增加为限制因素—

机械副作用第五十九页，共七十二页。增加交换(jiāohuàn)的次数可以同时增加溶质清除（剂量增加）和水分清除能力（留腹时间缩短）由于留腹时间缩短，限制了溶质达到平衡的时间，效能可能(kěnéng)较低患者顺应性下降、费用上升第六十页，共七十二页。提高(tígāo)透析液张力增加超滤量，继而提高(tígāo)清除率长期高糖透析液应用注意随访高血糖、高血脂、体重及腹膜功能不是提高溶质清除的最佳选择第六十一页，共七十二页。PD病人的小分子溶质(róngzhì)清除情况清除率是指单位时间内有多少（毫升）血浆中的某种溶质被清除腹透时它是腹膜清除率和残肾清除率的总和腹膜清除率=溶质弥散量+溶质超滤量-液体(yètǐ)吸收量，因此在腹透液留腹期间是变化的每日腹膜清除率=每日透析液引流量×当日溶质D/P比值第六十二页，共七十二页。PD病人的小分子(fēnzǐ)溶质清除情况PD时残肾清除率比HD时更重要，因为PD时残肾清除率占总清除率的比例更大，而且这种情况持续很长时间PD清除率根据病人的体积大小进行校正总体水量(V)校正尿素清除率1.73m体表面积(BSA)校正肌酐清除率V和BSA通常根据体重、身高、性别等因素用公式进行估计PD清除率通常每天测定(cèdìng)，但用每周表示第六十三页，共七十二页。腹膜(fùmó)透析中钠的清除钠浓度血清:135-145mEq/L透析液

:132mEq/L钠清除依赖浓度梯度的弥散作用超滤伴随(bànsuí)的对流转运钠筛水分转运：小孔和水孔蛋白钠的转运:小孔第六十四页，共七十二页。留腹期间(qījiān)总钠清除（钠筛现象）在留腹初期，因为水分的清除超过钠的清除，透析液中钠的浓度(nóngdù)逐渐降低留腹晚期，随着超滤减少和弥散梯度增加，钠的弥散清除逐渐增加因此，留腹后期，血清钠下降而透析液钠增加1.5%葡萄糖

x4hrs清除

<5mEqNa4.25%葡萄糖x4hrs清除钠70mEq

第六十五页，共七十二页。0100200300400500115120125130135140

7.5%D

3.86%G

1.36%GDialysatesodium,

mmol/liter透析液钠浓度(nóngdù)

Time,min

时间(shíjiān)，分计算机模拟(mónǐ)透析液钠浓度的模式RippeandLevin.KidneyInt57(6):2546-56,2000第六十六页，共七十二页。不同透析液中透析液/血浆(D/P)钠平衡(pínghéng)曲线060120180240300360Time,min0.800.850.900.951.00D/PSodiumHeimbürgeretal.NephrolDialTransplant9:47-59,1