泌外教材课件

1泌尿男生殖系感染分类：1非特异性感染：G-杆菌2特异性感染：结核2肾结核原发灶：肺结核，骨结核（少），肠结核（少）传播途径：血循环蔓延途径：输尿管—膀胱---尿道对侧肾生殖系35678101214肾结核临床表现：90%为单侧，20-40岁男性多见早期表现:无特异.或仅尿中有少量RBC\WBC\蛋白1尿频（出现最早），尿急，尿痛（典型症状）产生原因：初期结核菌的刺激随后结核性溃疡晚期膀胱孪缩〈50ml2血尿（重要症状）：常为终末血尿3脓血尿：尿中混有脓细胞或干酪样坏死物4腰钝痛（结核破坏），绞痛（血块等物堵塞输尿管）5晚期全身症状：乏力，盗汗等6晚期肾功能不全症状：贫血，水肿，少无尿等。男性生殖系统结核50-70%合并

病变主要从前列腺，精囊开始，

临床最主要：附睾结核-触及不规则硬块

输精管结核主要-粗硬呈串珠样改变16肾结核诊断：1病史：慢性尿路刺激征，抗生素治疗无效；

持续酸性尿，普通细菌培养（-）；附睾有硬结(累积输精管---串珠样)；阴囊有慢性窦道。2实验室检查：酸性尿，蛋白（+），红细胞（+），白细胞（+）；尿TB杆菌培养(+)性率90%时间长早期诊断依据24h尿沉渣找抗酸菌3次可阳性。

清晨第一次尿阳性率最高-----尿中找到结核菌-有确定意义3、X光检查：平片可见钙化影（局部、全肾）；

IVP(诊断/治疗意义重大)可见：肾盂虫蚀样改变，空洞，肾盏扩大不显影（肾功能丧失—切除）4、膀胱镜：充血，水肿，结节，溃疡。

诊断不明确时使用，但膀胱孪缩禁用18肾结核治疗：治疗原则：祛除病灶，保护肾功,全身抗结核1全身支持：营养，休息。2药物：适用于：早期，术前准备（2周），术后巩固首选:吡嗪酰胺,异烟肼,利福平早期6---9个月

定期检查肝功能20若一侧肾”无功能”,且合并对侧肾积水的处理：总肾功正常----先处理结核肾

不良----先积水肾造瘘引流，肾功恢复后处理结核肾—切除结核性孪缩膀胱的治疗：病肾切除或抗结核治疗3—6月后，膀胱结核痊愈，且无尿道狭窄时行肠代膀胱扩大术21【考点纵览】

1．结核的主要病理改变为溃疡、干酪样坏死、纤维化。

2．最早临床表现是尿频，随病情进展出现尿急、尿痛、血尿、脓尿。

3．尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。

4．肾结核时泌尿系统造影改变：虫蚀样破坏、空洞形成、狭窄、甚至不显影。

5．肾结核一线药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。

6．膀胱扩大术的前提是结核已治愈、尿道无狭窄。23

2．病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状最常发生此种情况的泌尿系疾病是

A．肾肿瘤

B．鹿角型肾结石

C．肾损伤

D．泌尿系结核

E．肾积水答案：D症状在尿道,病变在肾!24(3～4题共用备选答案）

A．抗结核治疗

B．病灶清除术

C．肾部分切除术

D．肾切除术

E．肾造瘘

3．一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应作答案：D4．一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应先作：答案：E266．为了解患肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是

A．B超

B．静脉尿路造影

C．逆行肾盂造影

D．CTE．MRI

答案：B27

7．决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依靠

A．膀胱刺激症状的程度

B．血尿程度

C．尿中是否找到结核杆菌

D．膀胱镜检查所见

E．静脉尿路造影或逆行肾孟造影所见答案：E28(8～9题共用备选答案）

A．抗结核治疗

B．病灶清除术

C．肾部分切除术

D．肾切除术

E．肾造瘘

8．一侧肾结核，上肾盏有虫蚀样改变，应采用答案：C9．一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应做答案：D30尿石症第一节概述尿石成因：肾钙斑学说晶体过饱和学说结石基质学说结石抑制物学说异质成核学说31结石形成因素饮食和营养：营养好的-动物蛋白摄入多=易患肾结石（草酸钙、磷酸钙）

营养差-动物蛋白摄入少=易患膀胱结石（尿酸结石）尿 PH影响

碱性—磷酸镁铵、磷酸盐沉淀

酸性—尿酸、胱氨酸结晶

中性或弱酸性–草酸钙结石结石成分、性质多为混合结石，草酸钙最为常见。草酸盐结石，粗糙、桑葚状，平片易显影碳酸钙、磷酸镁铵---鹿角状，易碎，平片分层尿酸结石---硬，光滑平片不显影胱氨酸结石-可能与遗传有关。平片不显影34结石病理：尿路损伤梗阻继发感染恶性变35结石预防：1多饮水2000ml2及时治疗尿路梗阻性疾病3防治感染4避免长期卧床不动5甲旁亢要积极治疗6避免过度食用有助结石生长的食物7根据结石成分，预防性用药8调节尿酸碱度36碱性尿中---磷酸盐

酸性尿中---尿酸/胱氨酸结晶草酸钙结石---最多见多是上尿路结石磷酸钙结石---多是下尿路结石草酸\磷酸钙结石X线呈多层现象纯尿酸\胱氨酸结石

X线常不显影37结石易滞留的部位尿道的三个生理性狭窄:

肾盂输尿管连接处,跨髂血管处,入膀胱壁处常滞留此,并与下1/3处最多38上尿路结石肾输尿管结石临床表现：1疼痛后血尿（主要症状）活动后血尿/活动后绞痛（镜下血尿为主）2腰腹部钝痛（大结石）3绞痛放射痛伴恶心呕吐等（小结石）

上—腰\上腹中—中下腹壁处—尿道,阴茎处4膀胱刺激症状（结石位于膀胱壁段）5发热寒战（继发感染）6无尿（双侧梗阻）7腰腹部肿物（肾积水）长期---肾功能恶化39诊断：1活动后疼痛和血尿肾区扣击痛

排除其他疾病2尿检：镜下血尿感染时出现白细胞3B超(无创首先)4X片泌尿平片可发现95%的结石5IVP发现阴性结石（X片不显影：尿酸胱氨酸）还可以了解肾的形态及功能6CT阴性结石7ECT了解肾功能8内镜40414243治疗：治疗原则：去除结石解除病因避免复发减轻疼痛保护肾功减少复发441非手术治疗：适用于：<0.6cm，光滑，无梗阻和感染，纯尿酸胱氨酸结石方法：解痉（阿托品）镇痛（度冷丁）排石药大量饮水2-3L/d适当活动控制感染调节尿酸碱度：尿酸/胱氨酸结石—碱化尿液(重碳酸钠)感染石---酸化尿液(氯化氨)卡托普利----可预防胱胺酸结石氢氧化铝----可预防磷酸盐结石

452体外冲击波碎石ESWL：适用于：0.6<X<2.5cm3经皮肾镜取石或碎石PCNL：适用于：>2.5cmESWL困难者4输尿管镜碎石取石：适用于：中下段输尿管，肥胖不能行ESWL5手术：适用于：上述方法失败者需行矫正手术者6腹腔镜手术46

术式肾盂切开术:结石>1cm或合并梗阻\感染的结石肾实质切开术:肾盏结石,多发性肾部分切除术:结石在一极,肾盏明显扩张,实质萎缩肾切除:严重破坏,合并肾积水.对侧肾功能良好输尿管切开:嵌顿较久,其他方法无效47双侧上尿路结石手术原则双侧输尿管结石先处理严重的一侧一侧肾,一侧输尿管结石先处理输尿管结石两侧肾结石,在尽量保留肾的前提下,一般先处理容易取出且安全的一侧梗阻严重可以先，造瘘484950膀胱结石继发性常见于前列腺增生诊断:排尿突然中断,向阴茎头部放射.常有终末血尿B超/X线/膀胱镜R:膀胱镜取石/碎石d<2---3cm

耻骨上膀胱切开取石d>3cm尿道结石:局麻下石蜡油尿道镜51【考点纵览】

1．形成结石的主要因素：形成结石的盐类呈超饱和状态，抑制晶体形成物质不足，核基质的存在。

2．上尿路结石以草酸钙多见，下尿路结石以磷酸盐常见。

3．结石引起的病理生理改变为梗阻、感染、黏膜损害。

4．肾、输尿管结石主要表现：与活动有关的疼痛和血尿。

5．小于0.6cm结石，光滑、无尿路梗阻无感染、纯尿酸及胱氨酸结石，可保守治疗。52历年考题1．上尿路结石成分主要是A．磷酸镁铵B．尿酸铵C．草酸钙D．胱氨酸E．磷酸钙答案：C53

2．右肾绞痛伴有血尿，进一步检查，应先进行

A．膀胧镜

B．静脉尿路造影

C．X线平片

D．尿找肿瘤细胞

E．CT答案：C54(3～5题共用备选答案）

A．全程肉眼血尿

B．终末血尿伴尿频

C．初始血尿

D．镜下血尿

E．血红蛋白尿

3．泌尿系肿瘤血尿特点是答案：A4．泌尿系结石血尿特点是答案：D5．泌尿系结核血尿特点是答案：B55

6．男，45岁，阵发性右腹绞痛1天，伴恶心呕吐，无发热，腹痛发作时向右下腹放射伴尿频、尿痛等症状，查体腹软，右下腹有压痛，无反跳痛，膀胱区不胀，血WBC正常，尿常规WBCO～1个／HP，RBC7～10/HP。最可能的诊断是

A．阑尾炎

B．肾肿瘤

C．肾结石

D．肾结核

E．输尿管结石答案：E试题点评：据典型的临床症状诊断为输尿管结石。567．与活动有关的血尿和腰腹疼痛，首先应考虑的是

A．急性阑尾炎

B．急性肾孟肾炎

C．上尿路结石

D．卵巢囊肿扭转

E．膀胱癌答案：C578．腹部平片不易显影的尿结石是A．磷酸盐结石B．草酸盐结石C．碳酸盐结石D．尿酸结石E．混合结石答案：D58

9．10岁男孩，1年来时有尿频、尿急、尿痛和排尿困难、尿流中断，改变体位后又能继续排尿，首先应考虑

A．急性膀胱炎

B．前列腺炎

C．尿道狭窄

D．膀胱结石

E．输尿管结石答案：D试题点评：据典型的临床表现可诊断本病。5910．男，30岁，突发左腰部绞痛伴镜下血尿，左腰部轻度压痛和叩击痛，无肌紧张，应考虑

A．肾肿瘤

B．肾结核

C．急性肾孟肾炎

D．肾输尿管结石

E．肾积水答案：D试题点评：据肾绞痛和血尿可确定诊断。6011．肾盂结石，1.2cm，IVP右肾功能正常，轻度积水，输尿管通畅，首选的治疗方法是

A．中药排石

B．消炎止痛

C．手术取石

D．体外震波碎石

E．大量饮水答案：D6112．诊断尿路结石首选的X线检查是A．逆行肾盂造影B．静脉尿路造影C．肾动脉造影D．CTE．腹部平片＋静脉尿路造影答案：E6213～14题共用备选答案）

A．急性膀胱炎

B．急性肾孟肾炎

C．泌尿系结核

D．膀胱结石

E．膀胱肿瘤

13．中年男性，有顽固膀胱刺激症状伴终末血尿，应先考虑答案：C14．时有膀胱刺激症状，伴排尿困难及尿流中断，改变体位后可继续排尿，应先考虑答案：D63泌尿系肿瘤第一节肾肿瘤分类：肾细胞癌肾母细胞瘤肾盂肿瘤泌尿系肿瘤最常见的是膀胱癌,其次肾肿瘤64肾肿瘤病理：肾癌－－－－肾小管细胞发生透明细胞是其主要构成部分肾盂癌－－－－移行上皮细胞肾母细胞瘤－－－－胚胎组织65肾癌病理起源-肾小管上皮细胞，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右多为单发，常累及一侧肾脏透明细胞癌占主要成分，占肾癌的60-85%淋巴转移-最早转移到肾蒂淋巴结6768返回69返回70返回71肾肿瘤临床表现：1无痛间歇全程肉眼血尿（重要）2腰钝痛、隐痛(犯肾包膜)，绞痛（血块通过输尿管）3腰腹部包块（增大的肾脏或积水积脓肾）均是晚期表现4肾外表现：发热(LI-6)高血压精索静脉曲张ESR5晚期表现：消瘦，贫血，纳差部分病人表现：副癌综合征发热、高BP、ESR增快72肾癌的诊断：140岁以上有间歇性无痛性血尿2腹部包块、血尿、疼痛3BUS(最简单无创,不均质的中低回声实质团块，可发现部分早期的肾癌)4CT（确诊率高，目前诊断肾癌最可靠的影象学方法）5MRI6X线7静脉尿路造影IVU:肾盏不规则变形,狭窄,拉长,移位或充盈性缺损73747576返回77返回78返回79返回80返回81返回82返回83返回84肾肿瘤的治疗：1根治性肾切除术（主要）

病肾,肾周脂肪及筋膜,肾周区域肿大的淋巴结

对位于上下极小于3cm以内的肾癌---可行肾部分切除术2术后配合放化疗或免疫治疗85肾盂肿瘤---执业90%以上是移行细胞肿瘤,其中以中等分化的乳头状细胞癌最多见早期易发淋巴转移。临床表现40—70岁发病,男女比例2：1早期即可表现间歇无痛性肉眼血尿诊断:新鲜尿找癌细胞,IVU充盈性缺损难以确诊的-输尿管镜活检CT、MIR了解转移浸润情况治疗:肾切除(肾,全长输尿管,包括输尿管开口的膀胱壁)87返回88返回89返回90返回91返回92肾母细胞癌---执业肾母细胞癌Wilms肿瘤小儿泌尿系最常见实体瘤(7岁前90%)腹部肿块是其主要症状,晚期症状似肾癌虚弱的婴幼儿腹部包块---本病主要特点BUS、X、CTMRIIVU与肾癌相似鉴别需穿刺活检治疗:手术\放化疗效果最好的儿科肿瘤93返回94返回95返回96膀胱肿瘤病理：组织类型：上皮性（95％）：移行细胞癌乳头状瘤（主要）鳞癌腺癌(次)非上皮性：横纹肌肉瘤（好发婴幼儿）生长方式：原位癌Tis乳头状无浸润癌Ta浸润性T1,2,3,4吸烟是最常见的致癌因素泌尿系统最常见的恶性肿瘤97Tis---原位癌

Ta乳头状无浸润癌浸润性T1,限黏膜固有层T2,浅肌层T3,深肌层、膀胱周围脂肪T4，达前列腺、子宫、盆壁等。返回98临床病理分期：无浸润乳头状CA黏膜固有层肌层(a浅b深)膀胱周围脂肪组织前列腺周99膀胱肿瘤好发与膀胱的侧壁,后壁.次三角区转移途径：淋巴（主要）直接扩散血行（晚期）膀胱肿瘤细胞形态学分级Ł分化高恶性低

И中度Ш分化低恶性高100膀胱肿瘤临床表现：1血尿（最早最常见）无痛间歇全程肉眼终末加重

血尿可自行减轻或停止2膀胱刺激症状：坏死溃疡合并感染（晚期表现）3肾积水感染：输尿管口堵塞（近膀胱三角的肿瘤）4排尿困难：肿瘤堵塞尿道内口5下腹浸润肿块（浸润周围）6晚期：贫血水肿101膀胱肿瘤诊断：140岁以上出现血尿膀胱刺激症状2尿脱落细胞学（作为血尿的初筛）3B超（作为患者的最初筛选可发现0.5cm以上的）4膀胱造影5膀胱镜活检（最重要）6CT了解浸润深度、转移淋巴结7IVP102103104膀胱肿瘤治疗：手术为主原则：1TaT1，局限的T2－－保留膀胱2较大，多发，反复复发，分化不良的T2＆T3以上肿瘤－－全切3术后辅助治疗放化疗手术方法：尿道电切------Ta,T1(无电切设备,膀胱切开)

膀胱部分切除----T2分化良好,局限的肿瘤

(若T3分化良好,单个局限也可部分切除)膀胱全切(以上不可处理的肿瘤)肿瘤浸润深度及治疗原则：

Tis原位癌——药物膀胱灌注

Ta乳头状无浸润——经尿道电切

T1限于固有层以内——经尿道电切或经膀胱开放手术

T2浸润浅肌层——经尿道电切、膀胱部分切除或全切除

T3浸润深肌层或穿透膀胱壁--膀胱全切除

T4浸润前列腺或膀胱邻近组织--姑息性放、化疗106107返回108返回109返回110返回111112返回113返回114返回115膀胱内灌注---化疗药物ADM丝裂霉素卡介苗预后晚期----放化疗等姑息疗法膀胱癌复发率达80%浅表癌术后5年生存率80%117

前列腺癌---执业118前列腺癌（carcinomaofprostate）是男性老年人常见疾病，在欧美发病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。有家族史的发病率高，有家族发病倾向的，发病年龄也较轻。过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发展。119病理(图57-35)

前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多数为多病灶，易侵犯前列腺尖部。多为雄激素依赖型。前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血行转移至脊柱、骨盆为最常见。120临床表现前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检直肠指诊或因BPH检测血清PSA值升高进一步检查被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。其他晚期症状有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难、少尿或无尿等。少数病人以转移症状就医而无明显前列腺癌原发症状。121诊断

直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原（prostaticspecificantigen，PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。直肠指检可以发现前列腺结节，质地坚硬。前列腺癌的确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统穿刺活检，根据所获组织有无癌作出诊断。122

治疗

前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性（T1a期）癌，一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内（T1b、T2期）癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的患者。

T3、T4期（超过包膜）前列腺癌及年龄较大的患者以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺、氟硝丁酰胺等间歇治疗可提高生存率。睾丸切除术+抗雄激素----去势疗法内分泌治疗无效，可尝试外照射疗法124返回125返回126返回127返回128返回129

睾丸肿瘤-执业130睾丸肿瘤（tumoroftestis）比较少见，仅占全身恶性肿瘤的1%，但是20～40岁青壮年男性最常见的实体肿瘤，几乎都属于恶性。病因睾丸肿瘤的确切病因不清楚，但隐睾与之有关。有隐睾者，发生睾丸肿瘤的机会，是正常睾丸的20～40倍，即使将睾丸复位也不能完全防止发生恶变，但有助于肿瘤早期发现。其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族、遗传、化学致癌物质、损伤、感染、内分泌等有关。131病理睾丸肿瘤是泌尿生殖系肿瘤中成分最复杂，组织学表现最多样，肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤。分原发性和继发性两大类。原发性睾丸肿瘤又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。睾丸生殖细胞肿瘤占90%～95%，根据组织学的变化可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤两类。非精原细胞肿瘤包括：胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤等。非生殖细胞肿瘤占5%～10%，包括间质细胞（Leydigcell）瘤和支持细胞（Sertolicell）瘤等。多数睾丸肿瘤早期可发生淋巴转移，最先转移到邻近肾蒂的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结。继发性睾丸肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病等转移性肿瘤。临床表现精原细胞瘤最多见，好发30-50岁。胚胎癌、畸胎癌，好发20-35岁。绒毛膜上皮细胞癌好发10-29岁。卵黄囊肿瘤多见婴幼儿。主要症状：睾丸肿大、肿块质韧且有沉重感。有时隐睾肿大，恶变率高。透光试验（-）胚胎癌AFP（+）绒毛膜上皮细胞癌HCG（+）133治疗

应根据睾丸肿瘤组织类型和临床分期选择不同的治疗方法。精原细胞瘤对放射治疗比较敏感，术后可配合放射治疗，亦可配合苯丙酸氮芥等烷化剂或顺铂为主的综合治疗。综合治疗5年生存率可达50%～100%。胚胎癌和畸胎癌切除患睾后，应进一步作腹膜后淋巴结清除术，并配合化学药物如顺铂（CDDP）、长春花碱（VLB）、博莱霉素（BLM）、更生霉素（DACT）及环磷酰胺（CTX）等综合治疗，5年生存率可达30%～90%。成年人畸胎瘤应作为癌进行治疗。134返回135返回136阴茎癌---执业137

阴茎癌（carcinomaofpenis）

病因阴茎癌的发生与卫生习惯差有明确的关系，绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人。犹太民族新生男婴于出生数天后行包皮环切术，几乎无阴茎癌发生。伊斯兰男性教徒在幼年即行包皮环切术，患阴茎癌者亦极少见。因此，阴茎癌的发病是包皮垢及炎症长期刺激引起，是可以预防的肿瘤。此外，一些恶性倾向的病变，如阴茎角、阴茎黏膜白斑、凯腊增殖性红斑（Queyrat，serythroplasia）、阴茎乳头状瘤、巨大尖锐湿疣等，亦可恶变发展为阴茎癌。人乳头状病毒（HPV）是阴茎癌致癌物。138病理绝大多数是鳞状细胞癌，基底细胞癌和腺癌少见。凯腊增殖性红斑是原位癌变。阴茎癌分为乳头型和结节型两种。癌从阴茎头或包皮内板发生。乳头型癌较常见，以向外生长为主，可穿破包皮，癌肿高低不同，常伴溃疡，有奇臭脓样分泌物，最后呈典型的菜花样，瘤体虽大，但可活动。结节型亦称浸润型癌，呈结节状，质较硬，亦可有溃疡，瘤体不大，向深部浸润可深入海绵体。由于尿道海绵体周围白膜坚韧，除晚期病人外，阴茎癌很少浸润至尿道引起排尿困难。阴茎癌主要通过淋巴转移，可转移至腹股沟、股部及髂淋巴结等处。还可经血行扩散，转移至肺、肝、骨、脑等，但较罕见。139

临床表现

发病多见于40～60岁有包茎或包皮过长的病人。肿瘤多始于阴茎头、冠状沟和包皮内板。因在包皮内生长，早期不易发现。若包皮上翻暴露阴茎头部，早期可见到类丘疹、疣状红斑或经久不愈溃疡等病变。若包茎或包皮过紧不能显露阴茎头部，病人觉包皮内刺痒、灼痛或触及包皮内硬块，并有血性分泌物或脓液自包皮口流出。随着病变发展，疼痛加剧，肿瘤突出包皮口或穿破包皮，晚期呈菜花样，表面坏死形成溃疡，渗出物恶臭。肿瘤继续发展可侵犯全部阴茎和尿道海绵体。体检时常可触及双侧腹股沟质地较硬、肿大的淋巴结。140治疗

肿瘤较小局限在包皮者，可仅行包皮环切术。瘤体较大一般需行阴茎部分切除术，至少在癌肿缘近侧2cm以上切断阴茎；如残留阴茎较短影响站立排尿，可将阴茎全切除，尿道移位于会阴部。有淋巴结转移者应在原发病灶切除术后2～6周，感染控制后行两侧腹股沟淋巴结清除术。激光治疗适合于表浅小肿瘤及原位癌的治疗。早期和年轻人阴茎癌，为了保留阴茎，有主张先行放射治疗，如失败再行手术。但放射治疗效果不理想，大剂量照射有可能引起尿道瘘、狭窄等。

预防

有包茎及包皮过长且反复感染的病人应及早行包皮环切术。包皮过长易上翻暴露阴茎头者，应经常清洗，保持局部清洁。对癌前病变应给于适当治疗并密切随诊。141返回142【考点纵览】

1．肾癌从肾小管上皮细胞发生，除透明细胞外，还有颗粒细胞和梭形细胞。多数为混合性，梭形细胞为主的肿瘤恶性度大。

2．肾癌常见症状为血尿、肿块和疼痛。血尿、肿块、疼痛都出现时已是晚期症状。

3．肾癌根治术范围：肾、脂肪囊、肾筋膜、肾门及血管旁淋巴结。

4．间歇性、无痛性肉眼血尿是肾孟肿瘤的特点。

5．肾盂肿瘤手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。

6．间歇性、无痛性、肉眼全程血尿是膀胱肿瘤特点。

7．膀胱镜检查及病理活检是诊断膀胱肿瘤的可靠方法。

8．经直肠前列腺多点穿刺活检是诊断前列腺癌的可靠方法。PSA

9．睾丸肿瘤主要表现为睾丸无痛性肿大、质硬、表面光滑有沉重感。143历年考题(1～3题共用题干)男，50岁，2个月来间歇性无痛性全程血尿，近3天来加重伴有血块，B型超声双肾正常，膀胱内有2×1×1cm3肿物

1．根据病史与检查最重要的进一步检查措施是

A．尿常规

B．尿脱落细胞检查

C．膀胧镜检查

D．静脉尿路造影

E．CT

答案：C试题点评：膀胱肿瘤病人尿中容易找到脱落的肿瘤细胞，可作为血尿病人的初步筛选，在肿瘤细胞分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别，而膀胱镜检查可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度等，同时还可看到肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并作肿瘤活检。1442．治疗措施的选择主要是根据A．肿瘤大小B．肿瘤数量C．肿瘤类型D．肿瘤浸润程度E．肿瘤分化程度答案：D1453．目前最常用的治疗方法是A．口服药物B．经尿道电切C．开放手术D．放疗E．化疗答案：C1464．确诊膀胱肿瘤的主要依据是A．尿脱落细胞检查B．B型超声C．膀胱肿瘤特异抗原D．膀胱镜E．尿路造影答案：D1475．肾癌患者出现血尿时肿瘤已A．累及肾包膜B．转移至膀胱C．累及肾周脂肪囊D．血行转移E．侵及肾盂肾盏答案：E1486．肾母细胞瘤临床表现的特点是A．血尿B．腹痛C．腹部包块D．发热E．贫血答案：C1497．膀胱肿瘤T1期表明肿瘤侵及A．粘膜表面B．粘膜固有层C．浅肌层D．深肌层E．外膜层答案：B150（8～10题共用备选答案）

A．无痛性全程肉眼血尿

B．终末血尿伴膀胱刺激征

C．初始血尿

D．疼痛伴血尿

E．血红蛋白尿

8．泌尿系结核血尿特点是答案：B9．泌尿系肿瘤血尿特点是答案：A10．泌尿系结石血尿特点是答案：D151

11．男，60岁，排尿困难3个月，体检发现前列腺稍硬。为排除前列腺癌意义最大的实验室检查项目是

A．血癌胚抗原

B．血酸性磷酸酶

C．血甲胎球蛋白

D．血碱性磷酸酶

E．血前列腺特异抗原PSA答案：E试题点评：血前列腺特异抗原测定为临床诊断前列腺癌的基本方法之一。152(12～13题共用题干)56岁，男性患者，自述间歇、无痛性肉眼血尿5个月来门诊就诊。查体：一般状态好，轻度贫血貌，双肾未触及，膀胱区叩诊清音。

12．该病例临床诊断首先考虑

A．尿路感染

B．前列腺增生症

C．泌尿系结核

D．膀胱结石

E．泌尿系肿瘤，以膀胱肿瘤可能性大答案：E试题点评：间歇、无痛性肉眼血尿为泌尿系肿瘤的常见症状，而泌尿系肿瘤最常见为膀胱肿瘤。15313．该病例首选的简便检查方法是A．B型超声B．CTC．MRID．腹部平片E．肾图答案：A15414．难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的检查方法是

A．静脉尿路造影

B．逆行肾孟造影

C．B超

D．肾动脉造影(强化度/时间差)

E．CT答案：D15515．治疗肾癌的主要方法是A．单纯肾切除B．根治性肾切除C．肾部分切除D．放疗E．化疗答案：B15616．膀胱癌最常见的组织类型是A．非上皮性肿瘤B．鳞状细胞癌C．腺癌D．绒毛膜上皮癌E．移行细胞癌答案：E157

17．45岁男性，间歇性肉眼血尿3个月余，IVP见左肾孟内有不规则充盈缺损，膀胱镜检见右侧输尿管口喷血，应首先考虑

A．肾结核

B．肾癌

C．X线不显影肾结石

D．肾盂癌

E．肾炎答案：D试题点评：肾盂癌表现为间歇性无痛肉眼血尿，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液，尿路造影片肾盂内充盈缺损。15818．血尿病人，膀胱镜检见膀胱三角区有4cm×5cm大小肿瘤，无蒂，表面有坏死，活检为T3期，最佳的治疗方案应为

A．化疗+放疗

B．肿瘤切除术

C．膀胱部分切除术、

D．膀胱全切除

E．骼内动脉栓塞答案：D试题点评：T3期膀胱癌，侵犯三角区，宜行膀胱全切术。15919．难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的鉴别方法是

A．排泄性尿路造影

B．逆行肾孟造影

C．B超

D．肾动脉造影

E．CT

答案：D16020．膀胱肿瘤在病理上最重要的是A．组织类型B．分化程度C．病变部位D．浸润深度E．生长方式答案：D161

21．肾孟癌患者有血尿，双侧肾功能正常，首选的治疗方法是

A．肾切除

B．肾盂肿瘤切除

C．化疗

D．患肾及输尿管全切除

E．继续观察答案：D概述上尿路梗阻下尿路梗阻

膀胱开口为界稍可缓冲泌尿系梗阻肾积水肾功能损害肾衰竭病因机械性-结石肿瘤狭窄等动力性-中枢或周围N病引起的（如截瘫）先天性狭窄后天性结石上尿路---一般结石多见下尿路---一般尿道狭窄多见病理生理基本病理改变

梗阻以上压力增高，尿道扩张积水，若梗阻长时间不能解除----肾积水==肾衰

下尿路梗阻---膀胱克服排尿阻力，逼尿肌代偿增生。长期压力升高-薄弱的部分形成假性小室。失代偿后-肌肉萎缩，容积增大。输尿管括约肌功能破坏，尿反流---肾积水=肾衰肾积水-执业肾盂排尿受阻，肾内压力增高，皮质萎缩功能减退巨大肾积水---积水容量超过1000ml或小儿超过其24小时尿液总量时症状、体征

一定时候腰腹部包块光滑、且有波动感

合并感染-触痛双侧-表现少尿、无尿尿RTWBC升高---感染肾功能BUNCR肌苷升高---肾衰B超---首先检查方法CTMIR检查病因较好治疗1、病因治疗----最主要（保存肾脏最理想）狭窄---成形术或瘢痕切除结石---碎石或切开取石良性增生---电切2、引流术—造漏（情况紧急，暂处理不了病因的）3、肾切除—一侧肾破坏，对侧肾功能良好168良性前列腺增生病因:老龄+有功能的睾丸病理:前列腺增生主要部位----移行带

前列腺癌好发外周带中叶增生:向膀胱内突出,直肠指检无意义常需B超老年男性排尿障碍最常见的一种良性疾病假包膜的形成---增生的前列腺将外周的腺体压扁形成假包膜压迫性尿路梗阻：

早-增厚小室长期膀胱萎缩输尿管括约肌功能失调肾积水肾衰继发结石和感染：梗阻引起170临床表现：1尿频（早期）

前列腺充血2排尿困难（最重要症状）

排尿迟缓\端续\无力\淋漓不尽\时间延长3充溢性尿失禁(膀胱过度充盈，尿自动溢出)尿潴溜---排不出（短期、长期）4膀胱刺激症状（感染）5、并发症：感染、结石血尿、肾衰等171172173前列腺增生诊断：150以上排尿困难2直肠指检(常用)3PSA(鉴别肿瘤)4B超(确诊)5膀胱镜6尿动力学了解逼尿肌肉功能174诊断：175尿动力学检查鉴别诊断膀胱颈挛缩---慢性炎症，年轻排尿困难，前列腺不大前列腺癌---PSA（+）穿刺活检尿道狭窄---损伤病史感染史神经源性功能障碍有下肢感觉和运动障碍

尿动力学可明确诊断177前列腺增生的治疗：1等待观察－－症状轻微排尿可IPSS<82药物治疗---排尿轻度困难

a1受体阻止剂5a还原酶抑制剂3手术：适用于：症状严重切除增生部分残余尿多药物治疗不理想反复尿潴留继发结石梗阻肾积水

178术式TURP(经尿道前列腺切除)常用若膀胱内有其他病变-----经膀胱前列腺切除年龄>75岁,全身情况差----局麻下膀胱造漏+双睾丸切除急性尿储流----插管导尿179180181急性尿潴留病因：机械性：BPH前列腺，尿道疾病，结石，损伤动力性：协同失调，神经肌肉功能障碍（脊髓、马尾损伤等）182尿潴留诊断：1排尿困难史2有尿意，膀胱膨胀，不能小便3

B超183尿潴留治疗：原则：解除病因，恢复排尿。狭窄、结石---切除取石低K--补钾腰麻后----新斯的明0.25mg1导尿，留置1周2穿刺抽吸或造瘘注意:缓慢放尿,避免膀胱压力骤降184【考点纵览】

1．梗阻的基本病理改变是梗阻以上尿路扩张，肾实质受压变薄、萎缩。

2．治疗原则是解除梗阻，尽量保存肾功能。

3．尿频是前列腺增生的早期症状，进行性排尿困难是主要症状。

4．良性前列腺增生的手术途径：①经尿道前列腺切除术；②耻骨上经膀胱前列腺切除术；③耻骨后前列腺切除术；④经会阴前列腺切除术。

5．急性尿潴留的治疗原则：解除病因，恢复排尿。导尿是急性尿潴留时最常用的方法。185历年考题1．良性前列腺增生症最早出现的症状往往是A．尿频B．排尿困难C．血尿D．尿痛E．尿急答案：A1862．老年男性急性尿潴留常见的病因是A．前列腺增生B．尿道结石C．尿道外伤D．膀胱异物E．尿道肿瘤答案：A1873．急性尿潴留病因中，属于机械性梗阻的是

A．腰麻和肛管直肠术后

B．外伤性高位截瘫

C．使用药物阿托品、普鲁苯辛后

D．腹泻或长期使用利尿剂

E．尿道结石答案：E188(4～5题共用题干)男，68岁，饮酒后不能自行排尿5小时急诊住院，体检见耻骨上包块，有轻压痛。

4．该患者最可能的病因是

A．前列腺增生

B．尿道狭窄

C．膀胱肿瘤

D．尿道结石

E．神经性膀胱答案：A试题点评：老年男性，饮酒后不能自行排尿，体检见耻骨上包块，有轻压痛为急性尿潴留，原因最可能为A。1895．要确诊病因，最简便的影像学检查是A．CTB．MRIC．B超D．KUBE．膀胱造影检查答案：C190

6．急性尿潴留病因中，属于非机械性梗阻的是

A．尿道结石

B．外伤性高位截瘫

C．尿道断裂

D．尿道肿瘤

E．前列腺增生答案：B191泌尿、男生殖系统损伤192第一节肾损伤肾的抗损伤保护机制：位于腹膜后肋骨脊柱腰腹部肌肉保护位于脂肪囊内缓冲作用193194肾的易损伤性：组织易脆裂肾损伤发生的因素：较重的外力伤剪切伤注意点：肾损伤往往为多发伤之一多伴发胸腹腔脏器联合伤195肾损伤病因：

腰部受到外力直接撞击运动中突然减速

高空坠落审急剧移位肾蒂牵拉：内膜撕裂，血栓形成，断裂枪弹刀刺伤医源性：腔镜手术介入治疗体外冲击波碎石196肾损伤分类：按损伤机制分：开放性损伤闭合性损伤(最多见)医源性损伤按病理变化分：轻度损伤：挫伤(包膜下小血肿)部分撕裂伤(包膜破-肾周血肿)包膜下血肿重度损伤：全层裂伤(需手术)横断粉碎

血管蒂损伤(休克死亡快)197肾损伤病理：挫伤：实质轻微伤，包膜肾盂完好，出血少包膜下出血：包膜肾盂完好，包膜内出血浅表撕裂伤：实质表面小裂伤，包膜肾盂完好全层撕裂伤：实质肾盂包膜均撕裂肾周尿外渗、

肾周血肿形成、血尿横断或粉碎：实质肾盂包膜均撕裂，贯穿肾脏，分成若干碎块，肾周尿外渗、血肿严重

肾蒂伤：内膜撕脱、血栓形成，动静脉断裂\大出血198199200201肾损伤临床表现：

休克：创伤性或出血性

血尿（重要症状）血尿与损伤程度不成正比不出现血尿的情况：肾蒂伤，动脉血拴，合并肾盂输尿管断裂，血凝块堵塞输尿管

腰痛：钝痛，胀痛，绞痛（血块堵塞输尿管时）腹膜炎腹膜刺激征：血，尿流入腹腔肾区肿胀，触痛性包块：血肿，尿外渗

发热等全身症状：继发感染202肾损伤诊断：1病史，体检：外伤后腰腹痛，腰部肿胀，血尿。无血尿不排除肾损伤2实验室检查：尿（含血），血红蛋白和红细胞比积（持续下降提示活动出血），血白细胞高（继发感染）3影像学检查：B超，CT（首选），IVP（排泄性尿路造影-了解损伤部位、程度），肾动脉造影（用于怀疑血管伤不能明确时）203204肾损伤治疗：闭合性损伤：多数可非手术治疗而愈少数需手术开放性损伤：手术治疗205肾损伤治疗：1紧急治疗：输血补液抗休克，做好术前准备2非手术治疗：绝对卧床2---4周；血尿消失,病情稳定,可下床活动.密切观察血压，脉搏，血红蛋白，血细胞比积等---活动性出血？补足血容量；供给能量，维持水电平衡；抗生素防治感染；镇静、镇痛、稳定情绪；止血药；出院后3月避免体力劳动等2063手术治疗：手术适应症：开放肾损伤，

严重肾裂伤，肾碎裂，肾蒂伤经积极治疗血细胞,HB,压积进行性下降腰腹部肿块增大保守治疗期间血压不稳定或持续下降，

怀疑有复合伤（合并伤）

207手术原则：

先检查并处理腹腔重要脏器损伤后阻断肾蒂,检查肾

手术方式：

肾修补术—范围局限

肾部分切除术(部分肾一极严重损伤,且不易修补)肾切除术（应确定对侧有肾并功能正常）严重肾损伤肾碎裂伤

引流术---开放性损伤、伤口漏尿、严重尿外渗等208远期并发症及处理：尿囊肿，输尿管狭窄，肾积水－成形术；恶性肾性高血压，动静脉瘘，假性动脉瘤－肾血管修复或肾切除术；持续性血尿：选择性肾动脉栓塞。209第二节尿道损伤男性尿道组成：前尿道－悬垂部+球部后尿道---膜部+前列腺部最常见损伤部位210211尿道损伤分类：部位分：前尿道损伤—会阴骑跨伤—球部后尿道损伤---骨盆骨折---膜部病理变化分：挫伤---黏膜或部分海绵体损伤，无排尿困难部分裂伤---部分损伤，尿道连续性存在合并阴茎深筋膜---尿外渗，排尿困难完全断裂---连续性中断，尿道滴血，排尿困难，尿外渗212尿道损伤临床表现：1伤处疼痛：排尿时加重，放射到会阴，阴茎，尿道外口2尿道口滴血或溢血：前尿道伤3全程血尿：后尿道伤—出血进入膀胱4排尿困难：疼痛致括约肌痉挛，黏膜水肿，血肿压，完全断裂5完全断裂----尿潴留6伤处皮下淤血，青紫，肿胀7尿外渗(前尿道伤常见部位---会阴浅袋)

后尿道----泌尿生殖隔未破[膀胱,前列腺周围]泌尿生殖隔撕裂[会阴,阴囊部渗]8尿外渗致感染，组织坏死，尿瘘、脓毒血症213214215尿道损伤诊断：1外伤史2伤后会阴尿道痛，尿道滴血，排尿困难直肠指检:后尿道伤—前列腺尖部可浮动3试插尿管：进入---挫伤，部分裂伤不进---完全断裂4X线：骨盆骨折？5尿道造影：损伤部位？程度？216217218尿道损伤治疗：处理原则：恢复尿道连续性解除尿潴留引流外渗尿液和血肿防止感染和尿道狭窄219前尿道损伤处理方法：1紧急处理：压迫止血，输血补液抗休克2多饮水，防治感染---挫伤，部分裂伤能排尿者3导尿管引流1-2周---排尿困难或疼痛影响排尿者

部分裂伤排尿困难---导尿失败---尿道修补术+留导尿2—3周4耻骨上膀胱造瘘---严重者5完全断裂：尿道修补或断端吻合术同时：引流血肿和外渗尿---多个皮肤切口置尿管3-4周6后期尿道狭窄---定期扩张

扩张失败：尿道内切开或狭窄瘢痕切除尿道吻合术220后尿道损伤处理方法1耻骨上膀胱造瘘---通常早期

一般部分裂伤3周左右愈合.—造影,(无狭窄,无尿外渗---拔除瘘管)若不能排尿,3个月后行瘢痕切除,断端吻合术2完全断裂：尿道会师术或断端吻合术(为了早期恢复其连续性)

同时：引流血肿和外渗尿置尿管3-4周严重休克----只做耻骨上膀胱造瘘3后期尿道狭窄---定期扩张扩张失败：尿道内切开或狭窄瘢痕切除尿道吻合术4骨盆骨折---骨科处理221222【考点纵览】

1．肾损伤病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。

2．肾损伤主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。

3．肾损伤治疗：绝对卧床休息2～4周，密切观察，定时测量血压、脉搏。注意腰、腹部肿块范围有无增大，尿液颜色的深浅。应用广谱抗生素，使用止痛镇静剂和止血药物。休克无改善、血尿加重、腰腹部包块增大者应行探查术。

4．骑跨伤是前尿道损伤的主要原因。2235．尿道球部损伤病理类型、挫伤、裂伤和完全断裂。6．球部损伤表现：尿道出血、疼痛、排尿困难、阴囊肿胀尿外渗。7．后尿道损伤的主要原因是骨盆骨折。8．后尿道损伤表现：休克、下腹部疼痛、排尿困难、尿道滴血、尿外渗及血肿。224历年考题

1．球部尿道损伤后最有特征性的症状是

A．初始血尿

B．终末血尿

C．全程血尿

D．尿道溢血

E．会阴部肿痛答案：D225

2．一30岁男性建筑工人，不慎从约3米高处跌下，骑跨于铁栏杆上，伤后尿道流血，会阴皮肤青紫肿