姚尚龙 静脉麻醉的-wtt课件

武汉协和医院姚尚龙教授的进展静脉麻醉生理状态稳定镇痛镇静肌松麻醉的要素意识消失、无术中知晓满足手术要求一定程度上抑制生理反射01无痛、舒适现代麻醉学的诞生021846年，Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，标志着现代麻醉学的诞生。5静脉麻醉的特点优势对手术室环境无污染适用于气道手术诱导平稳、迅速对呼吸道无刺激体外循环转流期间术中镇静深度易于调控，苏醒可预测药物无爆炸性可以避免某些吸入药的毒性不足不如吸入麻醉方便，可调性差药物需经肝脏代谢、肾脏排泄（而吸入麻醉可直接以原形呼出）可控制性不如吸入麻醉无法连续监测血药浓度单一麻醉药不能满足全麻需要，需几种麻醉药物联合使用静脉麻醉的发展简史1655JohannSigmund（德国，1623—1688）将鸦片静脉注射，产生意识消失1864Pierre-CypienOre（波尔多，1828-1891）将水合氯醛用于破伤风患者1872Adolfv.Baeyer（德国慕尼黑，1835-1917）合成了巴比妥酸，但未发现镇痛作用1903EmilFisher（德国1852-1918）和JosephFriederichvonMering（德国1849-1908）合成巴比妥酸盐,发现其具有催眠作用1913H.Noel和HenrySuottar（1875—1964）将三聚乙醛（Paraldehyde副醛）用于静脉注射1916吗啡及东莨菪碱用于治疗失眠1924吗啡及东莨菪碱用于治疗失眠HelmutWeese（德国药理学教授1897-1954）用环己烯巴比妥（Hexobarbitone）进行麻醉，使静脉麻醉得以普及，因此，HelmutWeese被称为静脉麻醉之父19346月18日，3月24日Lundy（美国）及Waters（美国）将硫喷妥钠用于临床1945ErnestHenryVolwiler及DonaleeTabern合成硫喷妥钠1957TorstenGordh首先描述留置针头用于多次注射1977Stoelting首先应用美索比妥丙泊酚首个临床试验公布丙泊酚用于临床1929MartinKirschner（1879—1942）静脉应用三溴乙醇（bromethol）19321986静脉麻醉的发展简史水合氯醛环己巴比妥钠硫喷妥钠普尔安羟丁酸钠吗啡芬太尼丙泊酚明醇酮咪唑安定舒芬太尼瑞芬太尼氯胺酮依托咪脂年份氟哌利多地西泮王双燕,全凭静脉麻醉临床用药新进展实用药物与临床,2005,8(5):3-6.静脉麻醉药的发展简史镇静药的发展史1999197719761972右美托咪定丙泊酚咪达唑仑依托咪酯肌松药的发展史1996顺式阿曲库铵1990s哌库溴铵/杜什库铵(长效)；美维库铵(超短效)；罗库溴铵(中时效、起效快)1980s阿曲库铵/维库溴铵1967潘库溴铵1960s加拉碘铵、双甲基筒箭毒、Alcuronium1952琥珀胆碱1954Beecher报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高6倍1943Cullen发表了131例临床应用筒箭毒的报告1942筒箭毒用于临床1937Dale证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩1866Bernard证明箭毒作用于运动神经系统1811Bancraft等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死1516PeterMartyrd’Anghera记载了箭毒全自动麻醉技术？

全凭静脉麻醉（TIVA）靶控输注麻醉（TCI）闭环控制麻醉（CLAN）静脉麻醉的变革TIVA–给药技术的发展史183116652004199718701982:CATIA-SystemFuture?TIVA里程碑药物的展示－－丙泊酚0317神经外科手术日间手术脊柱侧弯手术胸科手术头颈，颅面，颈动脉手术镇静丙泊酚TIVA---应用18抑制呕吐抑制炎症自由基清除器官保护镇痛丙泊酚TIVA---特性丙泊酚TIVA抑制炎症与抗氧化剂α-维生素E相似抗炎抑制炎症因子TNFα,Ilβ,IL6的释放体内或体外实验表明丙泊酚对NK细胞功能无影响丙泊酚对健康人淋巴系统无影响抑制ICU患者B淋巴细胞，增加Th1:Th2比例可能对免疫功能不全患者有利TakaonoMetal,ActaAnaesthesiolScand46:176-179MikawaKetal,AnaesthesiaandAnalgesia87:695-700,PirttinkangasCO,ICM19:299-30221氧自由基2,2‘-azino-bis-(3-ethylbenzothiazoline-6-sulfonicacid)(ABTS·+)被用来研究氧自由基清除动力学丙泊酚的氧自由基清除活性被认为是快速和稳定的动态过程。丙泊酚预处理降低肾脏缺血再灌注损伤－－KATP通道调控丙泊酚预处理降低小肠缺血再灌注损伤－－抗氧化机制丙泊酚：疼痛评分降低；术后吗啡用量减少（vs异氟醚）27单次/重复静脉输注持续静脉输注靶浓度控制输注BIS闭环靶控输注三通道闭环控制系统/人工智能麻醉机丙泊酚给药方式的进展靶控输注（TCI）的发展史60年代80年代90年代目前1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的BET。1980年Schwilder报告使用于二室模型的药物。1983年Schutter采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉。1985年Alvis设计了较为完整的微机控制输液泵系统，并将靶控三室模型的药物技术用于冠脉手术麻醉的诱导与维持。1988年Shafer改进了数学计算模式，使软件更加简单和易操作。1990年Diprifusor研制成功。1997年统一名称为TCI靶控输注。BIS双/三闭环靶控输注系统30效应室靶控输注与血浆靶控输注起效时间的比较靶浓度的比较-30-MARSHGepts三室模型70kg4μg/kg2μg/kgSCHNIDERV1,V3不变，K13，K31不变V2

与年龄相关：年龄大，V2小K12，K21与年龄相关仅K10与体重相关，但与年龄无关33Schnider:”effect”controlMarsh:bloodcontrol两种TCI模式的小结Schnider：推荐Ce，推荐用于老弱患者Marsh：推荐Cp,但修正Marsh较好,与年龄无关对绝大多数患者（体重正常、轻度肥胖）：两个模型和两种实施方式（CporCe），差别不大熟悉的是最好的理解的是最安全的传统开环TCI(open-loopTCI)VcV2V1药代动力学模型病人病人信息、监测指标、应激反应医生选择用药模式和靶浓度靶控输注系统内含药代学程序的微处理器36BIS闭环TCI(BISclosed-loopTCI)37结论：在全麻诱导与维持过程中，丙泊酚BIS闭环靶控输注系统的应用优于传统丙泊酚手控给药方式，是安全、可靠的，大大减少了麻醉医师的工作负荷。38结论：与传统手控给予麻醉药物相比，丙泊酚BIS闭环系统能够提供更加精准、平稳的麻醉药物释放过程，节约麻醉药物用量，患者循环波动更小。结论：真正的闭环控制系统，需要综合分析人体所有机能（呼吸、疼痛、体温、循环等），通过极其复杂地软件设计与反复验证，方可实现。40瑞芬太尼19901996199719982003成功研制德国首次上市欧美上市用于心脏手术中国首次上市临床应用领域：各类全麻手术的维持门诊短小手术的诱导与维持术后镇痛特殊人群中的麻醉镇痛41瑞芬太尼镇痛效应

激动阿片受体产生镇痛作用

－直接作用于脊髓后角－抑制疼痛的发生

－激活脑干部位疼痛上行传导通路

－作用大脑皮质－改变对疼痛的情绪反应麻醉作用

复合麻醉剂或镇痛剂产生麻醉作用，降低吸入麻醉剂的MAC吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼

作用强度比

10.175-1255-10倍芬太尼

134与芬太尼相近

作用维持时间

约4h2-3h约30min起效7-8min约60min起效1.3-3min3-10min

灭活途径肝内代谢60-70%原形尿排<10%

肝内代谢90%原形尿排5-10%肝内代谢原形尿排<8%肝内代谢原形尿排<1%肌肉、红细胞和其他非特异性酯酶，迅速分解

代谢产物活性

弱(有肾毒性)1/2原形(有中枢毒性)1/10原形1/10原形0.1-0.3%原形瑞芬太尼120240360480600306090120苏芬太尼芬太尼输注时间(min)瑞芬太尼0阿芬太尼150血浆浓度下降50％的时间(min)214位女性接受乳腺癌手术瑞芬太尼TCI1～4ng/ml，分为高浓度组、低浓度组复合分组：七氟醚，丙泊酚瑞芬太尼引起的痛觉过敏主要发生在瑞芬太尼高浓度输注复合七氟醚麻醉组，复合丙泊酚麻醉组并不发生术后痛觉过敏瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉提供较好的术后镇痛AdaptedfromKernetal(Anesthesiology2004)阿片类药物显著减小丙泊酚镇痛的浓度丙泊酚-瑞芬太尼的相互作用阿片类药物也可减小丙泊酚镇静的浓度AdaptedfromKernetal(Anesthesiology2004)丙泊酚-瑞芬太尼的相互作用阿片类药物（瑞芬太尼等）对器官缺血再灌注损伤有明确的保护作用。右美托咪定1948197419881970s初19992004Ahlquist提出肾上腺素能学说Langer根据解剖部位和生理功能将α受体划分为α1和α2受体Bylund将α2受体细分为A,B,C,D四种同分异构体可乐定作为抗高血压药上市美国上市日本上市右美托咪定通过作用于蓝斑核发挥镇静效应通过作用于脊髓后角发挥镇痛效应通过作用于外周及中枢共同发挥抗交感活性效应

DexmedetomidineSedation–central,G-proteins(inhibition)Analgesia–spinalcord,SubstanceP有效的镇静、镇痛,麻醉辅助减少麻醉剂用量围术期降低应激引起的神经内分泌反应，减少寒战稳定血流动力学,降低围术期心肌缺血的发生，提供可保持唤醒能力的镇静,有利于术中及术后进行神经学检查及治疗。右美托咪啶——麻醉医师拥有的一种新的选择肌松药分

类起效时间

非去极化类去极化类氨基甾类

苄异喹啉类特快起效<1min琥珀胆碱快速起效

1~2min罗库溴铵中速起效2~4min维库溴铵潘库溴铵米库氯铵阿曲库铵顺阿曲库铵慢速起效>4min哌库溴铵多库氯铵起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度有效作用时间:注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25%

分

类有效作用时间非去极化类去极化类氨基甾类

苄异喹啉类超短效<8min琥珀胆碱短效

8~20min米库氯铵中效21~50min罗库溴铵维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵长效>50min潘库溴铵哌库溴铵多库氯铵肌松药接近理想肌松药的产品：顺式阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵理想的肌松药非去极化作用顺，罗，维起效快罗时效短-可控性顺，罗*，维*恢复迅速顺无蓄积作用顺，罗*无心血管付作用顺，罗，维无组铵释放顺能被完全拮抗罗药效高顺，罗，维代谢产物无药理学上的活性顺，罗理想静脉全麻药的条件水溶性强，组织无刺激，化学性质稳定，可长期保存麻醉诱导快，诱导平稳无过敏反应无呼吸、循环抑制主要器官代谢降低>血流减少清除快，代谢产物无毒性或活性，长期使用无蓄积作用麻醉效能强，有良好的量效关系，麻醉深度容易调节有镇痛作用，并在苏醒过程仍残留镇痛作用意识恢复迅速、平稳。恢复期无不良反应静脉麻醉药的未来04静脉麻醉药的