2022年医学专题-第八章-抗胆碱药

2022/11/121第八章抗胆碱(dǎnjiǎn)药(anticholinergicdrugs)1.了解抗胆碱药的分类，掌握代表药物阿托品的作用(zuòyòng)、用途、不良反应。2.熟悉山莨菪碱和东莨菪碱的作用特点，了解阿托品的合成代用品的作用特点。3.了解N1胆碱受体阻滞药和N2胆碱受体阻滞药的作用特点和主要用途。第一页，共五十九页。AchAch－RAchE乙酸(yǐsuān)＋胆碱效应(xiàoyìng)（M样、N样）抗胆碱酯酶药胆碱(dǎnjiǎn)R激动药抗胆碱药胆碱酯酶复活药第二页，共五十九页。抗胆碱(dǎnjiǎn)药分类M受体阻滞(zǔzhì)药（节后～）N受体阻滞药N1受体阻滞药（神经节阻滞药）N2受体阻滞药（骨骼肌松弛药）第三页，共五十九页。2022/11/124第一节、M胆碱受体阻断(zǔduàn)药

M1胆碱受体阻断(zǔduàn)药：阿托品哌仑西平M胆碱受体阻断药M2胆碱受体阻断药：阿托品

M3胆碱受体阻断药：阿托品异丙基阿托品第四页，共五十九页。2022/11/125一阿托品类生物碱《神农本草经》记载莨菪子（天仙子）：多服此药，两眼发红，狂浪奔走，能通神见鬼，升空登月，观仙子歌舞。华佗的麻沸散的主药《本草纲目》：“莨菪其子服之令人(lìnɡrén)狂狼放菪，故名。热酒调服曼陀罗，少顷皆昏如醉，割疮灸火，宜先服此，则不觉苦也”。唐代时不仅用其治病，且制成“忘形酒”古医籍资料，莨菪类药具有止痛、定喘、祛风30多种病症。

而在欧洲，直到数百年前才认识并应用颠茄制剂。威尼斯城妇女采用颠茄汁滴眼散瞳，以增姿色。莨菪、洋金花1831分离出纯阿托品1967年证明阿托品阻断迷走神经兴奋心脏近40年主要国内研究第五页，共五十九页。2022/11/126应

用药

物暴发型流行性脑脊髓膜炎(脑膜炎，流脑、暴脑、乙脑)山莨菪碱为主中毒型细菌性痢疾山莨菪碱急性菌痢，中毒型菌痢山莨菪碱出血性肠炎山莨菪碱急性坏死性肠炎山莨菪碱肾性脑病山莨菪碱慢性气管炎洋金花等类风湿关节炎局部微循环供血不足引起神经肌肉退行性变化莨菪浸膏片，洋金花片山莨菪碱第六页，共五十九页。2022/11/127第七页，共五十九页。阿托品（atropine）☆阿托品是从颠茄植物中分离(fēnlí)出的生物碱，为消旋莨菪碱。现已人工合成。第八页，共五十九页。一、作用(zuòyòng)机制

竞争性拮抗M（M1～3）受体腺体——最敏感(mǐngǎn)大剂量也可阻断N1受体(神经节)阿托品对Ach的生物合成、贮存、释放过程均无影响。第九页，共五十九页。阿托品MGlandsEyeSmoothmuscleHeartBloodvesselCNSBlock(Selectivity)(Atropine)第十页，共五十九页。二、药理作用与临床(línchuánɡ)应用**1.抑制(yìzhì)腺体分泌唾液腺、汗腺>泪腺、呼吸道腺体>胃液临床应用①

——流涎

——盗汗

——全身麻醉前第十一页，共五十九页。二、药理作用与临床(línchuánɡ)应用**2.对眼的作用(zuòyòng)1）扩瞳2）升高眼内压3）调节麻痹临床应用②

——虹膜睫状体炎

——检查眼底

——验光配眼镜第十二页，共五十九页。二、药理作用与临床(línchuánɡ)应用**3．解除内脏平滑肌痉挛特点：①作用与机体状态有关 ②不同部位解痉不同胃肠道(最强)>膀胱>胆道,输尿管,支气管临床应用③——各种内脏绞痛

—1）胃肠绞痛。

—2）膀胱刺激(cìjī)症状,遗尿症。

—3）胆绞痛，肾绞痛。（+哌替啶）第十三页，共五十九页。二、药理作用与临床(línchuánɡ)应用**4．兴奋心脏较大剂量解除迷走神经对心脏抑制——加快心率、传导临床应用④——缓慢(huǎnmàn)型心律失常

小剂量

1）心动过缓

2）房室传导阻滞（过大剂量致室颤）第十四页，共五十九页。二、药理作用与临床(línchuánɡ)应用**5.扩张血管大剂量—血管扩张(机制(jīzhì)不清)临床应用⑤——休克：感染性休克超剂量用药注：伴高热、HR过速者不用第十五页，共五十九页。二、药理作用与临床(línchuánɡ)应用**6.兴奋(xīngfèn)中枢较大剂量较大剂量（1~2mg）可兴奋延脑呼吸中枢和大脑皮层。此作用可用于有机磷中毒呼吸抑制作用的解救。中毒剂量（10mg)可出现明显中枢中毒症状，如烦躁不安，多言，幻觉，运动失调，惊厥等。第十六页，共五十九页。二、药理作用与临床(línchuánɡ)应用**临床(línchuánɡ)应用⑥

综合作用—有机磷酸酯类中毒的抢救。用至阿托品化第十七页，共五十九页。三、不良反应腺体口干、皮干、痰难咳、体温↑（0.5mg）眼眼内压↑（青光眼禁用）、视近物模糊（1mg）、流入鼻腔(bíqiāng)吸收中毒解痉排尿困难、腹痛原因不明慎用（前列腺肥大禁用）第十八页，共五十九页。四、不良反应心：心慌血管(xuèguǎn)：潮红中枢：兴奋第十九页，共五十九页。四、不良反应7.中毒(zhòngdú)（副作用＋中枢作用）中毒原因：剂量过大中毒的解救：中枢兴奋：安定，小量苯巴比妥对抗呼吸抑制：人工呼吸或吸氧外周作用：毛果芸香碱，毒扁豆碱阿托品中毒（5~10mg），致死量：成人80~130mg，儿童10mg第二十页，共五十九页。东莨菪碱

（scopolamine)外周作用与阿托品相似，对眼和腺体作用较强，其特点是对中枢有较强的抑制作用(小剂量(jìliàng)镇静，较大剂量(jìliàng)催眠)

，可用于晕动症、麻醉前给药和震颤麻痹(帕金森病)的治疗。禁忌症同阿托品第二十一页，共五十九页。山莨菪碱（anisodamine,654-2)作用与阿托品相似，稍弱，对胃肠道和血管平滑肌解痉作用选择性高、毒性低，中枢(zhōngshū)兴奋很弱，主要用于感染中毒性休克和内脏平滑肌绞痛。第二十二页，共五十九页。2022/11/1223第二十三页，共五十九页。2022/11/1224二、阿托品的合成(héchéng)代用品

（一）合成扩瞳药后马托品(homatropine)

尤马托品(eucatropine)特点：1.作用快，维持时间短。2.主要用于眼科扩瞳，验光(yànguāng)及眼底检查。第二十四页，共五十九页。2022/11/1225

（二）、合成解痉药

1.季铵类溴丙胺太林(propanthelinebromide,普鲁本辛)

奥芬溴铵(oxyphenoniumbromide)特点：（1）不易通过血脑屏障，无中枢作用。（2）选择性阻断胃肠平滑肌、泌尿道平滑肌的M受体，对胃肠、泌尿道解痉作用强而持久。可减少胃酸(wèisuān)的分泌。第二十五页，共五十九页。2022/11/1226（3）常用于胃肠及泌尿道痉挛性疼痛及胃、十二肠溃疡病。

2.叔胺类贝那替秦(胃复康，benactyzine)特点：（1）易通过血脑屏障，有安定作用(zuòyòng)。（2）能缓解胃肠平滑肌痉挛和抑制胃酸泌。（3）常用于胃肠痉挛和膀胱刺激症状，焦虑症的溃疡病人。第二十六页，共五十九页。2022/11/1227

三、选择性M受体阻断药哌仑西平(pirenzepine)

替仑西平(telenzepine)特点：选择性阻断M1受体，抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌(fēnmì)，用于消化性溃疡病的治疗。第二十七页，共五十九页。2022/11/1228第二节N1胆碱受体阻滞(zǔzhì)药

N1胆碱受体阻断(zǔduàn)药

(神经节阻滞药)N胆碱受体阻断药

N2胆碱受体阻断药

(骨骼肌松弛药)第二十八页，共五十九页。2022/11/1229美卡拉明(美加明，mecamylamine)樟磺咪芬(trimetaphancamsilate)本类药物能选择性阻断神经的N1受体，阻滞Ach与N1受体的结合，从而阻滞了神经节的冲动传递(chuándì)作用。第二十九页，共五十九页。2022/11/1230药物对神经节的阻滞作用无选择性，交感和副交感神经节均阻断(zǔduàn)。1.阻断交感神经节，产生药理效应。小动脉扩张，外周阻力降低；静脉血管扩张，回心血量减少，血压明显降低。临床曾用于高血压危象的治疗。降压作用强大而可靠，维持时间短。第三十页，共五十九页。2022/11/1231目前临床主要用于麻醉时控制血压，以减少(jiǎnshǎo)手术区的出血。也用于主动脉瘤手术。2.阻断副交感神经节，产生不良反应。如口干、便秘、扩瞳及尿潴留等。第三十一页，共五十九页。2022/11/1232

第三节骨骼肌松弛(sōnɡchí)药(skeletalmuscularrelaxants)

除极化(jíhuà)型肌松药骨骼肌松弛药非除极化型肌松药第三十二页，共五十九页。2022/11/1233一、除极化型肌松药

(depolarizing

muscularrelaxants)作用(zuòyòng)机制：药物与神经肌接头后膜N2受体结合，产生与Ach相似的，较持久的除极作用，使N2受体对Ach不起反应而使骨骼肌松弛。相阻断：N2除极作用相阻断：占领N2受体，非除极作用第三十三页，共五十九页。2022/11/1234第三十四页，共五十九页。2022/11/1235作用特点：1.药物作用的开始，常出现短暂的肌束颤动。2.快速耐受性。3.抗AchE药新斯的明不能解除其肌松药的中毒作用，反能加强中毒作用。因新斯的明抑制AchE，减少琥珀胆碱(dǎnjiǎn)的代谢。4.治疗量无神经节阻滞作用。第三十五页，共五十九页。2022/11/1236琥珀胆碱(suxamethonium,succinylcholine,司可林,scoline)[药理作用]1.肌松作用作用快、短，易于控制。静脉注射10~30mg琥珀胆碱后，1min出现作用，2min达高峰，5min作用消失。琥珀胆碱在体内(tǐnèi)被血浆AchE水解。第三十六页，共五十九页。2022/11/12372.肌松作用顺序及恢复(huīfù)顺序颈部肩胛腹部四肢面部舌咽喉咀嚼肌呼吸肌3.肌松作用强度以颈部及四肢松弛最明显,其次为面部、舌、咽喉、咀嚼肌。第三十七页，共五十九页。2022/11/1238[临床应用]1.松弛咽喉肌，以利于插管。支气管镜、食管镜检查。2.浅麻醉辅助用药，以利于肌肉松弛，有利于手术(shǒushù)的进行。[不良反应]1.窒息过量呼吸麻痹2.肌束颤动第三十八页，共五十九页。2022/11/12393.高血钾[药物相互作用]1.本品不能与AchE抑制剂合用(héyòng)，合用(héyòng)时会增本药的毒性，如新斯的明，环磷酰胺，氮芥，普鲁卡因，可卡因等。2.本品不能与骨骼肌松弛药合用，合用时会增本药的呼吸麻痹，如氨基甙类抗生素，多粘菌素B，呋塞米利尿药。第三十九页，共五十九页。2022/11/1240二、非除极化(jíhuà)型肌松药(竞争型肌松药,

competitivemuscularrelaxants)

作用(zuòyòng)机制本类药物与Ach竞争神经肌接头的N2受体，阻断Ach对N2受体的激动作用而使骨骼肌松弛。特点：抗AchE药新斯的明能解除其肌松作用。因本类药物代谢不受AchE的影响。第四十页，共五十九页。2022/11/1241

筒箭毒碱(d-tubocurarine)肌松顺序及恢复(huīfù)顺序眼部肌肉四肢肌躯干肌肋间肌膈肌特点：1.本药静注后3~6min起效，持续20~40min。2.安全性比较小，因作用时间较长，其作用不易逆转(呼吸肌松弛)，目前临床少用。代表药潘冠罗宁、美多冠林、三碘季铵酚第四十一页，共五十九页。2022/11/1242思考题1．简述(jiǎnshù)阿托品的药理作用、临床应用。第四十二页，共五十九页。二、难逆性抗胆碱酯酶药－有机磷酸酯

【中毒机制】

亲电子磷原子与AChE酯解部位丝氨酸羟基上具有亲核性的氧原子以共价键结合，形成磷酰化AChE。该磷酰化酶不能自行水解，从而使AChE丧失活性，造成ACh在体内(tǐnèi)大量积聚，引起一系列中毒症状。“老化”：AChE与有机磷结合后，数分或几小时内发生老化（磷酰化基团的一个烷氧基断裂(duànliè)），酶活性更难恢复。第四十三页，共五十九页。

抗胆碱酯酶药的作用(zuòyòng)机制第四十四页，共五十九页。

【中毒(zhòngdú)表现】

1.急性中毒

轻度中毒：M样症状为主

中度(zhōnɡdù)中毒：M样和N样症状

严重中毒：除M样和N样症状外，还有严重的CNS症状

第四十五页，共五十九页。（1）M样症状瞳孔缩小，视力模糊；流涎、出汗；呼吸困难；恶心、呕吐、腹痛、腹泻及小便失禁；心动过缓、血压下降(xiàjiàng)等。

（2）N样症状兴奋神经节NM

→

心动过速，血压先升后降。兴奋骨骼肌NN

→

全身肌束颤动，严重者→肌无力甚至呼吸肌麻痹而死亡。第四十六页，共五十九页。

2.N样症状

(1)神经节兴奋

(2)胃肠道、腺体、眼睛以M样作用占主导地位

(3)心血管则以肾上腺素能神经占主导地位，故心肌收缩力增强，血压上升

(4)骨骼肌NM受体激动(jīdòng)表现为肌束颤动、肌无力、肌肉麻痹、呼吸肌麻痹态第四十七页，共五十九页。

（3）CNS症状(zhèngzhuàng)：兴奋、不安、谵语，继而出现惊厥，后因过度兴奋转入抑制，出现昏迷、血压下降以及呼吸中枢麻痹。

2．慢性毒性表现为：神经衰弱综合征（表现头晕、失眠等）及多汗、腹胀，偶有肌束颤动及瞳孔缩小。第四十八页，共五十九页。

【中毒的防治】

⑴消除毒物移离现场(xiànchǎng)、除去污染衣物。经皮吸收，温水或肥皂清洗皮肤。经口中毒，碳酸氢钠/盐水洗胃，后导泻（敌百虫中毒不能用碱性溶液洗胃）。经眼，碳酸氢钠或盐水洗眼。第四十九页，共五十九页。

⑵解毒药

①M受体阻断药－阿托品（迅速对抗(duìkàng)M样作用，对中枢症状如惊厥、躁动不安等抑制作用差）

②胆碱酯酶复活药－碘解磷定、氯解磷定

一类能使已被有机磷酸酯类抑制的胆碱酯酶恢复活性的药物。第五十页，共五十九页。氯解磷定(Pralidoximechloride,PAM-Cl）

特点：水溶液稳定，使用方便，作用极快，不良反应小。

【药理作用】①恢复AChE活性：形成氯解磷定磷酰化胆碱酯酶，复合物裂解生成磷酰化氯解磷定，使胆碱酯酶复活(fùh