内科学课件：结缔组织病和风湿病

结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一节概述【目的要求】一了解风湿病的临床分类和常见症状体征二了解系统性红斑狼疮的大致发病机理三了解系统性红斑狼疮的临床特点四了解系统性红斑狼疮的诊断依据五了解系统性红斑狼疮的常用药物以及狼疮肾炎的经典治疗方案第一节概述【目的要求】一、概念

风湿（rheumatism)：泛指关节、关节周围软组织、肌肉、骨的慢性疼痛风湿性疾病（rheumaticdiseases)：泛指影响骨、关节及其周围软组织的一组疾病（感染、代谢、免疫、内分泌、退变地理环境、遗传、肿瘤）弥漫性结缔组织（diffuseconnectivetissuedisease)：一组影响多脏器、多系统的自身免疫病；包括SLE、RA、Pss、SSc、DM/PM、MCTD、血管炎等疾病一、概念

风湿（rheumatism)：泛指关节、关节二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM

、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类肌炎/皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶

肌炎/皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶皮肌炎患者的软组织钙化皮肌炎患者的软组织钙化双手雷诺氏现象双手雷诺氏现象二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类内科学课件：结缔组织病和风湿病二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类内科学课件：结缔组织病和风湿病骨关节炎骨关节炎二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病痛风痛风三、临床特点

5D：

残废（disability）痛苦（discomfort）死亡（death）经济损失（dollarlost）药物中毒（drugtoxicity）1、与感染、遗传相关2、多为自身免疫病，呈慢性病程3、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础4、累及多个系统，个体差异大5、对糖皮质激素的治疗有一定的反应三、临床特点四病理特点

炎症性反应：多为免疫反应血管病变：血管炎造成广泛组织损害病名靶器官病变RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎四病理特点

炎症性反应：多为免疫反应病名六

治疗

包括：教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等非甾体抗炎药（NSAIDs)改善症状糖皮质激素慢作用抗风湿药(SAARD)抗风湿药物

控制疾病：研制中{{六治疗

包括：教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、六

治疗非甾体抗炎药：（NSAIDs）

机制：通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，控制关节肿痛

特点：以口服为主，多为酸类化合物，有不同程度胃肠道不良反应，长期使用可出现肾毒性

COX-1和COX-2

常用药物：消炎痛、布诺芬、双氯芬酸、美洛昔康和罗非昔布、塞来昔布等六治疗非甾体抗炎药：（NSAIDs）六

治疗慢作用抗风湿药

特点：起效慢，停药后作用消失慢

作用：细胞毒作用，抑制免疫反应过程中不同环节细胞周期作用：MTX、AZA非细胞周期作用：CTX、

缺点：肝肾毒性，长期使用{六治疗慢作用抗风湿药{常用慢作用抗风湿药物甲氨蝶呤（MTX）柳氮磺吡啶（SASP）氯喹、羟氯喹金制剂青霉胺雷公藤环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤（AZA）环孢素A（CSA）来氟米特（LEF）霉酚酸酯（MMF)FK506（泰克立姆）常用慢作用抗风湿药物甲氨蝶呤（MTX）糖皮质激素

强大而快速的抗炎作用受体的两个作用部位：中枢神经（调节本激素的昼夜活性规律）；细胞（抑制巨噬细胞吞噬和抗原提呈作用，减少循环中TB淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少）较多的副作用：感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡糖皮质激素强大而快速的抗炎作用风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。

风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中风湿科医师必须是全科医师，并具有坚实的免疫、生化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。风湿科医师必须是全科医师，并具有坚实的免疫、生化、生

系统性红斑狼疮SystemicLupusErythematosus(SLE)系统性红斑狼疮SystemicLupusEr概述系统性损害皮疹多种自身抗体阳性概述系统性损害皮疹多种自身抗体阳性基本概念系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。基本概念系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性流行病学种族差异--我国7/万黑人3倍于白人性别差异—年青女性多见，女性7-10倍于男性年龄差异--育龄妇女更多见，占病人的90～95%

老人、儿童也可发病流行病学种族差异--我国7/万病因遗传：同卵双胎40%，异卵双胎3%；HLA-Ⅱ类分子（DR2、DR3、DQ）；患者家族中患SLE高达13%性激素：雌激素育龄期男:女=1:9，绝经期男:女=1:3女性雌激素减少期(<13岁、>55岁)，发病率显著减少男女SLE患者雌激素代谢产物增加妊娠可诱发SLE环境：感染、日光、药物、食物病因遗传：同卵双胎40%，异卵双胎3%；HLA-Ⅱ发病机制

遗传素质者性激素或和环境因素异常免疫应答多种自身抗体发病发病机制

遗传素质者性激素或和异常免疫应答多种自身抗体发病病理基本病理变化：

CT的纤维蛋白样变性（CIC和纤维蛋白沉积）

CT的基质黏液性水肿，见于疾病的早期坏死性血管炎（血管壁的纤维蛋白样变性，坏死）特征性改变病理基本病理变化：临床表现诱因：光照、感染、妊娠、分娩、手术、药物临床表现特点：可急可缓、多样性、迁延、反复全身症状：90%发热、乏力、体重下降各脏器损害临床表现诱因：光照、感染、妊娠、分娩、手术、药物各脏器损害皮肤与粘膜：80%骨关节与肌肉：85%关节痛、40%肌痛、5%肌炎浆膜炎肾：几乎都有病理变化心血管：心包炎、心肌炎肺：胸膜炎、狼疮性肺炎

消化道：食欲差、转氨酶↑神经系统：CNS，脑脊液中蛋白↑Glu↓颅压↑血液系统：三系↓眼：眼底变化干燥综合征：30%-40%特点：多系统损害各脏器损害皮肤与粘膜：80%消化道：食欲差、转氨酶↑内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN）表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%发病时，80%发病5年内，病理100%。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN）表现为蛋狼疮肾炎的分型（WHO）Ⅰ正常或很少改变（1%~4%）Ⅱ系膜增殖型（20%）Ⅲ局灶增殖型（25%）Ⅳ弥漫增殖型（37%）Ⅴ膜型（13%）Ⅵ硬化型狼疮肾炎的分型（WHO）Ⅰ正常或很少改变（1%~4%）肾小球系膜细胞及系膜基质轻度增生，而其周边的毛细血管袢未见增厚或细胞数增多。肾小球毛细血管襻呈节段性增生及硬化，而其余节段大致正常II型LNIII型LN肾小球系膜细胞及系膜基质轻度增生，而其周边的毛细血管袢未见增Ⅳ型LN典型的LNⅣ型LN典型的LNⅤ型LNⅤ型LN神经精神狼疮（NPLE）中枢系统外周神经弥漫性局灶性混合性可能相关的抗体：ACL；抗r-RNP抗体；抗体神经元抗体神经精神狼疮（NPLE）血液系统表现贫血：慢性病贫血/肾性贫血，短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb’s试验阳性。白细胞减少血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关部分病人在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。血液系统表现贫血：慢性病贫血/肾性贫血，短期内出现重度贫血常肺部表现胸膜炎/胸腔积液：24%，70%为双侧SLE肺实质浸润：30%SLE肺脏间质性病变：1%~6%SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE肺动脉高压：14%肺梗塞肺萎缩综合征（shrinking-lungsyndrome）。肺部表现胸膜炎/胸腔积液：24%，70%为双侧内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病ＣＴ：弥漫性出血性肺泡炎ＣＴ：弥漫性出血性肺泡炎心脏表现心包炎/心包积液，心包填塞少见心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但在重症的SLE，可伴有心功能不全，为预后不良指征。疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。心脏表现心包炎/心包积液，心包填塞少见心瓣膜赘生物合并APS血栓心瓣膜赘生物合并APS血栓消化系统表现蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。消化系统表现蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。CT显示：肠袢扩张局灶或弥漫性肠壁增厚肠壁异常强化(双晕征或靶征)肠系膜水肿肠系膜血管充盈腹水CT显示：其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。系统性红斑狼疮的诊断系统性红斑狼疮的诊断实验室及其他检查一般检查：血、尿常规，ESR，肝肾功能狼疮带检查：免疫荧光法，70%，腕上方伸侧皮肤肾活检

活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎

慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩免疫学检查实验室及其他检查一般检查：血、尿常规，ESR，肝肾功能免疫学检查自身抗体：抗核抗体谱、抗磷脂抗体、其它自身抗体补体：C3，C4，CH50↓，与病情活动有关其它：IL-2受体↑，血沉↑免疫学检查自身抗体：抗核抗体谱、抗磷脂抗体、其它自身抗体自身抗体抗核抗体谱：针对细胞核不同成份抗原而产生的一组抗体

ANA，抗dsDNA，抗ssDNA，抗Sm，抗HP，抗RNP，抗SSA，抗SSB……抗磷脂抗体：（抗磷脂综合征：抗磷脂抗体阳性、A/V血栓、血小板减少、习惯性流产）其它自身抗体：类风湿因子、抗红细胞膜抗体、抗血小板GP-Ⅲ抗体、抗粒细胞抗体、抗淋巴细胞抗体、抗神经元抗体等自身抗体抗核抗体谱：针对细胞核不同成份抗原而产生的一组抗体抗核抗体（ANA)1：80以上敏感性高95％用于SLE的筛选，ANA（－）可基本排除SLE特异性低65％也可见于其它风湿性疾病，ANA（＋）不一定就是SLE抗核抗体（ANA)1：80以上

抗双链DNA抗体（抗dsDNA)敏感性稍低70％特异性较高95％与病情活动相平行，活动期抗dsDNA阳性

抗Sm抗体敏感性低20～30％特异性高99％，是SLE标志性抗体与病情活动不平行，缓解期Sm抗体可阳性抗双链DNA抗体（抗dsDNA)其它抗核抗体抗DNP抗体（抗脱氧核糖核蛋白抗体）：SLE抗RNP抗体（抗核糖核蛋白抗体）：40％，MCTD抗Rib-P(rRNP)抗体（抗核糖体P蛋白抗体）：15%特异性较高抗SSA（Ro)抗体：15％，干燥综合征抗SSB（La)抗体：10％，干燥综合征抗HP抗体（抗组蛋白抗体）：药物性狼疮其它抗核抗体抗DNP抗体（抗脱氧核糖核蛋白抗体）：SLESLE诊断标准1982年ARA制订的诊断标准：颧颊部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆鳞屑口腔溃疡：医生证实光过敏：日晒后皮肤过敏关节炎：非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节浆膜炎：胸膜炎或心包炎神经系统病变：癫痫发作或精神症状肾脏病变：蛋白尿（>0.5g）或管型尿血液系统异常：溶血性贫血或白细胞↓(<4.0×109)或淋巴细胞↓(<1.5×109)或血小板↓(<10.0×109)免疫学异常：抗ds-DNA(+)或抗Sm(+)或狼疮细胞(+)或持续梅毒血清反应(+)

荧光ANA(+)11条中符合≥4条（病程中），即可诊断。SLE诊断标准1982年ARA制订的诊断标准：ＳＬＥ起病的不典型表现１）原因不明的反复发热；抗炎退热治疗往往无效；２）多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；３）持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；４）抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；５）不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；６）肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；７）血小板减少性紫癜或溶血性贫血；８）不明原因的肝炎；９）反复自然流产或突发深静脉栓塞或血管阻塞性中风发作。

ＳＬＥ起病的不典型表现１）原因不明的反复发热；抗炎退热治疗往鉴别诊断其它的结缔组织病：RA、皮肌炎、MCTD、血管炎感染、中毒、肿瘤、变态反应等药物性狼疮鉴别诊断其它的结缔组织病：RA、皮肌炎、MCTD、血管炎SLE活动度的判断全身症状：发热（>38℃），乏力，疲倦脏器损害：癫痫、精神异常、脑血管病；关节痛、关节炎；持续尿、肾功能异常；皮疹、口腔溃疡；浆膜炎；溶贫、血小板↓、白细胞减少免疫学：抗ds-DNA滴度↑，C3、C4↓，血沉↑SLE活动度的判断全身症状：发热（>38℃），乏力，疲倦治疗目标控制病情活动减少复发次数和程度防治并发症保护重要脏器功能治疗目标控制病情活动治疗一般治疗轻型SLE重型SLE急性爆发危重型缓解期治疗一般治疗一般治疗避免劳累避孕－忌用含雌激素的避孕药避免日光及紫外线照射避免感染暂不预防接种一般治疗避免劳累轻型SLE约25%症状轻：疲倦、关节痛、肌痛、皮疹无重要脏器损伤非甾类消炎药：关节肌肉痛氯喹：光过敏和关节症状小剂量糖皮质激素：强的松0.5mg/kg/d轻型SLE约25%重型SLE活动度较高，全身症状（发热、乏力)，重要脏器受损，实验室检查明显异常糖皮质激素：细胞毒药物或其它免疫抑制剂：与糖皮质激素合用

(用于LN、脑狼疮等或不能用大量激素者)静脉注射大剂量丙种球蛋白中药重型SLE活动度较高，全身症状（发热、乏力)，重要脏器受损，糖皮质激素诱导缓解：强的松1～2mg/kg/d×8周减量：每1～2周减10％（2.5～10mg），减至小剂量时需缓慢减量维持：5～15mg/d（晨顿服）冲击疗法：用于突然恶化的LN、狼疮脑病的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等甲基强的松龙0.4~1.0g/d静滴×3天副作用：感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡糖皮质激素诱导缓解：强的松1～2mg/kg/d×8周细胞毒药物或免疫抑制剂CTX（环磷酰胺）0.6~1.0/次或10～16mg/kg/次静滴1次/2~4周，渐至1次/3月至静止后1年HCQ(羟基氯喹)0.1-0.2bidMTX(氨甲蝶呤)10~15mg/次1次/周AZA(硫唑嘌呤)100~150mg/d×3~12月，维持25mg/d×2~3年VCR(长春新碱)1~2mg/次1次/周CSA(环胞素A)3~5mg/kg/dMMF(霉酚酸酯)

选择性抑制淋巴细胞1~1.5g/d雷公藤：20mg/次，3次/d细胞毒药物或免疫抑制剂CTX（环磷酰胺）0.6~1.0/次或预后生存率5年85～94%，10年70～90%，20年70％影响预后的因素：血肌酐↑高血压严重脑狼疮心肌损害并心力衰死因—感染、肾衰、脑狼疮、心力衰竭

预后生存率5年85～94%，10年70～90%，20

MedicalAffairs谢谢！MedicalAffairswww.rheumatolo结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一节概述【目的要求】一了解风湿病的临床分类和常见症状体征二了解系统性红斑狼疮的大致发病机理三了解系统性红斑狼疮的临床特点四了解系统性红斑狼疮的诊断依据五了解系统性红斑狼疮的常用药物以及狼疮肾炎的经典治疗方案第一节概述【目的要求】一、概念

风湿（rheumatism)：泛指关节、关节周围软组织、肌肉、骨的慢性疼痛风湿性疾病（rheumaticdiseases)：泛指影响骨、关节及其周围软组织的一组疾病（感染、代谢、免疫、内分泌、退变地理环境、遗传、肿瘤）弥漫性结缔组织（diffuseconnectivetissuedisease)：一组影响多脏器、多系统的自身免疫病；包括SLE、RA、Pss、SSc、DM/PM、MCTD、血管炎等疾病一、概念

风湿（rheumatism)：泛指关节、关节二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM

、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类肌炎/皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶

肌炎/皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶皮肌炎患者的软组织钙化皮肌炎患者的软组织钙化双手雷诺氏现象双手雷诺氏现象二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类内科学课件：结缔组织病和风湿病二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类内科学课件：结缔组织病和风湿病骨关节炎骨关节炎二、分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病

SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其他纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症二、分类内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病痛风痛风三、临床特点

5D：

残废（disability）痛苦（discomfort）死亡（death）经济损失（dollarlost）药物中毒（drugtoxicity）1、与感染、遗传相关2、多为自身免疫病，呈慢性病程3、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础4、累及多个系统，个体差异大5、对糖皮质激素的治疗有一定的反应三、临床特点四病理特点

炎症性反应：多为免疫反应血管病变：血管炎造成广泛组织损害病名靶器官病变RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎四病理特点

炎症性反应：多为免疫反应病名六

治疗

包括：教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等非甾体抗炎药（NSAIDs)改善症状糖皮质激素慢作用抗风湿药(SAARD)抗风湿药物

控制疾病：研制中{{六治疗

包括：教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、六

治疗非甾体抗炎药：（NSAIDs）

机制：通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，控制关节肿痛

特点：以口服为主，多为酸类化合物，有不同程度胃肠道不良反应，长期使用可出现肾毒性

COX-1和COX-2

常用药物：消炎痛、布诺芬、双氯芬酸、美洛昔康和罗非昔布、塞来昔布等六治疗非甾体抗炎药：（NSAIDs）六

治疗慢作用抗风湿药

特点：起效慢，停药后作用消失慢

作用：细胞毒作用，抑制免疫反应过程中不同环节细胞周期作用：MTX、AZA非细胞周期作用：CTX、

缺点：肝肾毒性，长期使用{六治疗慢作用抗风湿药{常用慢作用抗风湿药物甲氨蝶呤（MTX）柳氮磺吡啶（SASP）氯喹、羟氯喹金制剂青霉胺雷公藤环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤（AZA）环孢素A（CSA）来氟米特（LEF）霉酚酸酯（MMF)FK506（泰克立姆）常用慢作用抗风湿药物甲氨蝶呤（MTX）糖皮质激素

强大而快速的抗炎作用受体的两个作用部位：中枢神经（调节本激素的昼夜活性规律）；细胞（抑制巨噬细胞吞噬和抗原提呈作用，减少循环中TB淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少）较多的副作用：感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡糖皮质激素强大而快速的抗炎作用风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。

风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中风湿科医师必须是全科医师，并具有坚实的免疫、生化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。风湿科医师必须是全科医师，并具有坚实的免疫、生化、生

系统性红斑狼疮SystemicLupusErythematosus(SLE)系统性红斑狼疮SystemicLupusEr概述系统性损害皮疹多种自身抗体阳性概述系统性损害皮疹多种自身抗体阳性基本概念系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。基本概念系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性流行病学种族差异--我国7/万黑人3倍于白人性别差异—年青女性多见，女性7-10倍于男性年龄差异--育龄妇女更多见，占病人的90～95%

老人、儿童也可发病流行病学种族差异--我国7/万病因遗传：同卵双胎40%，异卵双胎3%；HLA-Ⅱ类分子（DR2、DR3、DQ）；患者家族中患SLE高达13%性激素：雌激素育龄期男:女=1:9，绝经期男:女=1:3女性雌激素减少期(<13岁、>55岁)，发病率显著减少男女SLE患者雌激素代谢产物增加妊娠可诱发SLE环境：感染、日光、药物、食物病因遗传：同卵双胎40%，异卵双胎3%；HLA-Ⅱ发病机制

遗传素质者性激素或和环境因素异常免疫应答多种自身抗体发病发病机制

遗传素质者性激素或和异常免疫应答多种自身抗体发病病理基本病理变化：

CT的纤维蛋白样变性（CIC和纤维蛋白沉积）

CT的基质黏液性水肿，见于疾病的早期坏死性血管炎（血管壁的纤维蛋白样变性，坏死）特征性改变病理基本病理变化：临床表现诱因：光照、感染、妊娠、分娩、手术、药物临床表现特点：可急可缓、多样性、迁延、反复全身症状：90%发热、乏力、体重下降各脏器损害临床表现诱因：光照、感染、妊娠、分娩、手术、药物各脏器损害皮肤与粘膜：80%骨关节与肌肉：85%关节痛、40%肌痛、5%肌炎浆膜炎肾：几乎都有病理变化心血管：心包炎、心肌炎肺：胸膜炎、狼疮性肺炎

消化道：食欲差、转氨酶↑神经系统：CNS，脑脊液中蛋白↑Glu↓颅压↑血液系统：三系↓眼：眼底变化干燥综合征：30%-40%特点：多系统损害各脏器损害皮肤与粘膜：80%消化道：食欲差、转氨酶↑内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN）表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%发病时，80%发病5年内，病理100%。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN）表现为蛋狼疮肾炎的分型（WHO）Ⅰ正常或很少改变（1%~4%）Ⅱ系膜增殖型（20%）Ⅲ局灶增殖型（25%）Ⅳ弥漫增殖型（37%）Ⅴ膜型（13%）Ⅵ硬化型狼疮肾炎的分型（WHO）Ⅰ正常或很少改变（1%~4%）肾小球系膜细胞及系膜基质轻度增生，而其周边的毛细血管袢未见增厚或细胞数增多。肾小球毛细血管襻呈节段性增生及硬化，而其余节段大致正常II型LNIII型LN肾小球系膜细胞及系膜基质轻度增生，而其周边的毛细血管袢未见增Ⅳ型LN典型的LNⅣ型LN典型的LNⅤ型LNⅤ型LN神经精神狼疮（NPLE）中枢系统外周神经弥漫性局灶性混合性可能相关的抗体：ACL；抗r-RNP抗体；抗体神经元抗体神经精神狼疮（NPLE）血液系统表现贫血：慢性病贫血/肾性贫血，短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb’s试验阳性。白细胞减少血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关部分病人在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。血液系统表现贫血：慢性病贫血/肾性贫血，短期内出现重度贫血常肺部表现胸膜炎/胸腔积液：24%，70%为双侧SLE肺实质浸润：30%SLE肺脏间质性病变：1%~6%SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE肺动脉高压：14%肺梗塞肺萎缩综合征（shrinking-lungsyndrome）。肺部表现胸膜炎/胸腔积液：24%，70%为双侧内科学课件：结缔组织病和风湿病内科学课件：结缔组织病和风湿病ＣＴ：弥漫性出血性肺泡炎ＣＴ：弥漫性出血性肺泡炎心脏表现心包炎/心包积液，心包填塞少见心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但在重症的SLE，可伴有心功能不全，为预后不良指征。疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。心脏表现心包炎/心包积液，心包填塞少见心瓣膜赘生物合并APS血栓心瓣膜赘生物合并APS血栓消化系统表现蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。消化系统表现蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。CT显示：肠袢扩张局灶或弥漫性肠壁增厚肠壁异常强化(双晕征或靶征)肠系膜水肿肠系膜血管充盈腹水CT显示：其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。系统性红斑狼疮的诊断系统性红斑狼疮的诊断实验室及其他检查一般检查：血、尿常规，ESR，肝肾功能狼疮带检查：免疫荧光法，70%，腕上方伸侧皮肤肾活检

活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎

慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩免疫学检查实验室及其他检查一般检查：血、尿常规，ESR，肝肾功能免疫学检查自身抗体：抗核抗体谱、抗磷脂抗体、其它自身抗体补体：C3，C4，CH50↓，与病情活动有关其它：IL-2受体↑，血沉↑免疫学检查自身抗体：抗核抗体谱、抗磷脂抗体、其它自身抗体自身抗体抗核抗体谱：针对细胞核不同成份抗原而产生的一组抗体

ANA，抗dsDNA，抗ssDNA，抗Sm，抗HP，抗RNP，抗SSA，抗SSB……抗磷脂抗体：（抗磷脂综合征：抗磷脂抗体阳性、A/V血栓、血小板减少、习惯性流产）其它自身抗体：类风湿因子、抗红细胞膜抗体、抗血小板GP-Ⅲ抗体、抗粒细胞抗体、抗淋巴细胞抗体、抗神经元抗体等自身抗体抗核抗体谱：针对细胞核不同成份抗原而产生的一组抗体抗核抗体（ANA)1：80以上敏感性高95％用于SLE的筛选，ANA（－）可基本排除SLE特异性低65％也可见于其它风湿性疾病，ANA（＋）不一定就是SLE抗核抗体（ANA)1：80以上

抗双链DNA抗体（抗dsDNA)敏感性稍低70％特异性较高95％与病情活动相平行，活动期抗dsDNA阳性

抗Sm抗体敏感性低20～30％特异性高99％，是SLE标志性抗体与病情活动不平行，缓解期Sm抗体可阳性抗双链DNA抗体（抗dsDNA)其它抗核抗体抗DNP抗体（抗脱氧核糖核蛋白抗体）：SLE抗RNP抗体（抗核糖核蛋白抗体）：40％，MCTD抗Rib-P(rRNP)抗体（抗核糖体P蛋白抗体）：15%特异性较高抗SSA（Ro)抗体：15％，干燥综合征抗SSB（La)抗体：10％，干燥综合征抗HP抗体（抗组蛋白抗体）：药物性狼疮其它抗核抗体抗DNP抗体（抗脱氧核糖核蛋白抗体）：SLESLE诊断标准