PICC导管致心律失常并发症的护理体会

PICC导管致心律失常并发症的护理体会经外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,picc)，因其具有留置时间长，插管操作并发症少，不会发生血气胸等严重并发症，与其他血管通路器材相比感染的发生率较低等优点，已在国内外临床被广泛应用［1］。但picc在置入和留置期间，可因护理人员picc置管技术、测量方法及留置期间导管自发性异位而导致患者出现心律失常、心悸、胸闷等心血管并发症。现将2013年-2016年我院200例乳腺癌患者发生的3例导管异位致心律失常的护理体会与大家分享。临床资料1.1本组200例乳腺癌患者，均采用美国BD公司生产的picc，导管全长65cm，导管型号为4F。穿刺部位为贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。穿刺成功后，X线胸部正位片确定导管尖端位置。3例均为女性，年龄42〜45岁，平均43.5岁；一例为右乳腺粘液腺癌，心律失常发生在picc置管期间；二例为左乳腺浸润性导管癌，心律失常发生在picc带管期间。均无器质性心脏病基础。1.2并发症发生情况眼冒金星，胸闷，心悸，窦性心动过速原因分析导管长度测量及读片误差，picc异位到右心房致心律失常。本组发生心律失常3例表现为患者主诉胸闷，以活动后明显，伴有心悸，心率120〜160次/min，心电图检查提示："室上性心动过速，窦性心动过速，偶发室性早搏"，胸片提示“picc导管尖端位于右心房"。在无菌操作下将picc拔出3cm，使picc尖端位于上腔静脉，再次拍片以确定导管尖端位置，位置良好，患者症状消失。分析该并发症发生的原因：测量方法，患者取平卧位，穿刺侧上肢外展90°，测量尺，由穿刺点测量至右胸锁关节加5〜6cm。由于个体存在差异，身高体型不同，从而导致测量误差，导致置管后picc导管尖端未到达上腔静脉的中下1/3处，误入右心房。同时由于初春隔着较厚衣物测量置管长度、置管经验不足、放射科值班人员在电脑影像欠清晰的情况下直接发片位置良好，以致患者症状明显才予处理。2.2导管固定不牢，更换敷料时带出导管，穿刺点在关节部位。预防措施加强健康教育置管前护士向患者及家属介绍置管的目的、方法、费用及置管可能出现的并发症，消除患者的紧张和疑虑，以取得患者的配合。置管后指导患者做好日常维护，按时换药，询问患者有无不适，及时作出调整。宣教方式可采取专栏、口头、视频或发放健康教育手册等方法，加强患者的记忆和理解。个别静脉条件差，接受能力差、依从性差的患者或家属要重点教育。加强患者随访置管后第一个24小时，置管护士要为患者更换敷贴，进行随访。随访的内容：询问患者有无胸闷、心悸等自觉症状，穿刺点有无红、肿、疼痛，上臂有无肿胀。准确测量picc置入长度(1)穿刺时可让患者穿单件宽松上衣或充分暴露穿刺侧肢体来测量picc置入体内的长度。(2)picc导管使用说明上指出成人经上肢置入picc导管置入长度的测量方法：患者取平卧位，将手臂外展与躯干呈90度，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节，再垂直向下至第三肋间隙。但是在临床中发现，依照此方法测量的长度经常导致导管置入过深。外部的测量不能十分准确地显示体内静脉解剖。相关研究表明［2-3］，采用测量穿刺点至右胸锁关节再向下反折至2、3肋间隙或胸骨角水平的测量法，提高了picc导管置入上腔静脉的成功率。3.4防止picc导管脱出（1）导管必须妥善固定，维护本上应详细记录导管留置时间、部位、长度、外露刻度、发现异常及时处理。（2）加强高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者）的观察，做好重点交接班。（3）提高患者防导管脱落的意识，尤其是冬天穿脱衣服；夏天7、8月份南方高温出汗，贴膜容易卷边松动；洗澡等特殊时候要加强宣教。（4）按时维护。（5）加强培训，提高护理人员picc维护技能，避免在维护过程中将导管带出体外，加强防导管脱落的风险意识。（6）出现导管脱出及时评估并作出相应的预防处理措施。3.5心房内心电图定位技术的应用将心电图定位技术运用到picc导管尖端定位中，定位精确、简单、价格不高［4］.一旦发现PICC尖端异位，可以立即处理，避免并发症的发生。3.6加强培训，提高护理人员picc置管技术水平和放射科技师的摄片、阅片能力（1）由取得picc资质的护士进行置管。（2）PICC导管末端定位的X线检查时，一般需要拍胸部正位片。在常规的拍摄胸部正位片时，放射科医生会嘱咐患者双上肢屈肘抱住IP板。由于肘、肩、胸锁关节的活动会引起导管末端位置的移动，其中肘关节活动对导管的位置影响最大。所以拍摄X片定位时应该有统一的体位，建议取置管侧上肢处于自然下垂位置。成功拍片后应由临床医生阅片，以判断导管的位置是否正确。X片的比例与常用直尺的计量有一定的差距，部分医院的放射科医生对于异位的PICC定位X片会给出放射学诊断，并给出具体的调整建议。讨论PICC导管的的末端位置以置入上腔静脉为佳，这是由于上腔静脉压力小，血流量大、流速快，高渗药物和化疗药物可迅速稀释，对血管的刺激性极小，能够有效的避免静脉炎等并发症。导管尖端位置应避免位于右心房或者右心室。虽然因导管尖端引起心脏穿孔、引发心包填塞不常见，一旦发生，就有2/3患者会死亡。穿孔可能是由于输液引起的血管壁损伤和导管尖端异位共同所致，而心脏跳动与上肢和颈部的活动一样均可引起导管尖端异位，自肘前植入的导管尖端可移动5-10cm，自颈内静脉或锁骨下静脉植入的导管尖端可移动1-5cm［4］。PICC导管尖端位置受患者身体活动的影响。体内导管的相对位移是肉眼看不到的，如果发生不适当的位移，会对身体产生重要的影响。史苏霞［5］等发现自肘下2?横指处进针的PICC?导管经过肘、肩、胸锁关节，若从肘上置管则避开了肘关节。其中肘关节活动对导管的位置影响最大。当上肢从内收位到到外展90°时，大多数导管尖端平均向上移动21mm，这会引发心律不齐、增加血栓形成或心脏穿孔的风险［6］。在长期留置导管期间，尤其是经上肢外周静脉置管时，由于头颈和上肢的活动，导管位置可发生移动，进入右心房，所以不主张导管头端位于接近右心房口，更不应置于右心房内。参考文献：［1］ 钟华荪•李柳英•静脉输液治疗护理学〔M〕.第3版•北京：人民军医出版社，2014.6.［2］ 谭冠先主编.经皮中心静脉置管术基础与临床.第1版.北京：人民卫生出版社，2007.74.⑶解敏君，陈芳，邢晓菡.PICC致心血管并发症的原因分析和对策［J］.护理学报，2010，17（3）：71-72.[4]朱继红.余剑波主译.危重症医学的操作、技术和微创监测.第一版.北京：人民卫生出版社，2008，20-21⑸史苏霞•周立•岳立萍.PICC?导管尖端位置对病人影