抗栓治疗消化道损伤防治策略

抗栓治疗消化道损伤防治策略主要内容1抗栓治疗与消化道损伤3抗栓治疗患者内镜检查与治疗2PPI在抗栓治疗消化道损伤的应用与选择中国心血管疾病现状中华医学会健康管理学分会,等.中华健康管理学杂志.2015;9(6):398-412动脉粥样硬化性心血管疾病是心血管疾病致死和致残的主要病因《中国心血管病报告2013》和《中国居民营养与慢性病状况报告2015》：目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位

农村为38.7%，城市为41.1%每5个成人中有1人患心血管病，且今后10年患病率将处于持续上升阶段抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病广泛获益抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270小剂量阿司匹林广泛应用冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)脑血管疾病外周动脉疾病对于急性冠状动脉综合征(ACS)和植入药物洗脱支架(DES)患者双联抗血小板治疗更为重要双联抗血小板治疗：阿司匹林联合二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂（如氯吡格雷）中国因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者逐年增加抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270http:///news_view.php?cid=12678，《中国循环杂志》中国冠脉介入总量PCI，经皮冠脉介入术2014年我国冠脉介入总量>50万因PCI使用双抗治疗的患者数阿司匹林：约50,000,000患者服用因PCI使用双抗治疗的患者：每年120万美国抗血小板药物—双刃剑心脑血管消化道获益风险抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270消化道是抗栓治疗严重出血的最常见部位HamonM,etal.JAmCollCardiol.2014Oct7;64(14):1430-6一项前瞻性研究，连续纳入4184例冠状动脉疾病（CAD）门诊患者，患者1年内未发生心肌梗死或进行冠状动脉重建术，随访2年，将严重出血定义为BARC（出血学术研究联合会）分型≥3，评估CAD患者不同部位的严重出血发生率阿司匹林增加严重消化道出血风险研究显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为0.12%/年KennethR,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2006;119:624-638支持阿司匹林支持安慰剂严重消化道出血荟萃分析：阿司匹林vs安慰剂氯吡格雷与阿司匹林

导致消化道出血风险的危险度相似UGIB*调整后相对风险比*UGIB：上消化道出血一项病例对照研究，在2001-2004年纳入2777例确诊的因溃疡性疾病致上消化道出血(UGIB)患者和5532例对照组患者。评估患者接受氯吡格雷/噻氯吡啶和阿司匹林治疗发生的UGIB风险LanasA,etal.Gut.2006;55:1731–1738.抗血小板药物氯吡格雷/噻氯吡啶和阿司匹林都可导致消化道出血风险，相对危险度相似氯吡咯雷联合阿司匹林较单独阿司匹林增加出血风险RR=1.31(1.01-1.70)RR=1.48(1.10-1.99)严重出血*发生率(%)一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入12562例急性冠状动脉综合征无ST段升高患者随机接受氯吡格雷(起始300mg，随后75mg，1次/天)+阿司匹林或安慰剂+阿司匹林治疗评估氯吡格雷+阿司匹林治疗的疗效和安全性YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502．*严重出血指消化道出血和动脉穿刺部位出血出院后出血与PCI-DES*后全因死亡率增加相关GénéreuxP,etal.JAmCollCardiol.2015Sep1;66(9):1036-452年全因死亡率(%)一项前瞻性、多中心ADAPT-DES*研究，纳入美国与欧洲11个中心8582例患者，以评估药物洗脱支架后出院后出血及其决定因素多因素校正后，出院后出血与2年内死亡强烈相关(风险比[HR]:5.03，p<0.0001)p<0.0001未校正HR:8.14(5.53-12.0)校正后HR:5.03(3.29-7.66)*PCI-DES：经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术*ADAPT-DES：药物洗脱支架植入后双联抗血小板治疗评估抗血小板治疗消化道损伤中国专家共识3次更新抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志,2009;48(7):607-611.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270抗栓治疗消化道损伤防治专家组.中华内科杂志.2016;55(7):564-567共识旨在告诫和敦促临床医生在抗栓治疗同时注意防治消化道损伤，通过心脏科医生与消化科医生协作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗栓治疗中获益。2009年2012年2016年抗血小板药物致消化道损伤机理阿司匹林致消化道损伤机理抑制PGE2合成黏膜供血减少，影响黏膜上皮的再生与更新削弱胃黏膜屏障作用胃黏膜损伤白三烯细胞毒性物质释放刺激胃黏膜磷脂层阿司匹林缓慢释放局部作用全身作用氯吡格雷致消化道损伤机理氯吡格雷抑制血小板衍生的生长因子和血管内皮生长因子阻碍新生血管形成妨碍溃疡愈合抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270蓝宇,等.世界华人消化杂志.2012.20(17):1489-1494使用抗血小板药物发生消化道损伤的高发时期抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-2702013年发表的抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识指出：服用抗血小板药物后12个月内为消化道损伤多发阶段服用抗血小板药物后3个月时消化道的损伤达到高峰抗血小板药物消化道损伤风险增加与多种因素相关抗血小板药物消化道损伤风险年龄关系Hp感染关系联合用药*剂量关系剂型关系*联合用药：抗血小板药物联合应用或抗血小板与抗凝药物联合使用抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270年龄越大风险越大Hp感染加重损伤联合用药风险增加机制上肠溶片风险较小剂量加大风险增加共识强调：识别抗血小板药物消化道损伤的高危人群65岁以上消化道溃疡或出血史合并Hp感染吸烟、饮酒联合抗血小板/抗凝治疗联合使用NSAIDs或糖皮质激素消化道损伤高危人群有消化不良或GERD症状抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270抗血小板药物相关消化道损伤防治的首选药物-PPI内镜和流行病学研究均发现，PPI明显降低服用阿司匹林和(或)氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPIPPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物双联抗血小板治疗时，如需联合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270减少抗血小板治疗患者消化道损伤的处理流程抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270评估消化道出血的风险（符合下列≥1项）消化性溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗是检测Hp，如阳性则给予治疗否下列≥2项危险因素：年龄≥65岁；使用糖皮质激素；消化不良或胃食管反流病使用PPI或H2RAHp:幽门螺杆菌；PPI：质子泵抑制剂；H2RA：H2受体拮抗剂评估抗血小板治疗的适应症中国专家共识指出：为了最大程度地减少抗血小板治疗的消化道损伤建议临床医生采用标准化的流程进行风险评估和筛查（如下图）PPI可能是心肌梗死独立危险因素但获益更多ShihCJ,etal.IntJCardiol.2014Nov15;177(1):292-7虽然PPI可能是心肌梗死的独立危险因素，但PPI带来的收益可能远大于其心血管不良事件的风险一项来自台湾的研究，采用了两种研究方式：倾向评分配对(PSM)及病例-横断面研究PSM结果显示使用PPI会使心肌梗死(MI)发生风险升高至1.58倍(adjustedhazardratio[HR]=1.58,95%CI=1.11to2.25)病例-横断面研究结果显示，校正后的7天治疗窗使用PPI的MI比值比(OR)为4.61(95%CI=1.76to12.07)，14天治疗窗OR为3.47(95%CI=1.76to6.83)PPI与心血管风险—来自荟萃分析的更新CardosoRN,etal.OpenHeart.2015Jun30;2(1):e000248纳入39项研究，214851例接受氯吡格雷治疗患者，其中34.3%患者接受氯吡格雷+PPI联合治疗两组间死亡率和缺血性事件发生率无统计学差异使用PPI可显著降低服用氯吡格雷患者消化道出血风险PPI可能是服用氯吡格雷患者心血管风险升高的标志物，而非直接原因不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响并不一致研究发现5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用，其中泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低尽管药理学上某些PPI与氯吡格雷存在相互作用，但PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响和心血管事件终点试验的临床结果并不一致抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270FDA警示：

避免奥美拉唑/埃索美拉唑与氯吡格雷联合使用1./drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/drugsafetyinformationforheathcareprofessionals/publichealthadvisories/ucm190825.htm2./drugs/drugsafety/ucm231161.htm3./Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm327922.htm

2009年11月：建议避免奥美拉唑和氯吡格雷联合使用

2010年10月：泮托拉唑推荐为氯吡格雷的合用PPI2012年11月：更新奥美拉唑/埃索美拉唑说明书：避免与氯吡格雷联合使用注意：埃索美拉唑在中国已经更名为艾司奥美拉唑抗血小板药物消化道损伤的治疗：抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗共识：多学科合作共同商讨，平衡获益和风险以决定是否停用抗血小板药物大剂量静脉应用PPI必要时输血或内镜下止血急性消化道出血总治疗原则：急性、严重出血的患者需暂时停用抗血小板药物严格掌握输血适应证，对血液动力学稳定、血细胞比容>25％或Hb>80g/L的患者可暂不输血抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52(3):264-270所有患者均要全面评估内镜治疗的获益与风险评估内镜治疗获益风险对于必须行内镜治疗的患者：应在内镜治疗充分止血后确认没有出血时再结束内镜检查，并密切监测，以便早期发现再出血内镜检查或治疗前准备好血小板，必要时术中输注血小板抗栓治疗消化道损伤防治专家组.中华内科杂志.2016;55(7):564-5672016英国BSG指南：

抗血小板药物治疗患者接受内镜操作管理建议VeitchAM,etal.Endoscopy.2016Apr;48(4):385-402低风险操作诊断操作+/-活组织检查胆道或胰腺支架植入诊断性超声内镜非息肉切除的小肠内镜检查高风险操作息肉切除术内镜逆行胰胆管造影伴括约肌切开术壶腹部切除术内镜下黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术氯吡格雷，普拉格雷，替