肺癌本科课件

肺癌世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤在多数国家发病率呈明显升高趋势近年来在我国许多大城市，已经居于恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位

肺癌世界上严重威胁人类健康胃癌肺及支气管结直肠前列腺胰腺白血病肝美国1930～2000年男性癌症死亡率胃癌肺及支气管结直肠前列腺胰腺白血病肝美国1930～2000肺及支气管乳腺结直肠子宫胃卵巢胰腺美国1930～2000年女性癌症死亡率肺及支气管乳腺结直肠子宫胃卵巢胰腺美国1930～2000年杨玲,李连弟,陈育德等，中国卫生统计，2005，22（4）：218－231第3位第2位第1位第1位第1位第1位第1位第1位杨玲,李连弟,陈育德等，中国卫生统计，2005，22（4概述发生于支气管粘膜或腺体常有区域性淋巴结和血行转移早期有刺激性咳嗽，痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关5概述发生于支气管粘膜或腺体5一、病因：☆长期大量吸烟职业致癌因素大气污染电离辐射饮食与营养遗传和基因改变其他诱发因素6一、病因：61.长期大量吸烟纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。吸烟导致上皮细胞增生，鳞状化生，核异形变。71.长期大量吸烟72.职业致癌因素长期接触：砷、铬、镍、放射性物质（氡、氡子气）、石棉等可以诱发肺癌。石棉与肺癌、胸膜、腹膜间皮瘤发病率增高相关。接触石棉者肺癌死亡率为非接触者的8倍。82.职业致癌因素长期接触：83.空气污染城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关（苯并芘、氧化砷、镍、铬等）。室内用煤、被动吸烟、烹饪的油烟雾与女性腺癌有关93.空气污染94.电离辐射大量的电离辐射导致肺癌，不同射线产生的效应不同，中子较大，49.6%电离辐射来自自然界，44.6%医疗照射，来自X线的辐射36.7%104.电离辐射大量的电离辐射导致肺癌，不同射线产生的效应不同，5饮食与营养维生素A及其衍生物胡萝卜素具有抗癌作用，较少食用这些维生素的人群，肺癌的发生率升高。115饮食与营养维生素A及其衍生物胡萝卜素具有抗癌作用，较少其他

肺部慢性炎症，如结核，患肺癌的危险性是正常人的10倍，组织学类型为腺癌。

12其他12遗传和基因改变原癌基因的活化、抑癌基因的失活，自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制，细胞生长失控。肺癌相关的癌基因有ras,myc,c-erbB-2,Bcl-2等，抑癌基因有p53，Rb,CDKN2等遗传和基因改变原癌基因的活化、抑癌基因的失活，自反馈分泌环的病理和分类按解剖学部位分类按组织病理分类14病理和分类按解剖学部位分类14按解剖学部位分类

中央型周围型15按解剖学部位分类

15中央型生长在段气管以上至主支气管的癌肿16中央型16周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边17周围型17组织病理分类

非小细胞肺癌鳞状细胞癌

腺癌

大细胞癌

小细胞肺癌18组织病理分类非小细胞肺癌18肺癌的发病率病理类型发病率（%）19肺癌的发病率病理类型发病率（%）19鳞状细胞癌最多见，约50%+。多见于老年人（50±）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型。癌组织易变性坏死，形成空洞或癌性空洞易导致肺不张或阻塞性肺炎手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。20鳞状细胞癌最多见，约50%+。20鳞状细胞癌这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。

21鳞状细胞癌这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。

22鳞状细胞癌这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞鳞状细胞癌23鳞状细胞癌23腺癌发病率居第三位。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低24腺癌发病率居第三位。24肺泡细胞癌是腺癌的一种类型。肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。但可直接播散。分型：结节型：呈单个或多个结节灶

弥漫型：形态类似支气管肺炎25肺泡细胞癌是腺癌的一种类型。25细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影26细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影26肺泡细胞癌细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这里是肺实变多病灶变异的粗略外观大多数右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观。27肺泡细胞癌27腺癌28腺癌28大细胞肺癌甚少见半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。预后很差。常发生脑转移后才被发现。29大细胞肺癌甚少见29小细胞癌

发病率仅次于鳞癌。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。易引起类癌综合征30小细胞癌

发病率仅次于鳞癌。30

小细胞癌31

小细胞癌31小细胞癌小细胞分为燕麦细胞和中间细胞型及复合燕麦细胞型，燕麦细胞型及中间细胞型起源于神经外胚层的Kulchitsky或嗜银细胞，含有多种神经内分泌颗粒，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，引起类癌综合征。

32小细胞癌小细胞分为燕麦细胞和中间细胞型及复合燕麦细胞型，燕麦四、转移直接扩散淋巴转移:(是常见的扩散途径）

血行转移33四、转移直接扩散33直接扩散癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。34直接扩散癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻淋巴转移癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移35淋巴转移35血行转移是肺癌的晚期表现,病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。36血行转移36五、临床表现

CLINICALSITUATION37五、临床表现37

肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。五、临床表现38五、临床表现38临床表现由原发肿瘤引起症状和体征肿瘤局部扩展引起症状和体征肺外转移引起症状和体征癌作用于其他系统引起的肺外表现（伴癌综合征）39临床表现由原发肿瘤引起症状和体征39由原发肿瘤引起症状和体征咳嗽咯血胸闷、气急发热喘鸣体重下降

40由原发肿瘤引起症状和体征咳嗽401.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。411.咳嗽412.咯血癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大量咳血很少见422.咯血423胸闷、气急支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。433胸闷、气急支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。434.发热癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。444.发热445.喘鸣部分病人可出现喘鸣音。特别在吸气阶段，咳嗽后消失。455.喘鸣456.体重下降

感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚期。466.体重下降46肺癌压迫周围器官引起症状(1)胸痛癌肿—侵犯胸膜时：尖锐胸痛。侵及肋骨：固定压痛侵犯胸膜：胸腔积液（血性胸水）(2)声音嘶哑压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹(3)上腔静脉阻塞综合征：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高47肺癌压迫周围器官引起症状47肺癌压迫周围器官引起症状(4)吞咽困难侵犯纵隔、压迫食管(5)呼吸困难(6)Horner综合征--肺上沟癌（Pancoast癌）a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—honer’ssyndromeb:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹（矛盾运动）48肺癌压迫周围器官引起症状(4)吞咽困难48肺外转移引起的症状及体征转移至中枢神经系统转移至骨骼转移至肝转移至淋巴结49肺外转移引起的症状及体征转移至中枢神经系统49胸外表现（副癌综合征）肺癌非转移性胸外表现称为副癌综合征。肥大性肺性骨关节病多见肺癌、局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌杵状指和肥大性骨关节病内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合征：（多见于燕麦细胞癌）50胸外表现（副癌综合征）肺癌非转移性胸外表现称为副癌综合征。肥大性肺性骨关节病杵状指：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。骨关节病：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。51肥大性肺性骨关节病51内分泌紊乱的症状a：小细胞癌或支气管类癌分泌：促肾上腺皮质激素—满月脸、水牛肩—cushing’ssyndrome

b：分泌甲状腺样激素—多尿、烦渴、便秘、心动过速、心率失常、高血钙、低血磷52内分泌紊乱的症状52内分泌紊乱的症状c：分泌促性腺激素（大细胞癌多见）—男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病d:分泌抗利尿激素—稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。53内分泌紊乱的症状c：分泌促性腺激素（大细胞癌多见）—男性乳房神经肌肉综合征重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。可发生于各型肺癌，多见小细胞未分化癌。54神经肌肉综合征重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改类癌综合症面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠道蠕动增强、腹泻、心动过速、喘息、瘙痒和感觉异常。与肿瘤释放不同的血管活性物质：5-羟色胺、缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺还有黑色棘皮病、皮肌炎、硬皮病、栓塞型静脉炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血55类癌综合症面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠道蠕动增强、腹泻、六、诊断只有早期诊断、早期治疗

才能获得较好的疗效。56六、诊断56主要的诊断方法1.X线检查：（胸透、胸片、）

2.CT、MRI（核磁共振）3.痰细胞学检查

4.支气管镜检查

57主要的诊断方法1.X线检查：（胸透、胸片、）57主要诊断方法5.光电子发射计算机断层显像(SPECT)6.正电子发射计算机体层显像(PET)7.肿瘤标记物检查58主要诊断方法5.光电子发射计算机断层显像(SPECT)58X线检查

直接征象肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）59X线检查直接征象59X线检查间接征象肿瘤阻塞支气管—引流不畅致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不张—局限性肺气肿（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）60X线检查60间接征象右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变61间接征象右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变61X线检查（直接征象）右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状62X线检查（直接征象）右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规周围型肺癌：肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。63周围型肺癌：肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状64周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状64左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。65左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，65周围型肺癌：肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块，内可见一偏心小空洞伴有液平。66周围型肺癌：肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不其它X线检查肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀肋骨：肋骨破坏。67其它X线检查67胸腔积液征右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影68胸腔积液征右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影6压迫膈神经右侧膈肌明显升高69压迫膈神经右CT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊断。70CT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如7171右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。72右肺上叶中心型肺癌：72

左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。73左肺上叶周围型肺癌：73右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。74右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘痰细胞学检查鳞癌小细胞癌75痰细胞学检查鳞癌痰细胞学检查腺癌小细胞癌76痰细胞学检查腺癌SPECT典型病例：男性患者，59岁，右肺癌术后2月，多处骨痛，全身骨显像可见多发骨转移病变征象SPECT典型病例：男性患者，59岁，右肺癌术后2月，多处骨PET利用肿瘤细胞代谢生长旺盛的特点，体内注射FDG，可相应地在细胞内大量积聚，用于肿瘤及淋巴结转移的定性诊断，敏感性95%，特异性90%对肺泡细胞癌的敏感性较差PET利用肿瘤细胞代谢生长旺盛的特点，体内注射FDG，可相应支气管镜检查特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中央型阳性率高，79支气管镜检查特点：79支气管镜检查80支气管镜检查80支气管镜检查81支气管镜检查81主要的诊断方法10.穿刺活组织检查:经皮或经纤支镜，包括浅表淋巴结、靠近胸壁的肿块、转移病灶活检。11.胸腔镜检查12.纵膈镜检查13.胸水检查14.开胸探查

82主要的诊断方法10.穿刺活组织检查:经皮或经纤支镜，包括浅表诊断详细病史体格检查有关辅助检查。83诊断详细病史83诊断吸烟指数>400年支，有下列情况者为可疑肺癌对象无明显诱因的刺激性咳嗽持续2—3周，治疗无效;原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者;持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者反复发作的同一部位肺炎，特别是段性肺炎;原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入，抗感染治疔效果不显著者原因不明的四肢关节疼痛及柞状指(趾)

84诊断吸烟指数>400年支，有下列情况者为可疑肺癌对象84诊断X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者;无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者;尚有一些上述的肺外表现的症状，若有怀疑时，需进行必要的辅助检查。影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。诊断X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;临床分期

隐性肺癌TxN0M00期Tis原位癌Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期

T2N0M0Ⅱa期T1N1M0

Ⅱb期T2N1M0Ⅲa期T3N0M0

T3N1M0T1-3N2M0

Ⅲb期任何TN3M0

T4

任何N,M0Ⅳ期任何T任何NM186临床分期隐性肺癌TxN0M00期Tis原位癌Ⅰa期七、鉴别诊断

1.肺结核2.肺部炎症3.结核性胸膜炎4.肺脓肿

87七、鉴别诊断

1.肺结核87肺结核结核球-------------周围型肺癌肺门淋巴结核-------中央型肺癌粟粒性结核---------肺泡细胞癌88肺结核88结核球多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。89结核球89肺门淋巴结核常见儿童、青年多有结核中毒症状结核实验阳性抗痨有效90肺门淋巴结核90粟粒性结核常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显91粟粒性结核常见青年91肺炎

约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌引起的阻塞性肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。92肺炎约1/4的肺癌早期以肺炎92肺脓肿有明显感染症状，痰多，脓性.抗痨无效X线空洞壁较薄，内壁光滑常有出血。93肺脓肿有明显感染症状，痰多，脓性.93结核性胸膜炎

年轻人多见。结核中毒症状草黄色胸水胸水ADA及干扰素增高抗结核有效94结核性胸膜炎

94治疗非小细胞肺癌治原则:I~IIIa期采用以手术为主的综合治疔，不可手术的Ⅲb期以化疗和放疗为主的综合治疗，Ⅳ期姑息化疗为主。小细胞肺癌的治疗原则:以化疗为主的综合治疗，放疗针对明确脑转移的患者。95治疗非小细胞肺癌治原则:95治疗

一、手术治疗二、化学药物治疗(简称化疗)

三、放射治疗(简称放疗)四、生物治疗

五、中医药治96治疗一、手术治疗96手术目的彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结。尽可能保留健康肺组织。97手术目的97手术类型肺叶切除（袖状切除）全肺切除楔型切除

98手术类型肺叶切除（袖状切除）9880%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。2.但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。3.目前我国手术切除率85—97%，术后30天死亡率在2%以下，5年生存率为30—40%左右。

治疗9980%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机治疗99手术禁忌症1.胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）2.远处转移（脑、肝、等器官）3.广泛肺门、隔淋巴结转移4.胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）5.心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情况差。100手术禁忌症1.胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）10060年代盐酸氮芥和氧化氮芥

70年代丝裂霉素、蒽环类药物和顺铂

80年代长春新碱、依托泊苷、异环磷酰胺目前第三代药物加铂类的双药三周方案

90年代第3代化疗药物：紫杉醇、诺维苯60年代70年代80年代目前90年代早期消灭肿瘤，减少抗药性可消灭微小转移灶，利于减少术后复发、转移从标本了解化疗敏感性，客观评价肿瘤对药物的反应情况肺癌血供保持完整，药物可更多的运送到癌变部位可缩小肿瘤，减轻肿瘤负荷，增加手术机会

新辅助化疗的理论基础早期消灭肿瘤，减少抗药性可消灭微小转移灶，利于减少术后复发放射治疗技术已有重大发展精确放疗时代调强适形放射治疗(IMRT)三维适形放射治疗(3DCRT)射波刀（CyberKnife）放射治疗技术已有重大发展精确放疗时代调强适形放射治疗三维适形

分子靶向治疗是选择肺癌细胞特异的分子靶标，应用针对该靶标的药物进行治疗，在取得明显疗效的同时,又避免对正常细胞的伤害

EGFR抑制剂（Iressa、Tarceva、西妥昔单抗）血管生成抑制剂（avastin）C-kit抑制剂(glivec)多靶点抑制剂（sunitinib）1234分子靶向治疗是选择肺癌细胞特异的分子靶标放疗禁忌症

1.恶病质者

2.高度肺气肿

3.全身或胸膜、肺广泛转移

4.病变范围广泛

5.癌性空洞或巨大肿瘤105放疗禁忌症1.恶病质者105文献资料

DC瘤苗的研制是热点之一提取肿瘤患者体内的癌胚抗原(CEA)致敏DC,作为疫苗注入12例肺癌和结肠癌患者体内2例患者肿瘤完全消退(CR),2例患者SD(6个月),1例观察到PR无一例发生严重的不良反应

斯坦福大学

将HLA-A24限制性的CEA致敏DC用于治疗一位肺部肿瘤患者和一位消化道肿瘤患者,病人均能良好耐受,两位病人的疾病稳定期分别为6个月和9个月日本学者

文献资料DC瘤苗的研制是热点之一提取肿瘤107预后取决于早期发现，及早治。隐性肺癌早期治可获痊愈一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞末分化癌较差。近年来采用综合治后小细胞未分化癌的预后有很大改善。107预后取决于早期发现，及早治。隐性肺癌早期治可获痊愈肺癌本科课件肺癌世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤在多数国家发病率呈明显升高趋势近年来在我国许多大城市，已经居于恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位

肺癌世界上严重威胁人类健康胃癌肺及支气管结直肠前列腺胰腺白血病肝美国1930～2000年男性癌症死亡率胃癌肺及支气管结直肠前列腺胰腺白血病肝美国1930～2000肺及支气管乳腺结直肠子宫胃卵巢胰腺美国1930～2000年女性癌症死亡率肺及支气管乳腺结直肠子宫胃卵巢胰腺美国1930～2000年杨玲,李连弟,陈育德等，中国卫生统计，2005，22（4）：218－231第3位第2位第1位第1位第1位第1位第1位第1位杨玲,李连弟,陈育德等，中国卫生统计，2005，22（4概述发生于支气管粘膜或腺体常有区域性淋巴结和血行转移早期有刺激性咳嗽，痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关113概述发生于支气管粘膜或腺体5一、病因：☆长期大量吸烟职业致癌因素大气污染电离辐射饮食与营养遗传和基因改变其他诱发因素114一、病因：61.长期大量吸烟纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。吸烟导致上皮细胞增生，鳞状化生，核异形变。1151.长期大量吸烟72.职业致癌因素长期接触：砷、铬、镍、放射性物质（氡、氡子气）、石棉等可以诱发肺癌。石棉与肺癌、胸膜、腹膜间皮瘤发病率增高相关。接触石棉者肺癌死亡率为非接触者的8倍。1162.职业致癌因素长期接触：83.空气污染城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关（苯并芘、氧化砷、镍、铬等）。室内用煤、被动吸烟、烹饪的油烟雾与女性腺癌有关1173.空气污染94.电离辐射大量的电离辐射导致肺癌，不同射线产生的效应不同，中子较大，49.6%电离辐射来自自然界，44.6%医疗照射，来自X线的辐射36.7%1184.电离辐射大量的电离辐射导致肺癌，不同射线产生的效应不同，5饮食与营养维生素A及其衍生物胡萝卜素具有抗癌作用，较少食用这些维生素的人群，肺癌的发生率升高。1195饮食与营养维生素A及其衍生物胡萝卜素具有抗癌作用，较少其他

肺部慢性炎症，如结核，患肺癌的危险性是正常人的10倍，组织学类型为腺癌。

120其他12遗传和基因改变原癌基因的活化、抑癌基因的失活，自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制，细胞生长失控。肺癌相关的癌基因有ras,myc,c-erbB-2,Bcl-2等，抑癌基因有p53，Rb,CDKN2等遗传和基因改变原癌基因的活化、抑癌基因的失活，自反馈分泌环的病理和分类按解剖学部位分类按组织病理分类122病理和分类按解剖学部位分类14按解剖学部位分类

中央型周围型123按解剖学部位分类

15中央型生长在段气管以上至主支气管的癌肿124中央型16周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边125周围型17组织病理分类

非小细胞肺癌鳞状细胞癌

腺癌

大细胞癌

小细胞肺癌126组织病理分类非小细胞肺癌18肺癌的发病率病理类型发病率（%）127肺癌的发病率病理类型发病率（%）19鳞状细胞癌最多见，约50%+。多见于老年人（50±）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型。癌组织易变性坏死，形成空洞或癌性空洞易导致肺不张或阻塞性肺炎手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。128鳞状细胞癌最多见，约50%+。20鳞状细胞癌这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。

129鳞状细胞癌这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。

130鳞状细胞癌这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞鳞状细胞癌131鳞状细胞癌23腺癌发病率居第三位。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低132腺癌发病率居第三位。24肺泡细胞癌是腺癌的一种类型。肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。但可直接播散。分型：结节型：呈单个或多个结节灶

弥漫型：形态类似支气管肺炎133肺泡细胞癌是腺癌的一种类型。25细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影134细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影26肺泡细胞癌细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这里是肺实变多病灶变异的粗略外观大多数右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观。135肺泡细胞癌27腺癌136腺癌28大细胞肺癌甚少见半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。预后很差。常发生脑转移后才被发现。137大细胞肺癌甚少见29小细胞癌

发病率仅次于鳞癌。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。易引起类癌综合征138小细胞癌

发病率仅次于鳞癌。30

小细胞癌139

小细胞癌31小细胞癌小细胞分为燕麦细胞和中间细胞型及复合燕麦细胞型，燕麦细胞型及中间细胞型起源于神经外胚层的Kulchitsky或嗜银细胞，含有多种神经内分泌颗粒，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，引起类癌综合征。

140小细胞癌小细胞分为燕麦细胞和中间细胞型及复合燕麦细胞型，燕麦四、转移直接扩散淋巴转移:(是常见的扩散途径）

血行转移141四、转移直接扩散33直接扩散癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。142直接扩散癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻淋巴转移癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移143淋巴转移35血行转移是肺癌的晚期表现,病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。144血行转移36五、临床表现

CLINICALSITUATION145五、临床表现37

肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。五、临床表现146五、临床表现38临床表现由原发肿瘤引起症状和体征肿瘤局部扩展引起症状和体征肺外转移引起症状和体征癌作用于其他系统引起的肺外表现（伴癌综合征）147临床表现由原发肿瘤引起症状和体征39由原发肿瘤引起症状和体征咳嗽咯血胸闷、气急发热喘鸣体重下降

148由原发肿瘤引起症状和体征咳嗽401.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。1491.咳嗽412.咯血癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大量咳血很少见1502.咯血423胸闷、气急支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。1513胸闷、气急支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。434.发热癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。1524.发热445.喘鸣部分病人可出现喘鸣音。特别在吸气阶段，咳嗽后消失。1535.喘鸣456.体重下降

感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚期。1546.体重下降46肺癌压迫周围器官引起症状(1)胸痛癌肿—侵犯胸膜时：尖锐胸痛。侵及肋骨：固定压痛侵犯胸膜：胸腔积液（血性胸水）(2)声音嘶哑压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹(3)上腔静脉阻塞综合征：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高155肺癌压迫周围器官引起症状47肺癌压迫周围器官引起症状(4)吞咽困难侵犯纵隔、压迫食管(5)呼吸困难(6)Horner综合征--肺上沟癌（Pancoast癌）a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—honer’ssyndromeb:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹（矛盾运动）156肺癌压迫周围器官引起症状(4)吞咽困难48肺外转移引起的症状及体征转移至中枢神经系统转移至骨骼转移至肝转移至淋巴结157肺外转移引起的症状及体征转移至中枢神经系统49胸外表现（副癌综合征）肺癌非转移性胸外表现称为副癌综合征。肥大性肺性骨关节病多见肺癌、局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌杵状指和肥大性骨关节病内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合征：（多见于燕麦细胞癌）158胸外表现（副癌综合征）肺癌非转移性胸外表现称为副癌综合征。肥大性肺性骨关节病杵状指：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。骨关节病：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。159肥大性肺性骨关节病51内分泌紊乱的症状a：小细胞癌或支气管类癌分泌：促肾上腺皮质激素—满月脸、水牛肩—cushing’ssyndrome

b：分泌甲状腺样激素—多尿、烦渴、便秘、心动过速、心率失常、高血钙、低血磷160内分泌紊乱的症状52内分泌紊乱的症状c：分泌促性腺激素（大细胞癌多见）—男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病d:分泌抗利尿激素—稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。161内分泌紊乱的症状c：分泌促性腺激素（大细胞癌多见）—男性乳房神经肌肉综合征重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。可发生于各型肺癌，多见小细胞未分化癌。162神经肌肉综合征重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改类癌综合症面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠道蠕动增强、腹泻、心动过速、喘息、瘙痒和感觉异常。与肿瘤释放不同的血管活性物质：5-羟色胺、缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺还有黑色棘皮病、皮肌炎、硬皮病、栓塞型静脉炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血163类癌综合症面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠道蠕动增强、腹泻、六、诊断只有早期诊断、早期治疗

才能获得较好的疗效。164六、诊断56主要的诊断方法1.X线检查：（胸透、胸片、）

2.CT、MRI（核磁共振）3.痰细胞学检查

4.支气管镜检查

165主要的诊断方法1.X线检查：（胸透、胸片、）57主要诊断方法5.光电子发射计算机断层显像(SPECT)6.正电子发射计算机体层显像(PET)7.肿瘤标记物检查166主要诊断方法5.光电子发射计算机断层显像(SPECT)58X线检查

直接征象肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）167X线检查直接征象59X线检查间接征象肿瘤阻塞支气管—引流不畅致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不张—局限性肺气肿（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）168X线检查60间接征象右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变169间接征象右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变61X线检查（直接征象）右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状170X线检查（直接征象）右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规周围型肺癌：肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。171周围型肺癌：肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状172周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状64左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。173左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，65周围型肺癌：肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块，内可见一偏心小空洞伴有液平。174周围型肺癌：肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不其它X线检查肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀肋骨：肋骨破坏。175其它X线检查67胸腔积液征右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影176胸腔积液征右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影6压迫膈神经右侧膈肌明显升高177压迫膈神经右CT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊断。178CT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如17971右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。180右肺上叶中心型肺癌：72

左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。181左肺上叶周围型肺癌：73右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。182右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘痰细胞学检查鳞癌小细胞癌183痰细胞学检查鳞癌痰细胞学检查腺癌小细胞癌184痰细胞学检查腺癌SPECT典型病例：男性患者，59岁，右肺癌术后2月，多处骨痛，全身骨显像可见多发骨转移病变征象SPECT典型病例：男性患者，59岁，右肺癌术后2月，多处骨PET利用肿瘤细胞代谢生长旺盛的特点，体内注射FDG，可相应地在细胞内大量积聚，用于肿瘤及淋巴结转移的定性诊断，敏感性95%，特异性90%对肺泡细胞癌的敏感性较差PET利用肿瘤细胞代谢生长旺盛的特点，体内注射FDG，可相应支气管镜检查特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中央型阳性率高，187支气管镜检查特点：79支气管镜检查188支气管镜检查80支气管镜检查189支气管镜检查81主要的诊断方法10.穿刺活组织检查:经皮或经纤支镜，包括浅表淋巴结、靠近胸壁的肿块、转移病灶活检。11.胸腔镜检查12.纵膈镜检查13.胸水检查14.开胸探查

190主要的诊断方法10.穿刺活组织检查:经皮或经纤支镜，包括浅表诊断详细病史体格检查有关辅助检查。191诊断详细病史83诊断吸烟指数>400年支，有下列情况者为可疑肺癌对象无明显诱因的刺激性咳嗽持续2—3周，治疗无效;原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者;持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者反复发作的同一部位肺炎，特别是段性肺炎;原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入，抗感染治疔效果不显著者原因不明的四肢关节疼痛及柞状指(趾)

192诊断吸烟指数>400年支，有下列情况者为可疑肺癌对象84诊断X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者;无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者;尚有一些上述的肺外表现的症状，若有怀疑时，需进行必要的辅助检查。影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。诊断X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;临床分期

隐性肺癌TxN0M00期Tis原位癌Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期

T2N0M0Ⅱa期T1N1M0

Ⅱb期T2N1M0Ⅲa期T3N0M0

T3N1M0T1-3N2M0

Ⅲb期任何TN3M0

T4

任何N,M0Ⅳ期任何T任何NM1194临床分期隐性肺癌TxN0M00期Tis原位癌Ⅰa期七、鉴别诊断

1.肺结核2.肺部炎症3.结核性胸膜炎4.肺脓肿

195七、鉴别诊断

1.肺结核87肺结核结核球-------------周围型肺癌肺门淋巴结核-------中央型肺癌粟粒性结核---------肺泡细胞癌196肺结核88结核球多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。197结核球89肺门淋巴结核常见儿童、青年多有结核中毒症状结核实验阳性抗痨有效198肺门淋巴结核90