眼科试题-总结眼眶病

甲亢眼病=甲状腺相关眼病(TAO)的和治疗进甲状腺相关眼病(TAO)是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼Graves’c病关系尤为密切,又称为Graves’c(Gravesc’soph-halmopathy,GO)。近年来其呈逐渐上升趋势,可引起视力下降和容貌改变等,治疗效果欠佳,预后不良。类TAO分为单纯性突眼和浸润性突眼。单纯性突眼又称良性突眼，系交感神经兴奋上眼睑肌和眼外肌群引起,纠正甲状腺功能紊乱后,大部分突眼可恢复,预后良好。临自觉症状不明显,占大多数。一般为对称性,有时也有一侧突眼先于另一侧,一般突眼度都不超过18mm(正常不超过16mm)。主要眼征有瞬目减少和凝视,上眼睑退缩以致眼裂增宽,眼向下看时,上眼睑不能随眼球向下移动,以至角膜上缘露出白色巩膜;眼向上看时,前额皮不能皱起,眼球内侧聚合不能或欠佳,双眼睑闭合时出现震颤。这些症侯的产生机制主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致。因此主要改变为眼睑及眼外部表现,球后组织改变不大。非浸润性突眼多在甲亢症状控制后得到改善。内性眼病,又称恶性突眼或浸润性突眼。是弥漫性甲状腺肿伴甲亢的特殊表现之一。临突眼一般很明显,病情较严重,突眼度超过18mm,不少病例突眼度在20~25mm之间。起病可急可缓,可伴有或不伴有高代谢症群,也有在突眼之后发生,也有报告浸润性突眼伴甲状腺功能减退症。本病的可占甲亢的5%~10%,多于女性,40岁以上患者多见。呈进行性双侧或单侧突眼,有眼球胀痛、畏光、流泪、视力减退、结膜充血、水肿及血管扩张,同时眼睑也水肿。眼肌麻痹很常见,以致一侧或双侧眼球运动受到限制,伴斜视、复视。突眼显著者可使眼睑不能闭合而形成兔眼,使角膜,形成角膜炎、角膜溃疡、穿孔而失明。严重病例可见眼底静脉淤血及视神经水肿、视神经炎、视神经萎缩、视力丧失。TAO伴有甲状腺功能异常(甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退)时不难诊断。临床常见有3种类型的TAO:TAO合并甲亢:超过半数患者存在甲亢(Gravesc病),敏感的影像学检查证实大部分Graves’cTAO可先于甲亢发生,亦甲状腺功能正常的TAO:约5%AOGravesc病,其甲状腺功能正常的机制可能有:突眼发生在甲亢前；桥本甲状腺炎合并甲亢,处于甲状腺功能正常期；TAO作为独立疾病存在。TAO合并甲减:约占5%,主要见于桥本甲状腺炎甲减期或特发性甲：症状：眼球突出、畏光、流泪、异物感、眼肿、眼睑闭合不全、复视和视力下降、瞬目增多或减少、视野缺损，色觉等体征：双侧或单侧眼球突出，眼睑充血水肿，眶周组织饱满。上眼睑或下眼睑退缩，上眼睑下落迟缓，称“迟落征”，球结膜充血水肿，严重者脱出睑裂外，肌肉止点附着处结膜血管增多，在内、外转时甚至可以见到增粗的肌肉止点。眼外肌受累时出现限制性眼球运动。眼球突出严重，角膜暴露可导致性角膜炎，以角膜下缘最常受累，甚至形成眼内炎，危及视力。长期眶压升高、视神经受牵拉、眶尖部肌肉肥厚均可继发视神经萎缩，出现视野缺损，色觉，视觉电生理异常等表现，严重者视力下降，甚至丧失。长期眶内静脉回流可继发开角型青光眼，出现视力下降、视野缺损等。3CT扫描：冠状位可显示各条眼外肌增粗，甚至少数患者可累及上、下斜肌。轴位可较好的显示内、外直肌增粗，眶内侧壁骨质菲薄，长期眶压升高，致筛骨纸板向筛窦弧形凹陷，双侧对称，名“可乐瓶”征。眼球突出严重者，视神经受到牵拉失去生理弯曲，呈直线状。MRI检查除显示与CT有一定相关变的眼外肌在T1像呈中或低信号，T2像如呈中或低信号提示肌肉纤维化严重，激素冲击疗法、化疗或放疗不敏感，T2促甲状腺激素激素(TRH)兴奋试验:无反应或低反应,提示本病T3TSH受体抗体(TSHreceptorantibody,TRAb)阳性,提示本病；TRH兴奋试验和T3抑制试验在甲状腺功能正常的TAO中结果可不一致,因此当高度怀疑TAO时,而某一个试验不符合时,应争取作另一个试验,可提高符合率;如两个试验都正常,则应结合甲状腺穿刺活检、抗体检测、眼眶CT扫描和眼科检查加以综合判断,并定期随访甲状腺功能、T3抑制试验和TRH兴奋试验。鉴急性起病，疼痛明显，眼睑、结膜充血水肿严重，可伴有上睑下垂，眼球运动受限，激素冲击或放疗较敏感。影像学检查可显示眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚等。多种眶内肿瘤可致眼球突出，影像学检查可显示眶内类圆形或梭形占位，与单条肌肉肥厚的甲状腺相关眼病极易。但后者多累及双眼，具有典型的眼睑征并多数患者伴甲状腺功能紊乱。单眼的性、外伤性或继发性上睑下垂者向前或上方注视时，过多的神经兴奋传递到对侧健眼，致其上睑退缩，睑裂过大，但无上睑迟落，需鉴别。两种情况下相对来说需要手术，需要紧急行减压手术的情况包括：1）由于明显的突眼和眼睑退缩已导致性角膜炎；2）眶尖挤压失控且已明显危及到视力。积极调整甲状腺激素水平，维持在正常范围，忌药物突然减量或加量。避免辛辣刺激性食物，戒烟，防止用眼疲劳，遇强光需戴墨镜，避免情绪激动。睡眠时头，睑裂闭合不全者需涂眼膏或湿房保护。糖皮质激素：疾病处于急性进展期或活动性分值CAS≥4皮质激素冲击治疗，可静脉用甲基龙或口服大剂量。治疗中需严密观察激素使用并发症：继发性高血压、，应激性溃疡，电解质紊乱，肝肾损害，骨质疏松、病理性骨折，精神失常，燥热失眠，多食易怒等。全身应用糖皮质激素有者，可给予眶内局部注射曲安。免疫抑制剂治疗：适用于糖皮质激素治疗的患者同样可试用免疫抑制剂，药物包括甲氨喋呤、环磷酰胺和环孢霉素等，也可与糖皮质激素联合使用。并发症包括骨髓抑制，肝肾损害，胃肠道功能紊乱， 等。局部应用肾上腺素能阻滞剂：病程早期，αMüller肌兴奋，眼睑退缩。肾上腺素能阻滞剂硫酸胍乙啶眼液可产生化学感神经切除作用，缓解眼睑退缩。AA与乙酰胆碱竞争支配眼外肌运动的胆碱能受体，使眼外肌麻痹。可应用于提上睑肌痉挛导致的上睑退缩和其他眼外肌痉挛导致的斜视，但治疗作用仅能维持数周至半年左右，需反复注射。对于药物治疗不敏感、视力急剧下降或全身情况不能耐受药物治疗者可试用局部放射治疗。采用直线总剂量20Gy，照射剂量2Gy。并发症包括放射性白内障、视网膜病变及 等，少数患者放疗可致病情加重。眼睑退缩矫正术：适用于眼睑退缩/r