已出院病人-巫绍军痛风

：巫绍 出生地：江西省宜春： 业：普：43 入院日期：2013年01月07日09时50民族：记录日期：2013年01月07日11时50分 21白食物有关，起初症状较轻，症状能自行改善，缓解期无活动受限，未重视，未诊治。1年疹及晨僵、性关节痛等，多次我院门诊就诊，均考虑“痛风”，给予抗炎、降尿酸等处理症状能改善。1天前进食鱼肉及少量饮酒后症状再次加重，以左踝外侧为主，疼痛难忍，活动，查血尿酸达726umol/L，拟“痛风”收入院。1个月前患者伴有左膝关节痛，在骨3180/110mmHg，未规范服药，未监测血压；有高脂血症病史（具体不详）；否认有、肺结核等传染病史；无手术、外伤及输血史，预防接种大量饮酒史，饮白酒约半斤/日，近1年限酒；无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物婚育史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育有3人，均健康。史：家庭成员健康，否认中有遗传病及史。体格检T：36.5℃P：78R：20发育正常，营养中等。急容，自动肤及巩膜无未见皮疹皮下点及瘀斑全身浅表淋未触及肿大头颅无畸形外伤及疤痕。双眼睑及球结膜无水肿，无眼突，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常物，乳突无压痛，粗测正常。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸规则未闻及干湿性。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无扩大心率78次/分律音中等A2>P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音阴性肠正常约3-5次/分未闻及气过水音及血管杂音双肾区无叩压痛及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，左外踝关节轻度红肿、皮温增高，显著触痛，踝关节活动受限，余关节无畸形及活动受限。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检2013-01-07726.00umol/L4.9mmol/L：补充 1、痛高血压性心脏 2、性高血压3 主治以上医师 住院医师2013-01-2013-01-07 首次病程记轮椅送入。1、壮年，慢程。有高血压病史3年，最高180/110mmHg，未规范服药，未监测有关，起初症状较轻，症状能自行改善，缓解期无活动受限，未重视，未诊治。1僵、性关节痛等，多次我院门诊就诊，均考虑“痛风”，给予抗炎、降尿酸等处理症状能改善。13体查T36.5℃P78次/分R20次/分BP160/94mmHg急容自动神清，精神尚可。未见皮疹、皮下点及瘀斑。双肺呼吸音清，无。心率78次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。左外踝关节轻度红肿、皮温增高，显著触痛，踝关节活动受限。余关节无畸形及活动受限。四肢肌力、肌张力正常。4、辅查：2013-01-07726.00umol/L4.9mmol/L（二）拟诊（及鉴别1、拟诊既往我院门诊“痛风”，抗炎、降尿酸治疗有效。查体：左外踝关节轻度红肿、皮温增726.00umol/L。2）性高血压32、鉴别风湿性关节炎，患者无风湿热病史，无性大关节痛，不支持。可查ASO协诊DNA（三）X234主治以上医师：2013-01-08 主治医师查房记今责任主治副医师查房：患者左踝关节疼痛明显改善，无明显活动受限，无肺呼吸音清，无。心率72次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双动受限。四肢肌力、肌张力正常。X线片：双膝关节骨质增生，双踝关节未见明显异常，肺双侧下肢动静脉血流未见明显异常；心电图大致正常UA655.06umol/L7项：TC5.22mmol/L，TG6.66mmol/L，HDLD0.64mmol/L；血常规：WBC13.98×109/L，N82.9%；肾功能、电解质、血沉、ASO、RF等未见明显异常。：1、痛风。依据：壮年，反复左下肢关节肿痛2年，再发1天，饮酒、进高蛋白食物有关，入院时左外踝关节轻度红肿、皮温增高，显著触痛，踝关节活动受限，血尿酸726.00umol/L。入院经予抗痛风治疗症状显著改善。目前可排除风湿及类风湿性关节炎；临床亦不支持结缔组织病如SLE等。2、性高血压3级高血压性心脏病心功能Ⅰ级。依据：有高血压病史3年，最高180/110mmHg， 2013-01- 医师查房记

今医师查房：患者左踝关节肿痛缓解，无活动受限。无胸闷、心悸及夜间阵发性呼吸查体T36.5℃BP122/69mmHg精神好双肺呼吸音稍粗未闻及干。7024”明确。同意入院诊断。患者目前高血压已合并心脏靶损害，为极高危组。追问病史，患者近2年来开始伴BNPARBβ受体阻滞剂改善心肌重塑及改善预后，减缓心功能不全进展。嘱饮食控制，低盐、低脂、低嘌呤饮食；多饮水促进排泄；继续予抗炎、抗血小板、调脂治疗。2013-01- 体：T36.4℃，BP130/80mmHg，精神好。双肺呼吸音稍粗，未闻及干。心率6