人血白蛋白的合理临床应用

人血白蛋白的合理临床应用中国医学论坛报自1940年开始应用白白制以来,有关白白应的争论直没停止现在,世界已逐白但应多”,临象今年,我更白此,规白有要性,值大考和。临床误区:白蛋白作为营养制剂误区一:纠正低白蛋白血症：营养不良在手术和创伤病人中非常普,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人营养不良患者恶性瘤病或危病人中。事实上,外科病人术处于代谢态,表现为蛋分解谢加速,合成代谢下降,造成持的氮平衡。一面,外科手创早期,机体在身炎反应,量炎介和胞子接伤细血管内细胞,毛细血内细间增大,通透增加,产生全身细血渗漏综征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙,导致术后早期的低蛋白血症因此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基,然后再被机体组织细胞所利,合成所需的各种蛋白质由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊,是由组织细胞自身来合成,因此外源无法提供白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨,故营养价值低。②从代谢的角度,以白蛋白作为营养补充并不恰,白蛋白的半衰期约为21,人体仅能利用降解生成的氨基,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。血浆白蛋白水平降低只是一个现,从营养角度,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血,应该从根本上解决营养不良的问,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制,而非白蛋白。误区二:促进伤口愈合：传统观点认,即使对手术后病人进行肠外营养支持,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋,这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实,偱证医学研究表,尽管注蛋白可高清白水平,但并有善原病治果,也不能少症发率善床预于医白的源献的浆血离灭理配而成,当前国紧张,所白白昂贵,术后注蛋不重患经负担,也增加社负。此,常规用白白改人低蛋症不推的。误区三:提高机体免疫力：临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作“强身剂,用于提机体疫抵力,这就更错了。因为蛋白但不提高体免力,而且其中某些分如剂中微α-1酸白)反使机外,给白常白机的成,加白蛋解,并使、作。循证医学:白蛋白不适用于体液治疗液体治疗是外科基本问,特别是在手术后早期或外科危重病,其目的是维持血流动力学稳,维持充足的体循环和微循,保证良好的组织灌注和氧,维持水、电解质和酸碱平衡。目,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗但是,在一病情下(如严创或ARDS等),血管内皮功能受,白蛋白不可免地渗至组织间中,水也随之从血管内移到组织液,引起组织水肿和灌下降,加重组织氧供需衡,使病情更加恶。1998年Cochane创用Mea分析对白白使用了系统价,他们荟萃析了0篇随照研共1419例病,数据显示每使白蛋治疗100例者,就会加6例亡,强烈示危病使用白白能会加亡一象可原是于白白抗凝性,可抑制小聚集,通过凝血酶Ⅲ强活化X因子的制这危病人其出性低容者可有次,危重者毛血管通透增加,由于白白漏到管外隙,增加了壁透压,加重组织肿近来,SAFE研究组成了6997例病人的盲随对照究(生理盐水组350例,白组3497),结果发,两组人病死率器衰生住院时间和ICU时间机械通气时间肾脏替代治疗时间等方面无统计学差异2006年Liberati等以病率终点标,筛选出2个随照究,共纳入852例低血容量烧伤或蛋白血症的危病人,比较输注白白或注晶体对病率的响果发现,对于低血量伤和白蛋白血症人,没有证据表输注降低其死率对于伤病人,输注白蛋白还能增其病死。SAFE研究2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研(SAFE研)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响该研究纳入病例6997,入选病包创伤度感染、性吸窘综征(ARDS)3类。观察指标包:28天死、U停留时间和院时间机械通气时间、液透析疗时间新发生脏器功衰竭等结果示,两组在各指标上未观察统计学显著性差在据病种类的亚分析中,各亚组间8天死亡率也没显著差异4%的白蛋与理盐水相比,在ICU病人液体复方面未示出优。正常情况下,决定组织间液流的最重因素是细血管壁侧的胶渗透压差,而不是血中的白蛋白度临床在低蛋血症低血容量克和手后病人使用白白治疗基本原也是在于希望通过加毛细管壁两的胶体透压差增加组织隙内的体重吸回血液环,从而减轻织水肿。然而,在病理情况下如休克严重烧、大手术等,由于组织细的直接伤或者身的炎症介质作用,毛细血管的通透大大增加,因此从毛细管中渗到组织间的液体及血浆白将大增加浆蛋白的出将增组织间的胶体透压,进而导致更多的浆成分出到组间隙,加重组织水肿,造成局部微循环碍,组氧,在下,静并地,由加,白隙,加。明,通用,白4小后,过3胶环,人下,白说,水用,碍,现。标,不出,果,可示,人,可少;到0L上,病人的死率下。这一果示毛血渗关系并症的生病的预后,而毛血管透的加是疾或应激的严程相关的,也就是说预根相关是病身,而不是血白蛋水们这些究得到的示是:临床治的策应是治原疾病,从而使清蛋白平渐到正范。在毛血通透增的况下,只有输注白白子量大不透过细管壁大子胶体,才能维持管和织间之的体渗压差,减少血成的渗漏,减轻组织肿才能临床治疗取得预期的效果,改善病人预后。目前已有的大分子人工胶体(如羟乙基淀粉1300.)可在这方面较蛋白更的优。START研究2007年6月在国的SAT研究是全首项比人工体(6%羟基粉130/0.4)和白蛋白对外科手术后病人并发症影响的多中心、随机对照研究。研究者选择术前血清白蛋白水平在30g/L以上的腹部中等以上手术后病,术后分别使用20%白蛋白或6%羟粉1),观察比两间术后28天内的手术并发症发生率。研究共纳入654,括:胃癌治、结(直)肠癌根治、脾切除、肝切除、胰体尾切术等。结显示,6羟乙基淀粉(130/0.4)与%后28天手术发、ICU停留时间术后住院时间机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差,而在药物经济学,6%羟乙基淀(130/0.4)组的治疗用仅为蛋白的1/5。START研究结果提腹部中等以上手术后应用6%羟乙粉(130/0.4)在预防手后并症方面与20%白蛋效果当。START的研究人群中等以上腹部手术病人,无论手术后输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)或白蛋,手术后三天内血白蛋白平水平均在30g/L以上。考虑到价格因素、使用的方便程度以及血液制品潜在的传播疾病可能,不难看出,如果将%羟粉(130/0.4)作为白白代品,在不增手后并症同时,比白蛋白有好的全和价格优。START研究结对国外科域,胶体输液(包括白蛋白、血、人胶体)的合理使用将有长远和有的影响。基于以证据,再加上人工胶在扩效果上于白蛋白,我们认白蛋白应作为科病手术后常规液治疗选择。白蛋白临床输注指征：目,临床上公认的白蛋白应用输注指征:①大面积烧伤24h后;②急性创伤性休;③人呼吸综征;④血换疗;⑤透析;⑥严重低蛋血症水;⑦急性肝功衰竭肝昏等国出,白ARD环,于析,营养,。为起到一定治疗作用，建议以下情况输注白蛋白:①严重感染急性低血容(如手血出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。②烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休,一般烧伤后24