苯中毒的诊断和进展课件

苯中毒的诊断及临床进展

2010-05-09苯的毒性研究研究历史毒性影响因素（环境和遗传）诊断标准病例分析临床诊断思路C6H6分子结构CAS号71-43-2

化学式C6H6

。结构平面六边形Occupationalbenzeneexposureinpetroleumproductsdistributionandconsequencesonmedicalsurveillanceoftheworkers

研究历史1860年，商业产品和应用。1897年，Santesson观察到苯引起的再生障碍性贫血，发现苯是一种骨髓毒物。1928年，Delore及Borgomano首次报道一例苯引起的白血病。1950年，Browning对苯暴露的白血病分型：急性（慢性）髓性白血病、红白血病。1977-1979年，Maltoni首次证实苯对大鼠的致癌性。1982年，IARC确认苯为人类致癌物。1983-1989年，Maltoni发现苯是动物多发性致癌物。1950年，局部工厂调查，苯浓度2-2000mg/m3，苯中毒占暴露工人10%。1970年，地区性调查，苯浓度2-500mg/m3，苯中毒占暴露工人1%。1972-1986年，卫生部组织苯全国调查：苯暴露50万，苯浓度几何均数18.3mg/m3，95%CI0.06-844.74mg/m3。慢性苯中毒患病率0.5%，发现9例再生障碍性贫血和9例白血病。28464名苯暴露工人白血病死亡率14/105；28257名非苯暴露工人白血病死亡率2/105，SMR-标化死亡比5.47；同时发现苯暴露工人淋巴瘤、肺癌、肝癌高于对照组，为人类的多发性致癌物。加强预防措施，确认白血病为职业性癌症，苯的卫生标准（MAC）将至40mg/m3。OccupationalExposureStandards

OSHAStandards:

ThresholdLimitValues:

NIOSHRecommendations:

ImmediatelyDangeroustoLifeorHealth:

OtherStandardsRegulationsandGuidelines:

ExposureLimits:NIOSHREL:CaOSHAPEL:[1910.1028]TWA0.1ppmTWA1ppmST1ppmST5ppmSeeAppendixASeeAppendixF资料来源：HazardousSubstancesDataBank(HSDB)

目前职业接触限值ACGIH（美国政府职业卫生工作者协会）：

TWA1.65mg/m3OSHA和EO(美国劳动部职业安全卫生管理局和欧盟)

TWA3.25mg/m3（1PPM）国家职业卫生标准：工作场所有害因素职业接触限值

TWA6mg/m3SubjectControls<1ppm1to<10ppmBenzeneairlevel<0.040.572.85Wbc648055405660Granulocytes411033603480Lymphocytes..213019601960Platelets230214200Hemoglobin14.514.714.5Benzenemetabolism肝脏苯苯环氧化物苯酚CYP2EIGST苯硫醇鸟酸粘糠酸PST水溶性硫酸盐化合物Benzenemetabolism骨髓苯三醇氢醌儿茶酚MPONQO1苯醌苯代谢相关酶多态性Ⅰ相代谢酶细胞色素P450混合功能氧化酶（CYP450）还原型辅酶Ⅱ-醌氧化还原酶（NQO1）髓性过氧化物酶（MPO）Ⅱ相代谢酶谷胱甘肽-S-转移酶（GST）酚硫转移酶（PST）慢性苯中毒与个体易感性关系苯在内的代谢既有代谢增毒的过程（如经CYP2E1,MPO）又有代谢减毒的过程（如经NQO1,GST,PST）1997Rothman提出假设苯代谢CYP2E1活力增高而苯解毒酶NQO1活力降低，可使个体对苯的血液毒性更加敏感。资料来源：

RothmanN，SmithMT，HayesRB，etal。benzenepoisoning，ariskfactorforhematologicalmalignancy，isassociatedwiththeNQO1609C-Tmutationandrapidfractionalexcretionofchlorzoxazone。CancerRes，1997，57：2839-2842.慢性苯中毒与个体易感性关系CYP2E1,MPO；NQO1,GST,PST与苯中毒关系研究结果存在分歧。原因：基因型频率地区分布不一致；研究样本量不足；缺乏联合评价。下一步将基因组学-蛋白组学。职业性苯中毒诊断标准诊断原则急性苯中毒：根据短期内吸入大量苯蒸气，以意识障碍为主的临床表现，结合现场职业卫生学调查，参考实验室检查指标，综合分析，排除其他疾病引起的中枢神经系统损害，方可诊断。慢性苯中毒：根据较长时期密切接触苯的职业史，以造血系统损害为主的临床表现，结合实验室检查指标和现场职业卫生学调查，综合分析，排除其他原因引起的血象、骨髓象改变，方可诊断。观察对象苯作业人员的血液检验发现有以下改变之一，在3个月内每2周复查一次仍无好转，且不能找到其他原因者，可列为观察对象。a）白细胞计数波动于4.0×109/L～4.5×109/Lb）血小板计数波动于60×109/L～80×109/Lc）周围血细胞计数增高或细胞形态异常。慢性苯中毒轻度中毒常有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等症状。易感染和或出血倾向等。在连续3个月内每2周复查一次血常规，符合下列之一者：a)白细胞计数大多低于4×109/L或中性粒细胞低于2×109/L；b）血小板计数大多低于60×109/L.中度中毒在轻度中毒基础上，符合下列之一者：

a）白细胞计数低于4×109/L或中性粒细胞低于2×109/L，伴血小板计数低于60×109/L；

b）白细胞计数低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L。重度中毒符合下列之一者：

a）全血细胞减少症；

b）再生障碍性贫血；

c）骨髓增生异常综合征；

d）白血病。职业性苯中毒诊断标准——附录AA.1苯在生产中主要用作溶剂，稀释剂和化工原料。以苯作为溶剂或稀释剂，或以苯作为生产原料的作业、工种，均有可能发生苯中毒。职业接触史职业性苯中毒诊断标准——附录AA.3关于骨髓象检查了解造血损害情况；及时和鉴别诊断：单系血细胞异常；全血细胞减少症；再生障碍性贫血；骨髓增生异常综合征；白血病。一次骨髓涂片与病情不平行或不能确诊，要多次、多部位骨髓穿刺或活检。职业性苯中毒诊断标准——附录AA.4周围血细胞计数减少是慢性苯中毒的主要实验室改变。苯作业人员体检发现周围血细胞计数增高或细胞形态异常者，经有关检查及实验室检查尚不能确诊为上述疾病（苯白血病、红系细胞大小改变、骨髓异常增生综合征、中毒颗粒增加），同时经过3个月随访此种异常持续存在者，应纳入观察对象。职业性苯中毒诊断标准——附录AA.5关于观察对象观察期。应列入为期6个月的临床“观察期”.应每1个月进行一次周围血常规检查，临床观察期结束后应做出诊断结论。A.6个别在密闭环境中接触极高浓度苯的劳动者可发生猝死，其诊断按照GBZ78。职业性苯中毒诊断标准——附录AA.8关于苯所致白血病苯所致白血病已列入GBZ94，该标准规定苯所致白血病诊断累计作业工龄应为1年以上（含1年），潜伏期1年以上（含1年）。在诊断“职业性慢性重度苯中毒（白血病）”时，应按照GBZ94.职业性苯中毒诊断标准——附录AA.9关于苯中毒诊断的命名及其书写格式a）职业性慢性轻度苯中毒1）职业性慢性轻度苯中毒（白细胞减少症）；2）职业性慢性轻度苯中毒（中性粒细胞减少症）；3）职业性慢性轻度苯中毒（血小板减少症）。b）职业性慢性中度苯中毒1）职业性慢性中度苯中毒（白细胞减少症伴血小板减少症）；2）职业性慢性中度苯中毒（中性粒细胞减少症伴血小板减少症）；3）职业性慢性中度苯中毒（白细胞减少症）；4）职业性慢性中度苯中毒（中性粒细胞减少症）；4）职业性慢性中度苯中毒（血小板减少症）；职业性苯中毒诊断标准——附录A职业性苯中毒诊断标准——附录Ac）职业性慢性重度苯中毒：1）职业性慢性重度苯中毒（全血细胞减少症）；2）职业性慢性重度苯中毒（再生障碍性贫血）；3）职业性慢性重度苯中毒（骨髓增生异常综合症）；4）职业性慢性重度苯中毒（白血病）。c）慢性重度苯中毒：

1）慢性重度苯中毒（全血细胞减少症）

2）慢性重度苯中毒（再生障碍性贫血）

3）慢性重度苯中毒（骨髓增生异常综合症）

4）慢性重度苯中毒（白血病）病例分析1-1患者，男性，38岁，因“气短、心悸伴发热1周”，于2002、2月8日急诊就医。查体：T39.0℃HR114次/分神情贫血貌未见浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未听到干湿啰音；律齐，无杂音；腹软，肝脾未及肿大。既往史：13年前患有“银屑病”，一直间断口服克银丸、乐肤液、消银片、乙双吗啉。1980年参加工作-2002年2月，在某化工厂二甲苯车间，压缩机岗。1990年发生2次“急性苯中毒”。实验室检查：ECG窦性过速。血像：WBC16.6×109/LN10.5×109/L；RBC2.49×1012/LHGB8.5g/L。Plt48×109/L。初步诊断：发热待查，上呼吸道感染。给予利复星、安痛定、双黄连等静点治疗。1月后，症状未缓解，持续发热38.0℃，2002年3月24日再次就诊，复查血象：WBC34.4×109/LN23.0×109/L；RBC2.27×1012/LHGB8.1g/L；Plt54×109/L。血涂片形态学检查：见大量幼稚细胞，拟诊“白血病”。并转北医人民医院诊断“ANLL-M2不除外苯诱发所致”，行AHD化疗。2002年10月14日因复发，合并脑出血、肺炎死亡。讨论问题：急性苯中毒后，一定潜伏期出现白血病？长期苯暴露，2次急性苯中毒诱发白血病？白血病，苯是诱发因素？职业环境苯暴露，和白血病有无关系？职业史及现场卫生学调查:工艺流程：2万7千吨对对二甲苯和3万5千吨间二甲苯两套装置。C8(芳烃)间二甲苯和对二甲苯主要生产原料和辅料：加氢裂解汽油（芳烃86.8%,乙苯46%，对二甲苯7.8%）和重整抽提液（乙苯，二甲苯，碳8芳烃）以及氢气、热油、甲苯。催化剂铂、吸附分离历年车间空气中苯系化合物监测年份苯（mg/m3）甲苯二甲苯总烃19802.1-3.70.274-6.9未测出20.2-362.9199188.320.226.8868.11993105050---2002（异构精馏岗）0.34-0.432.392.31---2002（吸附精馏岗）0.427.884.67---2002（分离室岗）0.9770.9426.03---2002（隔油池岗）0.4310.234.81---历年职业性健康监测1996年4月20日：血像：WBC6.4×109/LRBC4.75×1012/LPLT204×109/LHGB15.3g/L。2001年10月22日：血像：WBC4.8×1