职业卫生与职业病石棉肺有机粉尘课件

硅酸盐尘肺硅酸盐在自然界分布很广，是结合二氧化硅形式的矿物，由二氧化硅、金属氧化物和结合水组成的无机物。硅酸盐的种类很多，纤维状的有石棉、滑石；非纤维状的有云母、高岭土、水泥等。纤维状粉尘是指纵横径比>3:1的尘粒。可吸入性纤维(respirablefibers)：直径<3um、长度≥5um的纤维。非吸入性纤维粉尘（non-respirablefibers）:直径≥3um、长度≥5um的纤维。在生产环境中长期吸入硅酸盐粉尘所引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病，称为硅酸盐肺。目前研究较多的主要由石棉肺、滑石尘肺、云母尘肺、水泥尘肺等。石棉粉尘与石棉肺

asbesticdustandasbestosis石棉是一种具有纤维结晶状结构的硅酸盐矿物，石棉粉尘为纤维状粉尘。在生产过程中长期吸人石棉粉尘所引起的以肺部弥漫性纤维化为主的疾病称石棉肺。一、石棉的种类及理化特性1.蛇纹石类（温石棉，chrysotile,3MgO.2SiO2.H2O）2.闪石类（amphibolegroup）理化特性及其在发病学上的意义:石棉纤维粗细随品种而异,其直径大小依次为直闪石﹥铁石棉﹥温石棉﹥青石棉。粒径愈小则沉积在肺内的量愈多，对肺组织的穿透力也愈强，青石棉致纤维化和致癌作用最强，出现病变早，形成石棉小体多。温石棉在肺内清除比铁石棉快。细胞毒性依次为石英﹥青石棉﹥温石棉。

二、接触机会1.石棉加工：接触的粉尘浓度较高原料→粉碎→碾压→弹花→风选→拌料（加入6-9%棉花）→纺织2.石棉制品的生产和加工：耐火材料（石棉瓦、石棉板、石棉毡）、保温材料、电器绝缘材料、刹车板制造、石棉纸（军事用）、石棉制品检修。3.石棉开采、选矿温石棉多为露天开采，闪石类石棉都是地下开采。三、石棉纤维的吸入与归宿尘细胞或石棉纤维的移行：1大部分由粘液纤毛系统排出2小部分沉积于呼吸性支气管和肺泡腔3部分进入肺间质经淋巴系统廓清4少部分可穿过肺组织到达胸膜5进入血液循环移行到各组织中四、病理改变石棉肺的病理特点是肺间质弥漫性纤维化，一般不出现结节。可见石棉小体、脏层胸膜肥厚、壁层胸膜形成胸膜斑.1间质弥漫性纤维化2石棉小体石棉纤维被巨噬细胞吞噬后，由一层含铁蛋白颗粒和酸性粘多糖包裹沉积于石棉纤维所形成，铁反应呈阳性，一般长为30-50μm，粗2-5μm，金黄色，典型者呈哑铃状、鼓槌状，分节或念珠样结构，轴心为无色透明的石棉丝。3胸膜增生性改变五、发病机制1机械刺激说2细胞毒性说3致炎说4致癌作用致癌性：青石棉>铁石棉>温石棉石棉肺若累及胸膜，即有胸痛。一时性尖锐胸痛可能与严重呼吸困难或呼吸肌负荷加重有关;若持续性胸痛，首先要考虑并发肺癌或恶性胸膜间皮瘤。体征：双下肺捻发音。杵状指，晚期，如迅速发生或原有杵状指恶化，可能合并肺癌。紫绀2肺功能

石棉肺患者由于肺间质弥漫性纤维化，严重损害肺功能。肺功能改变出现早，往往在胸片有明显改变前10-15年，肺活量就开始降低。随着病情加重，多数石棉肺患者肺功能改变。主要表现为VC、FVC、TLC(肺总量)下降，而FEV1/FVC变化不大，呈限制性肺功能损害的特征。阻塞性或混合性肺功能损害。弥散量改变是发现早期石棉肺的最敏感指标之一。3X线胸片变化主要改变是不规则小阴影和胸膜变化。1）不规则小阴影是石棉肺X线表现的特征，也是石棉肺诊断分期的主要依据。2）胸膜改变包括胸膜斑、胸膜增厚和胸膜钙化。胸膜斑：除肺尖部和肋膈角区以外的，局限性胸膜增厚大于5mm或局限性钙化胸膜斑块。为石棉肺特异性X线改变。“篷发心”石棉肺叁期

4并发症1)肺感染:肺及呼吸道感染是石棉肺的主要并发症。结核比矽肺少。2)肺心病:由于全肺弥漫性纤维化（血管床减少）伴一定程度的肺气肿（缺氧），晚期容易导致肺心病。较矽肺多。3)肺气肿:由于间质性弥漫性纤维化，故多伴有肺气肿，呈灶周性或小叶性。4)癌症:石棉纤维致恶性肿瘤，特别是肺癌和胸、腹膜恶性间皮瘤发病远高于普通人群和其它尘肺患者。

七、石棉肺诊断接触石棉粉尘的工人1）胸片表现总密1，分布范围达到1肺区或小阴影密集度0/1，分布范围达到2肺区，如出现胸膜斑，可诊断石棉肺壹期.2）胸片表现总密1，分布范围超过4肺区或总密2，分部范围达到4肺区，如出现胸膜斑，可诊断石棉肺貳期.3）胸片表现总密3，分布范围超过4肺区，如出现胸膜斑，可诊断石棉肺叁期.石棉粉尘与肺部肿瘤石棉纤维在肺中沉积可导致肺癌和恶性间皮瘤。一、肺癌石棉可致肺癌已由国际癌症研究中心(AIRC)确认，石棉接触者或石棉肺患者肺癌发生率显著增高。石棉诱发肺癌发病潜伏期一般是15一20年，发病年龄较早。影响石棉诱发肺癌的因素：1石棉粉尘接触量2石棉纤维类型3工种：石棉采矿工肺癌发生率低于选矿工和使用工。4吸烟习惯：吸烟的石棉工人肺癌发生率显著高于不吸烟的接触者。5肺内纤维化程度

二、间皮瘤在石棉作业人群中，间皮瘤约占总死亡率的10%，恶性间皮瘤患者过去曾经接触过石棉。胸膜间皮瘤患者中大约20%伴有石棉肺。间皮瘤的潜伏期多数是在首次接触石棉后的15-40年期间发生。致恶性间皮瘤危险性顺序为:青石棉>铁石棉>温石棉。一、职业性变态反应性肺泡炎(Occupationalallergicalveolitis)是在职业活动中吸入被真菌、细菌或动物蛋白等污染的有机粉尘（如枯草、甘蔗及鸽、鸡、鹦鹉等禽类的羽毛和粪便）而引起的间质肉芽肿性肺炎，也称过敏性肺炎。如果长期接触反复多次发作则可能导致不可逆性的病变。病变主要发生在肺泡间质，影响肺的气体交换功能，长期反复发作可导致纤维化，形成蜂窝状肺。常见的有“农民肺”和“甘蔗肺”，以农民肺为常见。1病理及发病机制病理改变基本相同，以肺组织间质细胞浸润和肉芽肿形成为特征。表现为急性、亚急性和慢性形式。发病机制：是Ⅲ型、Ⅳ型变态反应共同起作用的结果。2临床表现及分型1)急性期:常于接触霉变枯草粉尘后4-8h后，患者发生畏寒、发热、气急伴咳嗽，此外可有头痛、食欲减退、全身乏力、四肢酸痛等表现，体温多在38.5。C左右。有些病例可咳粘痰，严重时可痰中带血。两肺底可闻及细湿性罗音。常于脱离接触后2-3天症状自行消失，易误诊为感冒。2)亚急性期:患者常有2-3个月霉变枯草粉尘接触和反复急性发作史。此时，咳嗽、气急等症状加重，伴有头痛、低热、食欲减退、体重下降等表现，多因呼吸困难加重就诊。体检发现紫绀、轻度肺气肿，两肺可闻及湿性啰音，以两下肺较多。X线胸片显示两肺弥漫性网织阴影和细小结节阴影，其密度较矽肺低，可出现轻度气道阻塞现象。症状于脱离现场1-2月后消失。4）肺功能改变:表现为不同程度的限制性通气功能障碍，并有明显的弥散功能损害和肺弹性减低，表现为肺活量、肺总量、一氧化碳弥散量和肺反应性减低。单纯急性发作者，大多无气道阻塞症状。5）血清沉淀素抗体阳性:多数农民肺患者血清中含有对相应病原体抗原的沉淀抗体。用所提取的病原体抗原与病人血清做沉淀试验可呈阳性反应。血清沉淀素测定是一项接触指标，阳性结果提示人体曾接触相应的抗原，不能单独依据该试验阳性结果诊断农民肺。但在有农民肺病史时，对血清沉淀素的测定仍是可选用的指标之一。

3诊断与防治根据“职业性急性变应性肺泡炎诊断标准”(GBZ60一2002)，结合患者明确接触发霉枯草粉尘的职业史，经一定的潜伏期后出现以呼吸系统损害为主的临床症状、体征和胸部X线表现，结合现场卫生学调查结果，参考肺功能、动脉血气和血清沉淀素抗体测定结果，排除其它病因引起的类似疾病后，进行综合分析，方可诊断。(1)诊断分级标准1)接触反应:吸入变应原4-8h后出现畏寒、发热、咳嗽、胸闷、气急，胸部X线检查未见实质性改变。上述症状可在脱离接触后1周内消退。

2)轻度:有中、重度的咳嗽，伴有胸闷、气急、畏寒、发热;两下肺可闻及捻发音;X线检查除见双肺纹理增强，并有1-5mm大小的边缘模糊、密度较低的点状阴影，其病变范围不超过2个肺区;血清沉淀反应可阳性。3)重度:上述临床表现加重，体力减轻、乏力;胸部示有斑片状阴影，分布范围超过2个肺区。或融合成大片模糊阴影。血清沉淀反应可阳性。(2)处理原则:1）对急性期患者，接触反应者应暂时脱离接触，进行必要的检查和处理，并密切观察24-72h;2）对轻度者应暂时脱离接触，并作处理和适量的糖皮质激素治疗，注意随访肺部体征和胸部X线显示的变化;3）对重度患者应尽早使用糖皮质激素治疗。但对慢性患者，皮质类固醇激素治疗效果不佳。此外应采取对症处理，如静卧给氧、支持疗法及抗感染等。(3)预防:1）防止枯草堆霉变:堆放前应充分晒干，堆放于地势高处，并保持堆内良好通风，防止进水，使草堆内保持干燥不热;2）生产与生活中不使用霉变枯草，或改枯草饲料为精饲料或其他饲料;3）生产中防止枯草飞扬，减少作业者接触机会，可采取间断作业(控制在1h内)或轮换工种，减少发病;3）个人防护:佩带滤过效率高的氯伦布、弹性尼龙布制成的防尘口罩，以阻止嗜热放线菌抱子;4）建立卫生监护制度:及时了解枯草质量，测定枯草作业场所中粉尘的浓度和霉菌、嗜热放线菌污染程度;5）对接触者进行定期体检，检查呼吸系统的健康状况。有机粉尘毒性综合征是短时间暴露高浓度含有革兰阴性细菌及其内毒素的有机粉尘而引起的非感染性呼吸系统炎症，通常于工作后4~6h发病，表现为流感样症候，出现发热、发冷、干咳、关节痛、头痛等。棉尘病棉尘病(byssinosis)曾被称为棉尘症、棉尘肺、“星期一热”、棉屑沉着症等。是由于长期吸入棉花、亚麻、软大麻等植物性粉尘引起的以支气管痉挛、呼吸道阻塞为主的疾病，多在周末或放假休息后再工作时发生。1病因及发病机制(1)组织胺释放学说(2)内毒素学说(3)细胞免疫反应假说

2临床表现和诊断(1)症状:临床上具有特征性的胸部紧缩感、胸闷、气短症状，可伴有咳嗽，偶有咳痰，并有急性通气功能下降。长期反复发作可导致慢性通气功能损害，但肺部病理并无类似尘肺的纤维化改变。棉尘病体检常无特殊体征，X线胸片一般无特殊形态学改变。(2)肺功能检查:接触棉尘后能引起肺通气功能损害