新生儿化脑诊治课件

新生儿细菌性脑膜炎的诊治浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科袁天明新生儿细菌性脑膜炎的诊治浙江大学医学院附属儿童医院前言新生儿期的细菌性脑膜炎较其他年龄段较易发生(WengerJD,etal.JInfectDis1990;162:1316-23)国外报道：发生率约0.25/1000活产儿(WiswellTE,etal.Pediatrics1995;95:803-6)

新生儿细菌性脑膜炎的症状和体征常常是非特异性的，需腰穿(lumbarpuncture,LP)检查。一些医生认为对于感染新生儿选择常规LP,但可能存在心肺不稳定而暂缓前言新生儿期的细菌性脑膜炎较其他年龄段较易发生(Wenger败血症与细菌性脑膜炎早发型败血症(<72hr)发病率0.3%-0.4%早发型败血症发生细菌性脑膜炎：30%血培养阳性和15%阴性者(VisserVE.JPediatr1980;96:1063-7)晚发型败血症：大样本研究发现30%-38%的细菌性脑膜炎血培养阴性(GargesHP,etal.Pediatrics2006;117:1094-100;SmithPB,etal.AmJPerinatol2008;25:421-6)败血症与细菌性脑膜炎早发型败血症(<72hr)发病率0.3新生儿细菌性脑膜炎的诊治指南PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis—IDSAClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84新生儿细菌性脑膜炎的诊治指南PracticeGuideli1.初始处理对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括：脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断、及时的抗菌治疗和辅助治疗。一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时做腰穿。评估心肺功能和休克1.初始处理对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括2.疑似细菌性脑膜炎的管理流程2.疑似细菌性脑膜炎的管理流程新生儿化脑诊治课件3.哪些情况下怀疑细菌性脑膜炎者

应在LP前予头颅CT?3.哪些情况下怀疑细菌性脑膜炎者

应在LP前予头颅CT?注意：细菌性脑膜炎患儿在入院前发生惊厥者将近30%注意：细菌性脑膜炎患儿在入院前发生惊厥者将近30%CSF参考范围足月儿CSF参考范围CSF参考范围足月儿CSF参考范围早产儿CSF参考范围早产儿CSF参考范围损伤的CSF近来的一项研究：496例,131例LP损伤(CSFRBC>1000/mm3)证实CSF每3300RBCs将增加1WBC(SrinivasanL,etal.Philadelphia,PA,EasternSocietyforPediatricResearch,2012)表明500:1原则可能会过度矫正血液污染的细胞数；提示对于损伤者CSFWBC的调整不能提高新生儿细菌性脑膜炎的诊断CSF蛋白与损伤：1241LPs(<56d)CSF蛋白1.9mg/dLfor1000RBC/mm3(HinesEM,etal.JHospMed2008;7:325-8)1.1mg/dLfor1000RBC/mm3

(JPediatr2011;159:158-9)损伤的CSF近来的一项研究：496例,131例LP损伤(影响CSF的因素1.抗生素：尚缺乏关于新生儿抗生素应用对CSF的影响，但儿童研究表明：应用24h,CSFWBC改变不明显，CSFprotein稍下降但仍高于正常，但CSFglucose可在初始治疗4小时后恢复(NigrovicLE,etal.Pediatrics2008;122:726-30)2.惊厥：Portnoy报道CSFWBC与惊厥无关(Pediatrics75:484-487,1985)；但Carraccio发现CSFWBC在惊厥组更低(Pediatrics1995;96:48-51)。但样本量不大，因此惊厥不是导致CSF细胞数增加的重要因素。影响CSF的因素1.抗生素：尚缺乏关于新生儿抗生素应用对CS影响CSF的因素3.其他系统感染：260例<6m的UTI，LP发现31例(11.9%)有无菌性脑膜炎(PediatrInfectDisJ2003;22:1039-42),但Shah认为CSFpleocytosiswithUTI可能是由于LPs损伤或病毒性脑膜炎(JPediatr2008;153:290-2)4.病毒性脑膜炎：肠道病毒PCR或其他病毒等来排除一些无菌性脑膜炎,尤其是CSFpleocytosis且细菌培养阴性(PediatrEmergCare2010;26:77-81),本院2011-2012年夏季：脑脊液肠道病毒RNA阳性58例(44.27%)，细胞数(2-668)×106/L,100.38±147.97×106/L影响CSF的因素3.其他系统感染：260例<6m的UTI4.有助于判断细菌性脑膜炎的CSF诊断方法CSF检查：WBC数/中性为主；Glu/血糖<0.6；Pro>1200mg；未治疗者培养阳性率70-85%GramStain：所有怀疑细菌性脑膜炎者需行CSFGram染色(A-III).---cytospintechniques(细胞离心图片法)Latexagglutination(乳胶凝集反应)：对那些予抗菌治疗前或CSFGram染色和培养阴性者可能是最有用的(B-III).Limuluslysateassay(鲎溶解产物分析)：不推荐常规使用(D-II).PCR：可用于细菌性脑膜炎CSFGram染色阴性者(B-II).4.有助于判断细菌性脑膜炎的CSF诊断方法CSF检查：WBCGramStain一种快速、准确鉴别致病菌的方法；社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%~90%，特异性为≥97%；检出率还与致病菌种属有关：肺炎链球菌阳性率90%；流感嗜血杆菌阳性率86%；脑膜炎奈瑟菌阳性率75%；革兰阴性杆菌阳性率50%；单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3GramStain一种快速、准确鉴别致病菌的方法；5.哪些特定的CSF诊断试验可用于确定

细菌性脑膜炎？开放的颅内压一般在200~500mm水柱之间，急性细菌性脑膜炎的新生儿、婴幼儿和儿童则略低一些;WBC计数升高，一般以嗜中性粒细胞为主，占80%-95%之间;年龄>2个月患儿，CSF糖/血糖≤0.4(敏感性80%，特异性98%);新生儿期CSF糖/血糖比值较高，因此在这组人群中比率≤0.6时定为异常；蛋白浓度升高；未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为70%-85%。5.哪些特定的CSF诊断试验可用于确定

细菌性脑膜炎？开放的有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查预测细菌性脑膜炎达99%：CSFglu<34mg/dL,CSF/bloodglu<0.23;CSFpro>1220mg/dL,CSFleukocyte>1200or中性>1180/mm3;CSF乳酸浓度:社区获得性脑膜炎者不推荐检测CSF乳酸浓度(D-III);神经外科术后者如CSFlactate达4.0mmol/L，应考虑予经验性抗菌治疗(B-II)有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查预测细菌性脑膜炎达9有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查CRP:有助于Gramstain阴性者以及准备停抗菌治疗时，数据表明正常CRP对细菌性脑膜炎的阴性预测值很高(B-II)PCT：血清前降钙素浓度在临床实验室不能容易测定的，目前不建议使用(C-II).PCR：肠道病毒RT-PCR可能缩短病人住院时间，减少使用抗菌素治疗，以及减少辅助诊断检查的必要性(B-II).有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查CRP:有助于Gr6.怀疑细菌性脑膜炎者的抗菌素治疗时机目前尚缺乏足够的数据来明确遇到病人与给予第一剂抗菌治疗的时间间隔指南(C-III)适当治疗应在可能的诊断后尽快启动6.怀疑细菌性脑膜炎者的抗菌素治疗时机目前尚缺乏足够的数据来7.疑似或确诊细菌性脑膜炎的抗菌治疗7.疑似或确诊细菌性脑膜炎的抗菌治疗抗菌治疗抗菌治疗8.加用

Dexamethasone目前尚缺乏证据来推荐新生儿细菌性脑膜炎时加用dexamethasone(C-I).地塞米松应该前10-20min，或者至少与第一剂抗菌药一起开始使用，剂量：0.15mg/kgq6h用2-4天。地塞米松不应该用于那些已经接受抗生素治疗的婴儿和儿童，因为地塞米松在这种情况下不太可能改善病人的结果(A-I).8.加用Dexamethasone目前尚缺乏证据来推荐新激素的应用1.Cochranesystematicreview：2,750成人和儿童；减少死亡率(overallRR0.83;RRforadults0.57),听力损伤(RR0.65),长期神经后遗症(RR0.67)2.高收入国家的疑似细菌性脑膜炎者推荐使用激素，但目前低收入国家的推荐依据不足3.儿童期的研究推荐：Dexamethasone0.4-0.6mg/kg/day分四次；疗程4day(vandeBeekDetal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,Issue1.CD004405.)4.目前尚缺乏新生儿应用的依据激素的应用1.Cochranesystematicre9.病原与脑膜炎的抗菌治疗选择9.病原与脑膜炎的抗菌治疗选择新生儿化脑诊治课件新生儿化脑诊治课件10.CSF分流术后的细菌性脑膜炎必须脑室内途径用药吗?抗菌治疗脑脊液分流感染的原则与治疗急性细菌性脑膜炎相同.然而，不管是通过外部脑室穿刺术或分流贮液囊，直接滴注的抗菌药物进入脑室偶尔是有必要的，尤其在分流病人感染难以根除或者不能接受手术治疗者(A-III).10.CSF分流术后的细菌性脑膜炎必须脑室内途径用药吗?新生儿化脑诊治课件11.不同病原菌的抗菌疗程(A-III)11.不同病原菌的抗菌疗程(A-III)12.细菌性脑膜炎门诊抗菌治疗的指征12.细菌性脑膜炎门诊抗菌治疗的指征THANKYOU!THANKYOU!新生儿细菌性脑膜炎的诊治浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科袁天明新生儿细菌性脑膜炎的诊治浙江大学医学院附属儿童医院前言新生儿期的细菌性脑膜炎较其他年龄段较易发生(WengerJD,etal.JInfectDis1990;162:1316-23)国外报道：发生率约0.25/1000活产儿(WiswellTE,etal.Pediatrics1995;95:803-6)

新生儿细菌性脑膜炎的症状和体征常常是非特异性的，需腰穿(lumbarpuncture,LP)检查。一些医生认为对于感染新生儿选择常规LP,但可能存在心肺不稳定而暂缓前言新生儿期的细菌性脑膜炎较其他年龄段较易发生(Wenger败血症与细菌性脑膜炎早发型败血症(<72hr)发病率0.3%-0.4%早发型败血症发生细菌性脑膜炎：30%血培养阳性和15%阴性者(VisserVE.JPediatr1980;96:1063-7)晚发型败血症：大样本研究发现30%-38%的细菌性脑膜炎血培养阴性(GargesHP,etal.Pediatrics2006;117:1094-100;SmithPB,etal.AmJPerinatol2008;25:421-6)败血症与细菌性脑膜炎早发型败血症(<72hr)发病率0.3新生儿细菌性脑膜炎的诊治指南PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis—IDSAClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84新生儿细菌性脑膜炎的诊治指南PracticeGuideli1.初始处理对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括：脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断、及时的抗菌治疗和辅助治疗。一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时做腰穿。评估心肺功能和休克1.初始处理对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括2.疑似细菌性脑膜炎的管理流程2.疑似细菌性脑膜炎的管理流程新生儿化脑诊治课件3.哪些情况下怀疑细菌性脑膜炎者

应在LP前予头颅CT?3.哪些情况下怀疑细菌性脑膜炎者

应在LP前予头颅CT?注意：细菌性脑膜炎患儿在入院前发生惊厥者将近30%注意：细菌性脑膜炎患儿在入院前发生惊厥者将近30%CSF参考范围足月儿CSF参考范围CSF参考范围足月儿CSF参考范围早产儿CSF参考范围早产儿CSF参考范围损伤的CSF近来的一项研究：496例,131例LP损伤(CSFRBC>1000/mm3)证实CSF每3300RBCs将增加1WBC(SrinivasanL,etal.Philadelphia,PA,EasternSocietyforPediatricResearch,2012)表明500:1原则可能会过度矫正血液污染的细胞数；提示对于损伤者CSFWBC的调整不能提高新生儿细菌性脑膜炎的诊断CSF蛋白与损伤：1241LPs(<56d)CSF蛋白1.9mg/dLfor1000RBC/mm3(HinesEM,etal.JHospMed2008;7:325-8)1.1mg/dLfor1000RBC/mm3

(JPediatr2011;159:158-9)损伤的CSF近来的一项研究：496例,131例LP损伤(影响CSF的因素1.抗生素：尚缺乏关于新生儿抗生素应用对CSF的影响，但儿童研究表明：应用24h,CSFWBC改变不明显，CSFprotein稍下降但仍高于正常，但CSFglucose可在初始治疗4小时后恢复(NigrovicLE,etal.Pediatrics2008;122:726-30)2.惊厥：Portnoy报道CSFWBC与惊厥无关(Pediatrics75:484-487,1985)；但Carraccio发现CSFWBC在惊厥组更低(Pediatrics1995;96:48-51)。但样本量不大，因此惊厥不是导致CSF细胞数增加的重要因素。影响CSF的因素1.抗生素：尚缺乏关于新生儿抗生素应用对CS影响CSF的因素3.其他系统感染：260例<6m的UTI，LP发现31例(11.9%)有无菌性脑膜炎(PediatrInfectDisJ2003;22:1039-42),但Shah认为CSFpleocytosiswithUTI可能是由于LPs损伤或病毒性脑膜炎(JPediatr2008;153:290-2)4.病毒性脑膜炎：肠道病毒PCR或其他病毒等来排除一些无菌性脑膜炎,尤其是CSFpleocytosis且细菌培养阴性(PediatrEmergCare2010;26:77-81),本院2011-2012年夏季：脑脊液肠道病毒RNA阳性58例(44.27%)，细胞数(2-668)×106/L,100.38±147.97×106/L影响CSF的因素3.其他系统感染：260例<6m的UTI4.有助于判断细菌性脑膜炎的CSF诊断方法CSF检查：WBC数/中性为主；Glu/血糖<0.6；Pro>1200mg；未治疗者培养阳性率70-85%GramStain：所有怀疑细菌性脑膜炎者需行CSFGram染色(A-III).---cytospintechniques(细胞离心图片法)Latexagglutination(乳胶凝集反应)：对那些予抗菌治疗前或CSFGram染色和培养阴性者可能是最有用的(B-III).Limuluslysateassay(鲎溶解产物分析)：不推荐常规使用(D-II).PCR：可用于细菌性脑膜炎CSFGram染色阴性者(B-II).4.有助于判断细菌性脑膜炎的CSF诊断方法CSF检查：WBCGramStain一种快速、准确鉴别致病菌的方法；社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%~90%，特异性为≥97%；检出率还与致病菌种属有关：肺炎链球菌阳性率90%；流感嗜血杆菌阳性率86%；脑膜炎奈瑟菌阳性率75%；革兰阴性杆菌阳性率50%；单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3GramStain一种快速、准确鉴别致病菌的方法；5.哪些特定的CSF诊断试验可用于确定

细菌性脑膜炎？开放的颅内压一般在200~500mm水柱之间，急性细菌性脑膜炎的新生儿、婴幼儿和儿童则略低一些;WBC计数升高，一般以嗜中性粒细胞为主，占80%-95%之间;年龄>2个月患儿，CSF糖/血糖≤0.4(敏感性80%，特异性98%);新生儿期CSF糖/血糖比值较高，因此在这组人群中比率≤0.6时定为异常；蛋白浓度升高；未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为70%-85%。5.哪些特定的CSF诊断试验可用于确定

细菌性脑膜炎？开放的有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查预测细菌性脑膜炎达99%：CSFglu<34mg/dL,CSF/bloodglu<0.23;CSFpro>1220mg/dL,CSFleukocyte>1200or中性>1180/mm3;CSF乳酸浓度:社区获得性脑膜炎者不推荐检测CSF乳酸浓度(D-III);神经外科术后者如CSFlactate达4.0mmol/L，应考虑予经验性抗菌治疗(B-II)有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查预测细菌性脑膜炎达9有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查CRP:有助于Gramstain阴性者以及准备停抗菌治疗时，数据表明正常CRP对细菌性脑膜炎的阴性预测值很高(B-II)PCT：血清前降钙素浓度在临床实验室不能容易测定的，目前不建议使用(C-II).PCR：肠道病毒RT-PCR可能缩短病人住院时间，减少使用抗菌素治疗，以及减少辅助诊断检查的必要性(B-II).有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查CRP:有助于Gr6.怀疑细菌性脑膜炎者的抗菌素治疗时机目前尚缺乏足够的数据来明确遇到病人与给予第一剂抗菌治疗的时间间隔指南(C-III)适当治疗应在可能的诊断后尽快启动6.怀疑细菌性脑膜炎者的抗菌素治疗时机目前尚缺乏足够的数据来7.疑似或确诊细菌性脑膜炎的抗菌治疗7.疑似或