2022年医学专题-下咽癌

下咽(xiàyān)癌

（HypopharyngealCarcinoma)徐州市第一人民(rénmín)医院王伟第一页，共五十页。概述约占头颈部恶性肿瘤的0.8－1.5%，男性多见，男女(nánnǚ)发病之比为2-3:180%以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关下咽癌患者发生上消化/呼吸道第二原发肿瘤的比率较高梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见首诊时约40%的病变局限于原发灶部位，约40%病变出现区域淋巴结转移，10-20%出现远地转移第二页，共五十页。下咽(xiàyān)的解剖下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口(rùkǒu)喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状窝,中间是消化道和呼吸道的共同通道下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后区下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层厚度不足1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力第三页，共五十页。下咽(xiàyān)的解剖梨状窝位于(wèiyú)喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲肌)构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续相连咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域环后区位于喉的后方,上至杓状软骨,下至环状软骨下缘第四页，共五十页。喉及下咽(xiàyān)的解剖第五页，共五十页。喉的解剖(jiěpōu)第六页，共五十页。下咽(xiàyān)的解剖舌根会厌(huìyàn)梨状窝咽会厌(huìyàn)皱襞杓会厌皱襞杓状软骨第七页，共五十页。下咽(xiàyān)的解剖第八页，共五十页。喉镜(hóujìnɡ)下解剖梨状窝新生物(shēngwù)杓状软骨(ruǎngǔ)梨状窝声带室带杓会厌皱襞咽后壁第九页，共五十页。CT影像(yǐnɡxiànɡ)第十页，共五十页。MR影像(yǐnɡxiànɡ)第十一页，共五十页。淋巴(línbā)引流下咽的淋巴可穿过甲状舌骨膜引流(yǐnliú)至上颈深淋巴结,再到颈静脉二腹肌淋巴结和上中颈的颈静脉淋巴链下咽的淋巴还可以引流至脊副神经链淋巴结和咽后淋巴结，颅底的Rouviere淋巴结位于这组淋巴结的最高点。下咽最底部（环后区，梨状窝顶和下咽下部）的淋巴，可通过沿喉返神经分布的淋巴结链引流至气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结第十二页，共五十页。淋巴(línbā)引流第十三页，共五十页。颈部(jǐnɡbù)淋巴结分区Ⅰ区上界颏舌骨肌、颌下腺的上缘下界舌骨前界下颌骨联合后界颌下腺后缘侧界下颌骨内侧缘内界二腹肌(fùjī)前腹的外缘第十四页，共五十页。颈部(jǐnɡbù)淋巴结分区Ⅱ区上界颈1横突下缘或颅底下界舌骨下缘前界颌下腺后缘后界胸锁乳突(rǔtū)肌后缘侧界胸锁乳突肌内缘内界血管束内侧、椎旁肌第十五页，共五十页。颈部(jǐnɡbù)淋巴结分区Ⅲ区上界舌骨下缘下界环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌的后外缘后界胸锁乳突肌后缘(hòuyuán)侧界胸锁乳突肌内缘内界血管束内侧、椎旁肌*第十六页，共五十页。颈部(jǐnɡbù)淋巴结分区Ⅳ区上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2厘米(límǐ)或胸锁关节前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘侧界胸锁乳突肌内缘内界血管束内缘甲状腺外缘第十七页，共五十页。颈部(jǐnɡbù)淋巴结分区Ⅴ区上界颅底下界颈横血管或锁骨上缘前界胸锁乳突(rǔtū)肌后缘后界斜方肌前缘侧界颈阔肌、皮肤内界椎旁肌第十八页，共五十页。颈部(jǐnɡbù)淋巴结分区Ⅵ区上界舌骨下缘下界胸骨(xiōnggǔ)切迹外缘颈动脉鞘内缘第十九页，共五十页。颈部(jǐnɡbù)淋巴结分区咽后淋巴结上界颅底下界(xiàjiè)舌骨上缘前界腭帆提肌后界椎前肌侧界血管束内缘内界中线第二十页，共五十页。颈部(jǐnɡbù)淋巴结分区舌骨下缘环状软骨(huánzhuànɡruǎnɡǔ)下缘颌下腺后缘(hòuyuán)颈内静脉后缘第二十一页，共五十页。病理(bìnglǐ)及生物学行为病理类型与生长方式：与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中以上皮癌最多见，占95%，其余5％为腺癌。粘膜下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿瘤（也称“跳跃分布”）也较常见。75％的梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别为40％和60％。生物学行为：梨状窝癌：具有(jùyǒu)早期黏膜下浸润性生长的特点，实际病变范围超过肉眼所见咽后壁区癌：通常分化最低。环后区癌：分化程度较高。第二十二页，共五十页。临床表现

症状咽部异物感：常为首发症状吞咽(tūnyān)疼痛咳嗽或呛咳吞咽困难声音嘶哑第二十三页，共五十页。体征喉外形改变(gǎibiàn)下咽部肿物：临床可通过间接喉镜检查发现。颈部肿块第二十四页，共五十页。诊断（ENT）下咽癌早期(zǎoqī)诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期(zǎoqī)癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。颈淋巴结检查影像学检查病理活检：明确诊断第二十五页，共五十页。影像学检查(jiǎnchá)X线检查CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分辨能力(nénglì)，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床TNM分期。第二十六页，共五十页。鉴别(jiànbié)诊断由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些(yīxiē)良性病变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纤维肉瘤等。对于隐匿型的下咽癌早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴结炎以及颈淋巴结结核鉴别。第二十七页，共五十页。UICC/AJCC2002年TNM临床分期T原发肿瘤T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，且肿瘤的最大直径≤2cmT2：肿瘤侵犯下咽部一个以上(yǐshàng)解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大直径>2cm，而<4cm，不伴半喉固定T3：肿瘤最大直径>4cm，或伴半喉固定T4a：肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央隔软组织T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，保绕颈动脉，或累及纵隔结构第二十八页，共五十页。UICC/AJCC2002年TNM临床(línchuánɡ)分期N区域淋巴结Nx：区域淋巴结情况不能评价N0：无区域淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cmN2：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，但≤6cm，或同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm；或双侧/对侧淋巴结(bājie)转移，但其最大径均≤6cmN2a：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm但≤6cmN2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cmN2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均≤6cmN3：转移淋巴结的最大直径>6cmM远处转移Mx：有无远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移第二十九页，共五十页。临床(línchuánɡ)分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1-3N1M0ⅣA期T4aN0-1M0T1-4aN2M0ⅣB期T4bN0-3M0T1-4N3M0ⅣC期T1-4N0-3M1第三十页，共五十页。治疗(zhìliáo)原则下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能绝大部分T1N0及部分T2N0的患者，根治性放疗和保守性手术(shǒushù)的疗效类似如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式第三十一页，共五十页。治疗(zhìliáo)原则第三十二页，共五十页。放射治疗适应(shìyìng)征①T1,T2N0病变，尤其是肿物呈外生性生长的可首选放疗。②可以手术的T3、T4N0-1病人作计划性的术前放疗。③手术切缘不净、残存(cáncún)，淋巴结直径>3cm者，或颈清扫术后提示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放疗。④对>3cm的淋巴结且质地硬而固定，或侵皮者，单纯放疗的局部控制作用较差，应以术前放疗+手术治疗为主。⑤不能手术的病人可作姑息性放疗，少数病人放疗后肿瘤缩小明显，有可能手术切除。⑥手术后复发的病人行姑息性放疗⑦病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗，如放疗后有残存，可行手术切除。第三十三页，共五十页。放射治疗禁忌(jìnjì)征局部肿瘤严重(yánzhòng)水肿、坏死或感染临近气管、软组织或软骨广泛受侵有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状第三十四页，共五十页。术前放疗(fànɡliáo)放射治疗范围应包括喉、咽和颈部照射(zhàoshè)野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋巴结照射剂量45-50Gy/4.5-5W第三十五页，共五十页。术后放疗(fànɡliáo)面颈联合野采用(cǎiyòng)两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流区不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照脊髓受量应限制在42-44Gy，后颈区域应采用分野电子线照射技术第三十六页，共五十页。单纯(dānchún)放疗下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管布野方法与术后辅助放疗相似放疗60Gy后缩野，针对大体(dàtǐ)肿瘤病灶和转移淋巴结加量10-15Gy，治疗总剂量70-75Gy单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤第三十七页，共五十页。常规(chángguī)放射治疗常规放疗(fànɡliáo)经典照射野示意图第三十八页，共五十页。常规(chángguī)放射治疗术前放疗的照射剂量DT50Gy/25F术后辅助(fǔzhù)放疗的预防照射剂量DT50Gy/25F，高危区DT60Gy/30F，对有残存病变者，局部加量至DT66-70Gy/33-35F单纯常规放射治疗应采用缩野技术照射，GTV剂量70-76Gy，高危区剂量60Gy，预防区域剂量50Gy第三十九页，共五十页。调强放射治疗IMRT靶区范围IMRT正常组织的勾画IMRT靶区和正常组织的推荐剂量IMRT的治疗(zhìliáo)结果第四十页，共五十页。IMRT靶区范围(fànwéi)对于接受新辅助化疗的患者，靶区应按照(ànzhào)化疗前CT影像进行勾画IMRT的靶区命名GTVnxGTVndCTV1CTV2CTV3第四十一页，共五十页。单纯(dānchún)IMRT靶区范围N(-)CTV1根据(gēnjù)临床和影像学确定的原发肿瘤靶区CTV2CTV1周围选择性外放CTV3同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（Ⅱ－Ⅴ区，咽后淋巴结区）第四十二页，共五十页。单纯(dānchún)IMRT靶区范围N(+)CTV1原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域(qūyù)CTV2CTV1周围软组织和同侧淋巴结区CTV3对侧淋巴结区+咽后淋巴结第四十三页，共五十页。术后IMRT靶区范围(fànwéi)高危术后IMRT的靶区范围CTV1残存(cáncún)肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（ECE）的淋巴结区CTV2选择性淋巴结引流区N(-)同侧淋巴结区+对侧淋巴结区（Ⅱ－Ⅴ区，咽后淋巴结区）N(+)同侧淋巴结区+对侧淋巴结区+咽后淋巴结第四十四页，共五十页。术后IMRT靶区范围(fànwéi)中危术后IMRT的靶区范围CTV1手术床无软组织受累(shòulěi)或无淋巴结包膜外受侵的淋巴结区域CTV2同高危术后患者第四十五页，共五十页。IMRT靶区和正常组织的推荐(tuījiàn)剂量根治性放疗联合同步(tóngbù)化疗CTV170