甲亢诊治课件

Graves病诊治进展

甲状腺毒症

指血循环中甲状腺激素水平增高所致临床综合症甲亢

指多种病因使甲状腺功能增高、分泌甲状腺激素过多所致临床综合症甲亢分类甲状腺性甲亢毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）毒性结节性甲状腺肿：多结节性单结节性新生儿甲亢碘源性甲亢滤泡性甲状腺癌垂体性甲亢（如垂体TSH瘤）老年甲亢70岁以上，发病较隐袭，症状不典型常无明显高代谢症群、突眼和甲状腺肿突出表现心血管或消化系统症状二、实验室及辅助检查1．敏感TSH测定早期最敏感的诊断指标（检测限度0.05mIU/L）结果正常可除外Graves病减低也见于某些健康老人、非甲状腺疾病病人、使用激素或多巴胺者更敏感方法（检测限度0.005mIU/L）可区别之2． T3、T4测定一般TT4和TT3均增高T3增高早、幅度大，较T4敏感部分仅有T3增高（T3型甲亢）极少数仅有T4增高（T4型甲亢）测定要求不高，各实验室差异较小结果受TBG影响3． FT3、FT4测定反映活性甲状腺激素水平，不受TBG影响甲亢时FT4、FT3常明显升高,目前为甲亢的首选检查项目。在血中含量甚微，测定的稳定性不如TT4、TT3，国内各实验室差异较大5.自身抗体测定(1) 血清促甲状腺激素受体抗体（TRAb）升高主要见于Graves病在不伴甲亢的突眼患者TRAb升高对诊断极有帮助理论上TRAb测定对Graves病的诊断、治疗效果观察，可否停药及预测复发具重要意义测得的TRAb为一组异质性抗体，故有时结果可能与临床不一致。(3) TGAb、TMAb对诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎具决定性价值其中又以TMAb意义更大Graves病病人有TGAb、TMAb升高者，经治疗后易出现甲减抗甲状腺药物治疗一般治疗适当休息减少精神紧张、避免情绪激动等不利因素有焦虑失眠者可用各种镇静安眠药各种对症支持治疗，补充足够热量和营养物质包括糖、蛋白质和B族维生素等避免高碘饮食抗甲状腺药物种类临床应用的药物有四种：硫脲类：丙基硫氧嘧啶(PTU)甲基硫氧嘧啶(MTU)咪唑类：甲硫咪唑(他巴唑)卡比马唑（甲亢平）抗甲状腺药物药理作用主要作用：抑制甲状腺激素的合成不抑制其释放对已合成的甲状腺激素无拮抗作用不干扰外源性甲状腺激素的疗效。其它作用：可能有直接免疫抑制作用PTU可抑制５’脱碘酶活性使外周组织T4T3减少抗甲状腺药物药理作用甲硫咪唑生物学效应可达24小时以上，故可每天给药一次PTU作用持续时间较短，不主张一次用药，至少在治疗初期每天剂量需分2~3次服用（2）适应症--长期治疗症状较轻、甲状腺轻至中度肿大者20岁以下儿童及青少年、老年患者妊娠妇女严重活动性突眼者甲状腺术后复发，又不适于131I治疗者甲状腺术前准备用药及131I治疗辅助用药（4）用药方法高度个体化一般用药方法实际应用中个体差异很大，需密切观察病情变化及对治疗的反应，调节药物剂量★初治阶段甲硫咪唑30mg~40mg/d或PTU300mg~400mg/d分三次服用，甲硫咪唑也可一次给药最大剂量不超过甲硫咪唑60mg/d或PTU600mg/d一般1~2周起效，4~8周可使甲功正常★初治阶段

起效快慢与病情甲状腺大小抗甲状腺药物用量有关病情重、甲状腺较大（储存甲状腺激素较多）、用药量少者起效慢

★初治阶段药效干扰因素--服药不规则高碘摄入精神紧张感染或应激无上述因素而疗效不佳者---加大抗甲状腺药物剂量合用糖皮质激素★维持阶段

减量至甲硫咪唑2.5mg~10mg/d或PTU25mg~100mg/d作为维持量继续治疗高碘环境下维持量宜较高总疗程1.5~2年以上（5）影响药物治疗预后的因素

病人因素年轻病人包括儿童和青少年起病者停药后复发率较高女性患者在妊娠期和产后容易复发基因分析有HLA-DQA2U基因者易复发

病情因素甲状腺肿大明显且治疗后缩小不明显者、甲状腺杂音持续存在者复发率高血清T3/T4比值较高血清TSH水平持续低于正常TSAb持续阳性者停药后易复发TMAb滴度高者治疗中易出现甲减，停药后复发率又高（6）判断能否停药的指标（用药2年后）①临床症状缓解②甲状腺缩小、杂音消失③血清T3、T4、rT3水平及超敏感TSH测定水平正常④每天用较小剂量如甲硫咪唑2.5mg～5mg可维持疗效⑤T3抑制试验可受抑制⑦血中TRAb下降至正常并稳定一段时间不能达到上述指标者延长抗甲状腺药物的疗程，甚至终身用药改用放射性131I或手术治疗停药后复发者可再用抗甲状腺药物治疗或改用放射性131I或手术治疗（7）药物副作用与处理

药疹多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎一般药疹可不停药，加用抗组胺药，药疹好转后继续应用也可改用另一种抗甲状腺药物出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等白细胞减少和粒细胞缺乏症

甲硫咪唑较PTU多见常见于初治2~3个月内，但也可见于全程白细胞减少指白细胞计数3.5109/L，或中性粒细胞绝对数1.5109/L发生多与药物剂量有关可在严密观察下改用另一种抗甲状腺药物；或减少药物剂量，加用升白细胞药物必要时可短期使用强的松粒细胞缺乏症中性粒细胞绝对数0.5109/L一般与药物剂量无关，而与个体敏感性有关可逐渐或突然发生，其发生不可预测出现时需立即停用抗甲状腺药物给予粒细胞集落刺激因子加用有效广谱抗菌素对症支持,有条件者予以消毒隔离恢复后不主张试用另一种抗甲状腺药物2． 其它辅助药物（1）β肾上腺能受体阻滞剂

可明显减轻交感神经兴奋症状还在一定程度上减少外周血T4转化为T3故多在初治阶段作为辅助用药,可于抗甲状腺药物起效前迅速发挥作用各种β肾上腺能受体阻滞剂疗效接近，如考虑依从性问题，可选用长效