保险合同纠纷案例保险合同条款的解释

5/5保险合同纠纷案例保险合同条款的解释【要点提示】

保险合同纠纷中，人民法院对歧义格式条款含义的解释不应排除《合同法》第四十一条的适用。“通常理解”应定义为一般人的理解，法院在确定一般人对格式条款的理解时，应借助于《合同法》第一百二十五条规定的解释原则。

【基本案情】

原告高峰诉称：2004年2月29日，原、被告以牌号为皖N55851自卸车为保险标的物签订《机动车保险合同》一份，约定：保险期限为2004年3月1日至2005年2月28日；因考虑到本保险合同履行期内国家将实行新的赔偿规则，故双方同时将该保险车辆的第三者责任险的赔偿限额提高到50万元。2005

年1月7日，该保险车辆发生保险事故，造成案外人死亡。经法院判决，原告按最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）的规定赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、误工费计270928元。原告要求被告赔付，但被告只同意按《道路交通事故处理办法》（以下简称《办法》）规定的标准支付第三者责任险赔款74513.6元。原告诉请判令被告支付尚余的第三者责任险赔偿款181918元[计算方式：（应付额270928元-自负额1000元）×95%-已付额74513.6元]。

被告中华联合财产保险公司宁波分公司辩称：本案主体缺失，本案所涉合同的被保险人系徐泽峰和高峰，故徐泽峰系本案共同原告；原告未提交其已实际赔付的依据，最终损失金额难以确定；按保险条款约定，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人依照国家现行交通事故处理的有关法律法规和保险合同的有关约定给予赔偿。本案所涉合同于2004年2月29日签订，保险期限从2004年3月1日至2005年2月28日止，故合同签订时的交通事故处理的相关法规为《办法》，且双方亦没有在2004年5月1日《解释》实施后变更保险合同。根据最高人民法院《关于新的人身赔偿审理标准是否适用于未到期机动车第三者责任保险合同问题的答复》的规定，对于2004年5月1日前签订的并且在该日期前未到期的第三者责任保险合同，保险人可按《办法》规定的计算方法履行赔偿。被告无义务承担约定之外的赔偿，现被告已按约理赔，请求法院驳回原告的诉讼请求。

原审法院经开庭审理查明：2004年2月29日，原告将其所有的牌号为皖N55851自卸货车，以原告和徐泽峰为投保人向被告投保车辆保险。保险期限为2004年3月1日至2005年2月28日，第三者责任险的赔偿限额为50万元。2005年1月7日，原告驾驶该保险车辆在宁波市鄞州区姜山环镇路发生保险事故，造成案外人死亡。经交警部门认定，本案原告须对该起交通事故承担主要责任。2005年3月18日，死者家属向法院提起民事诉讼要求赔偿，后经法院判决，本案原告应赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、误工费的损失计270928元。2005年8月3日，被告作出机动车辆保险赔款理算报告，同意支付第三者责任险赔款74513.60元。后该款项由法院执行局提存后交付受害人家属。徐泽峰在诉讼中明确表示：实际投保人为原告，其放弃要求被告理赔的权利。

【审判】

原审法院认为，原、被告间的保险合同，系双方当事人真实意思表示，合法有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原、被告签订的保险条款第四条、第三十五条约定：“依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人依照国家现行道路交通事故处理的有关法律法规和保险合同的有关约定给予赔偿”；“保险车辆发生第三者责任事故时，按国家现行道路交通事故处理的有关法律法规中规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，在保险单载明的方式及赔偿限额内核定赔偿金额。”对于上述条款，原、被告理解不一致。原告认为，此所谓的“现行法律规定”即指“事故发生时”正实施的法律法规，而该起交通事故的发生时间为2005年1月7日，此时国家关于计算人身损害赔偿数额的法律依据是《解释》，故本案应以此核定赔偿金额。被告则认为，所谓的“现行法律规定”，按照双方签约时的意思表示，应指

合同签订当时实施的《办法》，双方亦未在2004年5月1日《解释》实施后，相应变更保险合同，故本案应以《办法》核定赔偿金额。原、被告签订的保险合同的条款及所附的保险条款均系被告提供的格式条款，对格式条款的理解发生争议时应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案所争议的格式条款系被告提供，现双方对该条款的含义有不同的解释，故按照合同法关于格式条款的解释的规定，应当采纳对格式条款提供方即被告不利的解释。另原、被告签约时，《解释》已颁布，原、被告已将第三者责任险的限额提高至50万元，故“现行法律规定”应理解为《解释》，现原告依该解释规定的赔偿标准及（2005）甬鄞民一初字第108号民事判决书依该解释的相关规定判定的赔偿数额作为计算依据要求被告赔款，理由成立。但原告提出的赔偿额的计算方法不妥，应以合同约定的理赔计算方法为准[赔款=应负赔偿金额270928×（1-免赔率5%）-自负额1000元]。现被告已实际赔付74513.6元，故对剩余部分应当赔付原告。对于被告辩称原告未实际向受害人家属赔付该款，所以该赔付额尚未确定，被告无须理赔的主张，因该赔付额已经生效法律文书判决，是确定的，必须支付的，且原、被告之间的合同并未约定须实际赔付后才能理赔，故被告辩称理由不足，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款、《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条第一款、《解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险公司宁波分公司支付原告高峰保险金181868元(已扣除原告自负额1000元及5%免赔率及被告已赔付的74513.60元),限于判决生效后七日内履行完毕。一审案件受理费5148元,由原告负担1元，被告负担5147元。

宣判后，上诉人原审被告中华联合财产保险公司宁波分公司不服，提起上诉称：一、保险合同第四条、第三十五条中的“现行法律法规规定”按照双方签约时的意思表示，应该指当时实施的《办法》，而不是尚未实施的《解释》。二、被上诉人至今未履行第三者死亡事故的民事赔偿判决，其实际赔偿额尚未确定，故其要求上诉人赔付该民事判决确定的赔偿额，依据不足，且不符合理赔程序及保险理赔原则。请求二审法院撤销原判，依法驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人原审原告高峰辩称：一、保险合同中“现行法律法规规定”应指“事故发生时”实施的法律法规。即使上诉人对该条款有其他理解，由于上诉人系格式保险合同的提供者，也应对该条款作不利于上诉人的解释。二、被上诉人应向受害人赔偿的数额已由生效判决所确定，双方的保险合同也未约定被上诉人须实际赔付后，才能要求上诉人理赔，且被上诉人已向受害人赔付74513.60元。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，且上诉人在上诉中也不持异议，二审法院予以确认。

二审法院认为，双方签订的机动车辆综合保险合同合法有效，应按约履行。合同履行中，双方对保险条款第四条、第三十五条中有关“国家现行道路交通事故处理的有关法律法规”的理解产生争议。对合同条款的理解有争议的，应当按照通常理解予以解释，并结合合同所使用的词句、合同的有关条款、订立合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。双方于2004年2月29日签订保险合同时，《道路交通安全法》和《解释》已分别于2003年10月28日、2003年12月26日颁布，但尚未实施。而2005年1月7日保险事故发生时，该两部新法已实施。被上诉人是按照《道路交通安全法》和《解释》的规定，经法院判决确定赔偿金额的。投保人投保目是为了转移风险，在发生保险事故后能尽可能地减少自身的损失。被上诉人投保第三者责任险的赔偿限额为50万元，一般人有理由相信在出险后，能得到全面的理赔。再者，保险公司对法律有较强的认知能力，在《道路交通安全法》和《解释》已经颁布，即将实施的情况下，仍在保险条款中规定容易引起歧义的“国家现行道路交通事故处理的有关法律法规”，而未向被上诉人明确说明该条款所指的具体法律法规，系未尽充分的注意和说明义务，有违诚信原则。故争议条款中“国家现行道路交通事故处理的有关法律法规”的真实意思应解释为“保险事故发生时”实施的法律法规。且依照《保险法》规定，对保险合同的条款，保险人与被保险人或者受益人有争议时，人民法院应当作有利于被保险人和受益人的解释。现被上诉人依已生效民事判决判定的赔偿数额作为计算依据要求上诉人赔款，理由成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项，第一百五十八条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

【案例评析】

正确处理本案的关健在于如何正确适用法律，这涉及到合同条款的解释问题。

（一）格式条款的识别及解释规则

1、格式条款的含义。根据《合同法》第三十九条第二款规定，格式条款是指当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。其根本特征在于不与对方协商，对方只能接受或不接受，这是识别合同条款是否为格式条款的根本手段。保险合同通常理解为格式合同，但在保险合同中，并不是所有的保险条款都是格式条款。因此，在审理保险合同纠纷中，首先要识别合同中哪些条款为格式条款。根据保险合同条款制定的主体不同，在一份保险合同中，可以将保险合同条款分为三类：一是由保险人制定的条款；二是保监委制定的基本条款；三是由保险人与投保人双方协商所制定的条款。基本条款由保监委制定，而不是由保险人制定，各保险公司必须适用，保险人的意志不能在基本条款中得以贯彻体现，故其不是格式条款。因法院不能审查行政行为，该类条款发生歧义时，应由保监会作出行政解释。由保险人与投保人协商制定的条款，经过要约、承诺而成立，体现保险人与投保人双方的意志，无疑是一般合同条款，该类条款不是格式条款。在保险合同条款中，只有第一类条款为保险人单方制定，不与投保人协商订立，只表达了保险人单方意志，并且投保人只能接受或不接受，故该类条款为格式条款。

2、合同解释的规则。《合同法》第一百二十五条规定：“当事人对合同的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的，交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思表示。合同文本采用两种以上文字订立并约定具有同等效力的，对各文本使用的词句推定具有相同含义，各文本使用的词句不一致的，应当根据合同的目的予以解释。”这是《合同法》关于合同解释原则的规定。对于双方当事人协商一致达成的一般合同条款，双方在理解上存在争议时，应适用该规则进行解释。

3、合同格式条款解释的规则。《合同法》第四十一条规定：“对格式合同的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对于格式合同有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”格式条款解释规则是立法者考虑到当事人采用格式条款的情况下，提供格式条款的一方往往处于优势地位，对方的利益应当受到法律的特殊保护才能有利于维护双方合同利益的平衡。对格式条款含义理解存在歧义时，适用格式条款解释规则。

4、本案争议合同条款的性质及应适用的解释规则。本案中，中华联合财产保险公司宁波分公司没有遵照保监会制定并于2000年7月1日起执行的《机动车保险条款》与投保人签订保险合同。该《机动车保险条款》中对第三者责任险保险人应承担的保险责任范围有明确的规定，合同第二条：“第三者责任险：被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人依照《办法》和保险合同的规定给予赔偿。但因事故产生的善后工作，保险人不负责处理。”；第十三条：“保险人依据保险车辆驾驶人员在事故中所负的责任比例，承担相应的赔偿责任”；第十六条：“保险车辆发生第三者责任事故时，按《办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。”该《机动车保险条款》是以《办法》为基础制定，条款中关于保险人赔偿责任范围也是依照《办法》的规定确定。这些条款应为基本条款，但上诉人未遵从保监委制定的基本条款，并将其中的《办法》修改为：“现行法律”，故保险合同中的第四条、第三十五条性质上为格式条款，而非基本条款，双方对此理解存在歧义时，应当适用格式条款的解释规则进行解释。（二）不利解释规则的实施限制

《合同法》第一百二十三条规定“其他法律对合同另有规定的，依照其规定。”立法者考虑到我国专门制定了《保险法》，对保险合同作了详尽的规定，因此，《合同法》不再单列财产保险合同，财产保险合同适用《保险法》的有关规定。《保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”根据该条规定，或依据特别法优于普通法的规则，对保险合同格式条款的解释是否排斥了《合同法》第四十一条的适用？即当保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关就应当直接作有利于被保险人和受益人的解释，而不探究对格式条款通常理解所包含的意义？笔者持否定态度。格式合

同因其具有许多优点而成为现代经济活动中不可缺少的交易工具，但由于格式合同的使用人在交易中具有垄断地位或优势地位，且在条款设计上过分利已考虑，产生了大量的不公平条款，违反了合同的基本原则和商业交易的基本道德，所以，各国法律无不对其进行不同形式的规制，这是非常必要的，目的是为了追求公平正义。反之，过分偏袒投保人利益，当双方对格式条款的理解有歧义时，即适用不利解释，既不利于保险业发展，更不符合公平正义的最终价值目标。实务中存在的滥用不利解释规则即属该种情形，这无疑违反公平正义目的。当双方对格式条款理解有歧义时，按通常理解确定其含义，因投保人也明知该条款含义，故并不损害投保人利益。对格式条款的解释，英国法院总结出14种解释规则，不利解释仅是其中一种，所以对格式条款有歧义时，先以通常理解确定其意思，符合世界各国通行做法。只有遵循这种格式条款的解释规则，才能体现公正公平原则。《合同法》对通常理解定义未作规定。《国际商事通则》规定为应依据一般使用者的合理期望。《美国合同法重述》规定为对于一切相似之情况均给予相同之对待，而不得考虑当事人对书面标准化条款是否知悉或了解。因此通常理解应是指以通常一般人的价值利益及认识或理解的可能性为标准。它不以条款提供者的理解进行解释，也不依相对人的理解进行解释，不考虑订约具体情况或当事人的特别意思，而应作出一般意义上的解释。因此，存在歧义的格式条款含义依通常理解确定其内容，既不损害投保人利益，也符合公平正