血脂异常的诊断与治疗山西省人民医院精选课件

血脂异常的诊断与治疗山西省人民医院精选血脂异常的诊断与治疗山西省人民医院精选目录血脂异常与动脉硬化的关系血脂与监测血脂异常的诊断血脂异常的治疗目录血脂异常与动脉硬化的关系CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.LibbyP.Circulation.2019;104:365-372;RossR.NEnglJMed.2019;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.单核LDL-C进入内皮下影响内皮功能的因素：高血压；吸烟；高血糖……危险因素越多，内皮功能损伤越重，LDL-C越易进入内皮下LDL-C内皮LDL-C进入内皮下影响内皮功能的因素：危险因素越多，内皮功LDL-C斑块事件

人间悲剧的制造者悲剧发生LDL-C进入内皮启动动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂心肌梗死猝死……LDL-C斑块事件

人间悲剧的稳定斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞脂质核心纤维帽血管内腔稳定斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞激活的内膜肌细胞(HLA-不稳定斑块内膜纤维帽血管内腔脂质核心中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞不稳定斑块内膜纤维帽血管内腔脂质核心中膜T淋巴细胞巨噬细胞激不稳定斑块破裂：不幸事件的核心环节NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄不稳定斑块破裂：不幸事件的核心环节NissenSE.Am一、血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。一、血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他二、血脂检测及临床意义1.总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2.甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量二、血脂检测及临床意义1.总胆固醇（TC）三、血脂异常分类血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有三种三、血脂异常分类血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症增高增高混合型高脂血症增高高甘油三酯血症增高高胆固醇血症HDL-CTGTC及LDL分型血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症增高增高混合型高脂血继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。

继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所四、血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。四、血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查

血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者我国人群的血脂合适水平＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18合适范围

TGmg/dL

TGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/L

TCmg/dL

TCmmol/L我国人群的血脂合适水平＜40＜1.04降低≥200≥2.261984年到2019年北京人群总胆固醇水平的升高02468男性女性198420194.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2019110:1236-12445.331984年到2019年北京人群总胆固醇水平的升高02468男用IMPACTModel来分析从1984到2019年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％治疗改善减少的死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA2％降压治疗24％4000020000

0-20000增加了1608例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation2019110:1236-124419842019用IMPACTModel来分析从1984到2019年北京冠五、心血管病综合危险的评估一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和,即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病（包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素五、心血管病综合危险的评估一是指多种心血管病危险因素所导致同危险评估——其他心血管病主要危险因素

高血压：在我国人群产生的影响大吸烟肥胖早发缺血性心血管病家族史年龄：男性>45岁,女性>55岁高高密度脂蛋白血症:保护性因素危险评估——其他心血管病主要危险因素高血压：在我国人群产心血管病综合危险分层

极高危高危冠心病及其等危症高危中危高血压且其他危险因素≥1中危低危高血压，或其他危险因素≥3低危低危无高血压且其他危险因素＜3

TC≥6.19mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L

TC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37-4.14mmol/L危险分层极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征心血管病综合危险分层极高危高危冠心病及其等危症高危中危高血稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者冠心病及其等危症冠心病等危症冠心病及其等危症极高危人群的定义中国血脂指南定义缺血性心血管病合并:

急性冠脉综合征病人糖尿病美国NCEPATPIII定义心血管病合并:

多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯>200mg/dL+非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脉综合征病人极高危人群的定义中国血脂指南定义美国NCEPATPIII代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断六、控制饮食和改善生活方式

和/或药物调脂治疗六、控制饮食和改善生活方式

和/或药物调脂治疗血脂异常的治疗原则

心血管危险因素

血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标血脂异常的治疗原则危险评估决定治疗确定目标值达标血脂异常的干预措施-治疗性生活方式改变(TLC)-药物治疗-达标血脂异常的干预措施-治疗性生活方式改变(TLC)血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5％中危：10年危险性5～10％高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC≥6.22mmol/LLDLC≥4.14mmol/LTC≥5.18mmol/LLDL-C≥3.37mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.59mmol/LTC≥3.11mmol/LLDL-C≥2.07mmol/LTC≥6.99mmol/LLDLC≥4.92mmol/LTC≥6.22mmol/LLDL-C≥4.14mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.59mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.07mmol/LTC＜6.22mmol/LLDL-C4.14mmol/LTC＜5.18mmol/LLDL-C3.37mmol/LTC＜4.14mmol/LLDL-C2.59mmol/LTC＜3.11mmol/LLDL-C2.07mmol/L血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼调脂药物治疗

他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸调脂药物治疗他汀类他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10202010-20405-10

808080408020国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量阿托伐他汀辛伐他汀他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-25~35%4~8％-5现有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估计LDL-C降低数据来自各药说明书现有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年他汀对肝脏的影响起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群他汀治疗不会增加肝损害小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）关于肝脏功能与他汀安全性的推荐需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等如发现明显肝脏损伤的客观证据（伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长），立即停用他汀如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3倍ULN(>120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀关于肝脏功能与他汀安全性的推荐需监测肝炎的临床症状：黄疸、不临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方

他汀对肌肉的影响临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（＜10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。如CK中度或明显升高，则停用他汀。NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐注意肌肉症状(疼痛/疲乏安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题:不足--------应用面不够广

积极

不规范-----安全掌握不够

谨慎指南要求严格注意事项治疗:--根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、治疗目标值--按降脂强度和安全性合理选用药物--达标或降低30-40%LDL-C值--选择他汀单药或与其他药物合并应用--起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状--合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题:他汀以外的调脂药物

贝特类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐烟酸类—烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类)---考来烯胺,考来替泊胆固醇吸收抑制剂—依折麦布其他

-3脂肪酸普罗布考他汀以外的调脂药物贝特类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝剂量及用法吉非贝齐每日0.9~1.2g,分2~3次服用非诺贝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非诺贝特0.2/次,1次/d苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d副反应胃部不适、恶心、食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）常用调脂药物—贝特类剂量及用法常用调脂药物—贝特类常用调脂药物—烟酸类剂量及用法-缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.5~2.0g/晚。-阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，饭后服用常用调脂药物—烟酸类剂量及用法

副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风

阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化常用调脂药物—烟酸类副反应常用调脂药物—烟酸类剂量及用法：考来烯胺(4g),剂量：16-24g/日,分

4~6次服用

考来替泊(5g),剂量：20-30g/日,分2剂服用主要不良反应:腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂溶性维生素等的吸收常用调脂药——胆酸螯合剂剂量及用法：常用调脂药——胆酸螯合剂药物联合调脂治疗

他汀与依折麦布

他汀与贝特他汀与烟酸他汀与胆酸螯合剂他汀与-3脂肪酸药物联合调脂治疗他汀与依折麦布 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量————

达标、安全2.4~8周复查————6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测 1.开始药物治疗时达标、安全未达标6-12月复查调整剂量—血脂异常治疗的其他措施外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗技术尚不成熟。透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。血脂异常治疗的其他措施外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植七、特殊人群的血脂异常治疗七、特殊人群的血脂异常治疗住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。使LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基线上降低40%。急性冠脉综合征时的降脂治疗急性冠脉综合征时的降脂治疗糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C<100mg/dl。治疗首选用他汀。治疗强度应达到LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类或烟酸类糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：糖尿病

低HDL-C血症作为治疗目标：治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。糖尿病低HDL-C血症作为治疗目标：中度以上的高甘油三酯血症TG水平在2.26~5.5