心律失常(1)课件

常见心律失常的诊断和治疗沙雅县人民医院迪力夏提牙生内容1.窦性心动过速2.阵发性室上性心动过速3.房颤4.房扑5.室速6.室速、室颤风暴正常心电图

窦性心动过速心电图特征:1.窦性P波.2.HR>100次/min,一般不超过160次/min.3.P-R间期在0.12-0.20S4.P-P间期大多规则或有轻度不规则.5.压迫颈总动脉窦或框上神经时,心率常逐渐减慢.阵发性室上性心动过速

心电图特征:1.QRS波形态为室上性;2.心室率快而规则,频率多在160-220次/min;3.P’波常重叠于T波或QRS波中而不宜辨认;4.常由期前收缩诱发;5.起止突然,按压颈动脉窦可突然中止发作;处理一.一般发作处理：刺激迷走神经方法：按摩颈动脉窦、Valsalva法二.药物治疗：药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量腺苷6mg快，弹丸式注射1-2分钟12mg12mg维拉帕米2.5-5mg1-2分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟15分钟0.35mg/kg可静脉维持普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg1.胺碘酮：150mg+20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效间隔10-15min可重复静脉注射150mg,即刻1mg/min维持6小时，随后0.5mg/min维持18小时第一个24小时内一般为1200mg,最高不超过2000mg。2.静脉β-阻滞剂3.西地兰：首剂0.4-0.6mg,2-4小时后在给予0.2-0.4mg，总量达1.0-1.2mg三

电复律、食管心房调搏伴心功能不全或低血压者房颤的分类新发现的房颤阵发性房颤（能自行终止）持续性房颤（不能自行终止，≥7天）永久性房颤非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）

危险因素评分充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension)1分年龄大于75岁（Age)1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（stroke）2分评分≥2分，华法林抗凝治疗评分1分，可用华法林或阿司匹林抗凝评分0分，暂不用抗凝治疗急诊情况下抗凝剂的使用除发作小于48小时，CHARD2评分<1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）房颤的处理

节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性心房颤动的症状分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动心房颤动：控制心室率不合并心衰，低血压或预激：钙拮抗剂：

——维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20mg——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持β阻滞剂：

——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）

——艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min合并心衰1.胺碘酮：2.洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）

——未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注

——无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg——若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加

——在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒心房扑动诊断要点:房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波

在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不

超过0.02s，频率在240-430bpm，AV传导

比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。诊断要点:房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波

在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。室性心动过速连续出现3个或3个以上心室起源的搏动，节律规则，QRS波群增宽单形性和多形性室性心动过速

一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长

——伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）

——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理多形性室速

不伴QT延长的多形性室速

——病因治疗

——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因

——其他情况可用胺碘酮、利多卡因等

——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长QT延长的原因

先天性QT延长综合征

——为遗传性疾病，由基因突变所致

获得性QT延长：心脏病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等药物造成的长QT

抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ

酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔l多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利长QT引起扭转性室速的处理心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌室颤和无脉搏室速

心脏骤停包括以下四种心律失常：

——心室颤动

——无脉搏室速

——无脉电活动（PEA）

——心脏停搏（心室停搏）

室颤心电-机械分离心室停顿室性逸搏室颤/无脉搏室速处理程序室速、室颤风暴心室电风暴(ventricularelectricalstorm，VES)2004年已有人提出这个概念2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》首次对VES做出明确的定义。24h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。电风暴发作形式n=50电风暴的基础疾病n=50基础疾病n=50诱发因素n=50临床转归n=50恶性心律失常的治疗目标积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作