外科 -麻 醉课件

麻醉及其相关问题简介在美国非常有名的故事：“我打这一针是免费的……”。美国著名华裔麻醉学家李清木教授（他的儿子娶了美国前副总统戈尔的女儿，曾经名噪一时）在上海讲了这个故事。美国很多人都认为，麻醉科医生的工作，不过就是给病人打一针、睡睡觉，那么简单，怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第一（平均工资）呢？应该减薪。于是就有了一场非常热烈的TV辩论。绝大多数嘉宾，一边倒的支持给麻醉科医生降薪。这时，出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言：“其实我打这一针是免费的…..”。全场立刻安静下来。他接着说道：“我打这一针是免费的，我收的费用，和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了”。从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了。因为大家都知道了麻醉医师在维护生命健康中的重要作用了。2001年APEC领导人非正式会议期间，担任俄罗斯总统普京的保健任务。他的保健班子只有两个人，一个是麻醉科医生，一个是麻醉科护士。为什么他做出这样的决定？那是因为，他年轻，没有什么慢性病；同时，他作为克格勃前特工，知道在遇到紧急情况的时候，哪个科的医生可以救他的命。麻醉相关概念麻醉（anesthesia，希腊文narcosis），顾名思义，麻为麻木麻痹，醉为酒醉昏迷。麻醉的含义是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。麻醉学（anesthesiology）则是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。第一阶段：古代麻醉发展阶段――麻醉的发现与萌芽从史前时期开始，古代医学的发展经历了悠久的岁月，公元前6000年已发现人类已进行比较复杂的手术，可以看到石器时代人的头颅上，有做过类似现在环钻

手术的痕迹。

但是古代环钻术的目的和动机到现在还是一个谜，可能古代人想借此来缓解身不如死的头痛和麻风病，或是迷信的想要把恶灵逐出体内。古代用以止痛的方法在西亚古国阿西利亚曾经用压迫颈部血管引起病人昏迷的方法，实施包皮环切术。1562年法国医生Pare用绑扎四肢的方法，以压迫神经血管减轻手术的疼痛。1595年Costa、1661年Severing等应用冷冻的方法止痛以后又有人采用放血的方法，使病人产生脑贫血引起失神而进行手术在中世纪曾经有人使用浸有各种止痛药或催眠药物的海绵，如鸦片、莨菪等，在使用前将海绵浸泡热水后给病人吸入或吮吸也有采用饮酒，病人在酩酊状态下实施手术。一直到18世纪化学麻醉药的出现，才结束了麻醉的启蒙状态。第二阶段：近代麻醉发展阶段――临床麻醉学的形成１８世纪中叶出现了化学麻醉药进入近代麻醉阶段，这一阶段的特点是人类在遭受到伤病及手术所产生的痛苦，逐步寻找解除病痛的方法，其间出现过应用鸦片、大麻、曼佗罗等药物镇痛。威廉·T·G·莫顿（WilliamThomasGreenMorton）在美国马塞诸塞州剑桥市的褐山公墓里立着这样一块墓志铭：“因为他，手术的疼痛得以预防和消除。在他之前，手术极度痛苦；在他之后，科学战胜了疼痛”。这里纪念的就是威廉·T·G·莫顿（WilliamThomasGreenMorton），吸入麻醉的发现者。在医学史家的眼中，1846年10月16日，莫顿是第一个在新闻媒体前将吸入麻醉带给世人的。1824年，一位名叫希克曼的德国医生大胆开始“笑气（laughinggas）”的应用。他将吸入“笑气”的狗的皮肉切开，有时还将一只老鼠的腿截掉，它们均无剧烈疼痛之感，试验进行得相当成功。可是，就在希克曼心情激动万分，即将把“笑气”应用对人类的手术时，他却以29岁的年龄因病早亡了，可谓壮志未酬。1844年，美国人科尔顿

在纽约求学期间，也发现了“笑气”的麻醉作用。为了筹措学费，科尔顿在纽约街头公开这种可以让病人兴奋的神秘气体，这笔投机生意让他获得了一笔小小的收入。吸入麻醉剂乙醚发明史话美国牙科医生莫顿

先生，目睹了韦尔斯使用一氧化氮的失败，决定另寻一种比较可靠的麻醉剂。他向自己的老师兼化学家杰克逊

求教，后者建议试试乙醚。1846年9月30日，他为一名倍受牙痛折磨的病人用乙醚麻醉后拔除了一颗龋齿。1个月后，即1846年10月16日，莫顿又在韦尔斯试验失败的同一间手术室里，正式进行乙醚麻醉表演，取得了极佳的麻醉效果，麻醉技术随即在世界范围内迅速推广。1842年3月30日美国Georgia麻醉医生CrawfordLong为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了第一例乙醚全麻。但直到1848年，他才发表了第一篇有关乙醚止痛效果的论文，却不知莫顿早已捷足先登。他的妻子为了纪念这一成功，以3月30日作为庆祝日，延续使用下来。美国为他发行了一枚纪念邮票，后由老布什总统于1993年签署总统令，这一天成为美国的国家医生节。美国的名医成千上万，为什么会选Long医生做第一例乙醚麻醉的日子来做医生节呢？因为麻醉的发明，对促进人类健康发展、人类文明社会的进步具有划时代的意义。第三阶段：现代麻醉学的发展阶段进入２０世纪５０年代，在临床麻醉学发展的基础上，麻醉的工作范围与领域进一步扩展，麻醉学的基础理论和专业知识不断充实提高，麻醉操作技术不断改进完善，麻醉学科和专业进一步发展壮大。迈进了现代麻醉学的发展第三阶段。这一阶段的特点表现在出现了大专职从事麻醉专业的人员，由于麻醉工作范围与领域的扩展，麻醉学又分支出亚学科，随着新理论、新知识、新技术的运用，促进了麻醉学的现代化。随着麻醉性镇痛药、肌松药的使用形成了镇痛、肌松、遗忘（镇静）为主要特点的全身麻醉。静脉全身麻醉早在1872年Gre曾用水化氯醛做静脉注射产生全身麻醉。1903年Fischer和Mering合成巴比妥(佛罗钠)1909年Bier用普鲁卡因作静脉注射产生镇痛作用。1932年Wease和Scharpff开始用环乙巴比妥钠静脉麻醉：同年合成硫喷妥钠。1933年Lundy报告用硫喷妥钠作静脉麻醉1956年普尔安1962年羟丁酸钠1965年氯氨酮1972年乙醚酯1977年异丙酚麻醉方法及分类1全身麻醉吸入全麻静脉全麻静吸复合麻醉

2局部麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞

3椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）硬膜外腔阻滞麻醉（连硬外）4复合麻醉5基础麻醉麻醉前准备麻醉前准备：包括评估，病人体格和精神方面的准备，麻醉前用药和药物的选择目的：为保障手术病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围术期的并发症，我们必须认真做好麻醉前准备。麻醉前准备事项体格方面的准备：纠正或改善病理生理状态。营养不良：贫血、低血容量者。充分认识内科并存病的病理生理改变，正确评价。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。高血压者应控制血压，使之稳定在<180/100mmHg较为安全。患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺X片，停吸烟两周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者应控制空腹血糖<8.mmol/L，尿糖低于（++），尿酮体（-）。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素，消除酮体、纠酸后手术，但风险仍较大。精神状态的准备：胃肠道的准备：成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时。小儿术前应禁食（奶）4—8小时，禁水2—3小时。麻醉设备、用具及药物的准备：麻醉前用药全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入或静脉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制；临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称全身麻醉。全麻的实施静脉/吸入诱导快诱导气管插管慢诱导气管插管神经安定下清醒气管插管静脉/吸入维持间断静脉注射持续泵入1.恒速2.靶控—TCI吸入维持停药恢复---苏醒自然恢复：意识恢复与肌松恢复催醒药物：加速催醒进程理化性质与药理性能：（1）吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度（MAC）来衡量的：MAC越小，其麻醉效能越强。从表8-4可见，吸入麻药的强度与油/气分配系数成正比关系，即油/气分配系数越高，其麻醉强度越大，而MAC则越小。MAC也可以作为衡量麻醉深度的指标。（2）吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关:血/气分配系数越低，其诱导和苏醒的速度则越快。静脉麻醉药肌松药全身麻醉：吸入麻醉的实施诱导---洗入潮气量法肺活量法浓度低增法维持---MAC抑制切皮反射抑制交感神经反射苏醒浓度苏醒---洗出浓度递减洗出加大潮气量---洗肺加大新鲜气流量麻醉机的基本结构和应用气管导管气管插管挑起会厌显露声门全麻并发症插管困难低血压、高血压返流-呕吐-误吸肺水肿喉痉挛气道梗阻水中毒心动过缓、心动过速心肌缺血-心梗心跳骤停氧饱和度下降支气管痉挛全麻的并发症及处理反流与误吸呼吸道梗阻：以声门为界分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。通气量不足：主要表现为CO2潴留或（和）低氧血症，血气分析示PaCO2>50mmHg，PH<7.30。低氧血症：吸空气时SPO2<90%，PaO2<8KPa(60mmHg)或吸纯氧时PaO2<12KPa(90mmHg)即为低氧血症。低血压：收缩压下降超过基础值的30%或收缩压绝对值低于80mmHg。高血压：舒张压>100mmHg或收缩压高于基础值的30%。心律失常：高热、抽搐和惊厥（常见小儿麻醉）：先行物理降温，特别头部降温以防脑水肿。局部麻醉定义：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。局麻的优点是：简便易行，安全有效，并发症较少，病人意识清醒。化学结构和分类：按化学结构可分为酯类和酰胺类两大类。国内常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，前两者属酯类，后三者属酰胺类。局麻药的不良反应*一、局麻药毒性反应：局麻药吸收入血后，当浓度超过一定阀值，就可发生毒性反应，其程度与血药浓度有直接关系，严重者可致死。如用小量局麻药即出现毒性反应症状者称高敏反应。1．常见原因：（1）一次用量超过病人耐量。（2）误注入血管内。（3）注药部位血供丰富，未酌情减量或局麻药内未加肾上腺素。（4）病人因体质衰弱而耐受力降低。2.症状：中毒轻者表现为兴奋、多语、谵妄、恶心、呕吐、面色苍白、心慌、抽搐；重者表现为抑制，出现昏睡、昏迷、心率减慢、血压下降、呼吸减慢，甚至呼吸、心跳停止。3治疗方法：处理：（1）轻者立即停止用药，吸氧，静注安定5～10mg镇静。（2）如出现抽搐或惊厥，可静注硫贲妥钠1～2mg/Kg。如惊厥反复发作，应静注琥珀胆碱1mg/Kg解痉，立即气管内插管行人工呼吸。（3）如血压低，可用麻黄碱或间羟胺、多巴胺等升压药，心率<60次/分，可静注阿托品0.5mg。（4）呼吸、心跳骤停者，立即气管内插管，进行心肺复苏。4预防二、过敏反应酯类局麻药引起过敏反应比较多见，所以使用普鲁卡因之前应作过敏试验；过敏反应的表现有：荨麻疹、喉头水肿、哮喘、休克等。严重者立即皮下或静注肾上腺素，并予皮质激素和抗组胺药物治疗。常用局麻方法

1．表面麻醉2.局部浸润麻醉在手术切口及其周围组织分层注入局麻药、阻滞组织中的神经末梢。注药时应防止麻醉药直接注入血管中，可边推进针头边注射，或先将针头插入所需深度，然后边退针边注药，或在每次注射前回抽注射器。3．区域阻滞麻醉围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢4．神经干及神经丛阻滞术指将局麻药注射于神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配的区域无痛。臂丛阻滞麻醉椎管内麻醉

适用于膈肌一下所有手术一.定义和分类

将局麻药注入椎管内不同腔隙，阻滞脊神经根或者脊神经的传导，达到相应区域的麻醉效应分为：蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞骶管麻醉优点：神清，镇痛，肌松良好缺点：可引起一系列生理紊乱，且不能完全消除内脏牵拉反应。一、硬脊膜外腔阻滞麻醉硬膜外穿刺置管优缺点镇痛及肌松好可连续给药麻醉节段明显并发症少适应症除头颅以外人体各部位手术禁忌症

1）中枢神经系统疾,患小儿或精神病患者2）穿刺部位或附近皮肤感染.脊柱外伤或结核3）危重病人,心血管疾病.败血症

4.确定进入硬膜外腔的测试方法阻力消失法毛细管负压法并发症全脊髓麻醉最危险的并发症预防：谨慎操作，熟悉解剖，测试方法，试验剂量毒性反应呼吸抑制术后并发症二、蛛网膜下腔滞麻醉腰椎间隙定位蛛网膜下腔组织麻醉（腰麻、脊麻）

1.优缺点优点：镇痛效果好，肌松完全缺点：易损伤脊神经根，导致后遗症2.适应症2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术3.禁忌症中枢神经系统疾,患小儿或精神病患者穿刺部位或附近皮肤感染.脊柱外伤或结核