血管活性药课件

1围术期心血管

活性药物的应用2背景各种手术病人可能并存心血管疾病术中可能发生心血管系统意外或并发症危重病的救治提供更佳的手术条件心血管药物是一柄双刃剑药物应用既是一门科学，也是一门艺术血压

血流作用于血管壁产生的压力

心脏的泵作用产生血流，当血流遇到血管壁的阻力时，即形成血压血管壁的弹性影响血压

健康弹性动脉能够扩张吸收收缩压的冲击动脉硬化：硬化的动脉不能扩张，动脉壁承受较高的压力收缩压心肌收缩力

SBP心排血量特性克服脏器临界关闭压以维持脏器血流SBP

<12.0kPa(90mmHg)

低血压

<9.3kPa(70mmHg)

脏器血流

<6.6kPa(50mmHg)

易停搏血压的最高值是由血流冲击动脉壁而形成收缩压高低主要取决于心脏收缩力心搏出量大动脉的弹力

舒张压(DBP)

心脏舒张末期，血液暂时停止摄入动脉，而已流入动脉的血液靠血管壁的弹力和张力作用，继续流动，对血管壁仍有压力，这时的血压称作舒张压。

影响冠脉血流冠状动脉灌注压（CPP）=DBP-PCWP舒张压高低主要取决于外周血管阻力动脉壁的弹性

平均动脉压心动周期的平均血压

MAP=DBP+k（SBP–DBP）

K=0.2–0.4

测压部位

主动脉

0.41

肱动脉

0.33

股动脉

0.30

足背动脉0.24平均动脉压（MAP）=

舒张压＋1/3脉压10心血管受体效应器肾上腺能神经胆碱能神经效应器肾上腺能神经受体效应受体效应受体效应窦房节β2心率M1心率冠脉α1β2收缩舒张α1心率心房β1收缩M2舒张骨骼肌β2舒张β2收缩α1收缩房室节β1传导M2传导内脏α1收缩房室束浦纤维β1传导M2传导皮肤粘膜α1收缩心室β1快收缩M2舒张静脉α1β2收缩舒张α1β1慢收缩心血管活性药物血管活性药物是一类通过调节血管舒缩状态，改变血管功能、改善微循环血流灌注的药物。包括血管收缩药物和血管扩张药物广义包括升压药和降压药11血管活性药物对心血管系统的影响血管紧张度心肌收缩力（心脏变力效应）心脏变时效应1216拟肾上腺素药在麻醉中的应用升高血压心脏复苏增加心率增强心肌收缩力减少局麻药吸收和/或增加麻醉作用17升高血压麻黄素：作用弱，时间短，快速耐受性。椎管内麻醉引起或全身麻醉引起的低压。10~30mg/次。去氧肾上腺素：纯α1兴奋剂，产生与去甲肾上腺素相似升压作用时，使肾血流减少作用比去甲肾上腺素更为明显。用于麻醉引起的低血压、心脏手术、休克等。反射地兴奋迷走神经使心率减慢。间羟胺：作用时间较长，可产生快速耐受性。去甲肾上腺素代用品，麻醉引起的低血压、各种休克性低血压等。常与多巴胺合用。18肾上腺素：用于心脏手术、嗜铬细胞瘤、严重低血压、过敏性休克等。去甲肾上腺素：小剂量HR、SBP，DBP不变。较大剂量DBP

>SBP，HR。用于嗜铬细胞瘤、严重低血压等。多巴胺：作用与剂量密切相关。2~5μg/kg•min:主要兴奋DA，β1轻度兴奋。6~10μg/kg•min:DA、β1、α均兴奋。>10μg/kg•min:主要兴奋α，DA和β1兴奋作用被抵消。

《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》不建议用多巴胺治疗急性肾功能衰竭少尿期升高血压多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较

背景多巴胺和去甲肾上腺素都被推荐作为休克治疗的一线升压药物。有关其中一种药物是否优于另一种药物的问题一直存在争议。方法在这项多中心、随机临床试验中，我们将休克病人分为两组，他们接受多巴胺或去甲肾上腺素作为恢复和维持血压的一线升压疗法。当使用20μg/(kg•分)剂量的多巴胺或0.19μg/(kg•分)剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。主要转归是随机分组后28天的死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。

NEnglJMed2010Mar4;362:779.

23增强心肌收缩力肾上腺素：心脏手术后低心排、心力衰。多巴胺：心脏手术后低心排、心衰。多巴酚丁胺：正性肌力作用比正性频率作用显著，很少增加心肌耗氧量，也较少引起心动过速。心脏手术后低心排、心力衰。24减少局麻药吸收或和/或增加麻醉作用肾上腺素麻黄素25正性肌力药分类药物增加细胞内cAMP，而增加细胞内Ca2+浓度β受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂影响离子泵或通道，促进大量Ca2+内流洋地黄类，离子通道调节剂钙增敏剂EMD59338,EMD57033多作用机制匹英苯，撒马唑非肾上腺素能血管加压药26β受体激动剂肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素去甲肾上腺素27磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶使cAMP降解为5-cAMP,抑制细胞内cAMP心肌细胞cAMP激发Ca2+由肌浆网进入肌浆，增强心肌收缩，正性肌力作用较洋地黄类强。血管平滑肌细胞cAMP，减少Ca2+由肌浆网进入肌浆，使血管扩张。降低心脏前、后负荷和肺动脉压，改善心脏收缩和舒张功能28磷酸二酯酶抑制剂常用药安力农，米力农，司力农应用心脏手术后低心排综合征急性左心衰、慢性心力衰竭肺动脉高压29洋地黄正性肌力：抑制细胞膜的Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+，Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+扩张周围血管：CO使外周灌注，兴奋压力感受器反射，抑制交感神经活动。冠状循环：正性肌力使心肌耗氧，心率减慢使心肌耗氧改善压力感受器和心肺反射利尿作用30洋地黄代表药物：根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙中效类：地高辛、甲基地高辛速效类：西地兰、毒毛花甙K3131洋地黄临床应用急性左心衰快速输液导致心脏过负荷心脏手术(少用)不良反应胃肠道反应心律失常

神经系统表现视觉改变34α受体阻滞药

α1、α2受体阻滞药：竞争性阻断血管平滑肌α1受体，直接舒张血管。对静脉和小静脉的α受体阻断作用比小动脉强，肺动脉和外周血管阻力降低。部分阻断神经末梢突触前膜α2受体，从而促进释放去甲肾上腺素，激动β1受体，使心肌收缩力增强、心率加快。用于术中降血压、嗜铬细胞瘤、肺动脉高压、心力衰竭等，对抗拟肾上腺素应用过量，缩血管药滴注时外漏引起的皮肤坏死。短效：苄胺唑啉（酚妥拉明、立及丁）对α1、α2均阻滞，属竞争性。静注时心率增快，心律失常及心绞痛。胃及十二指肠溃疡及冠心病慎用。长效：酚苄明属非竞争性拮抗药，α1－受体阻滞作用约为α2的作用100倍。起效慢，作用强而持久。静注60min峰效应。不良反应：体位性低血压，心悸，疲劳及嗜睡等。36α1受体阻滞药：哌唑嗪、乌拉地尔（压宁定、利喜定）哌唑嗪舒张小动脉和静脉，降低外周阻力，对肾血流无影响，降压时不增加心率。术中很少应用。乌拉地尔主要阻断突触前膜α1受体。其次作用于中枢，激动5-羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而降低外周阻力，血压下降。本药对高血压病效果显著，而对正常血压者没有效果。α2受体阻滞药：育亨宾，科研工具药37β受体阻滞产生的效应部位阻滞时的表现治疗效应副作用β1心脏心率，心肌收缩，A-V传导心肌氧耗改善心肌缺血，降低血压，抑制PSVT发作心动过缓A-V阻滞，加重休克及心功能不全β2肺支气管支气管痉挛加重哮喘及慢阻肺胃肠道胃肠平滑肌痉挛恶心,肠绞痛,腹泻周围血管周围血管收缩血液重分配,改善心肌血供，治偏头痛加重周围血管疾病胰腺胰岛素释放肝脏糖原分解加重糖尿病人低血糖反应38β阻滞药-分类类别药物心脏选择性β阻断强度拟交感活性膜稳定作用血浆半衰期(h)非选择性普萘洛尔-1-++3~5吲哚洛尔-5~10+++-(±)3~4噻吗洛尔-6-(±)-3~5选择性β1美托洛尔+1--(±)3~4艾司洛尔++--0.13阿替洛尔+1--5~8醋丁洛尔+0.3++2~4α,β拉贝洛尔-0.5-+4~639艾司洛尔可静脉注射负荷量，随之持续输注。它的超短效加选择性1阻断和缺乏内在拟交感活性对哮喘、心衰等病人需要阻滞药治疗时的必然选择。拉贝洛尔、拮抗剂（：=1：7），扩血管而无反射性心动过速。其作用时间长更适合于术后或单次给药。40-受体阻滞药优点降低心肌氧耗（HR和收缩力）增加舒张期充盈时间，对心肌氧供非常重要。与硝酸甘油合用对心肌缺血的治疗具有协同作用。具有抗心律失常作用，特别是房性心律失常；对儿茶酚胺引起的室性心律失常也有效。减低左室射血速率（对室间隔肥厚或主动脉夹层有益）。具有抗高血压作用。41-受体阻滞药缺点严重的心动过缓心脏传导阻滞（I、II、III度，尤其先前有传导异常或静脉同时给予-受体阻滞药和钙通道阻滞药）支气管痉挛充血性心衰加重掩盖低血糖征象（除外出汗）2-扩血管作用受抑导致SVR升高；合并外周血管疾病者用药应谨慎通过缩血管作用出现冠脉痉挛（仅发现疑似病例）42-受体阻滞药临床应用从低剂量开始，缓慢增加直至出现效应。患有支气管痉挛疾病者，应选用1-受体阻滞药（倍他乐克）同时给予舒喘灵吸入。中毒的处理：-受体激动剂（如大剂量异丙肾）是主力药。心脏起搏、钙剂、氨力农、高血糖素可能有效，因其不经-受体起作用。围术期应维持用药，口服至术日晨，术中及术后静脉用药（口服量的十分之一或更少）43钙通道阻滞剂-国际药理学联合会分类类型通道亚类型药物1类选择性L型钙通道1a双氢吡啶硝苯地平，氨氯地平，尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，1b硫氮卓酮地尔硫桌，克仑硫桌，二氯呋利1c苯烷胺维拉帕米，加洛帕米，噻帕米2类选择性其他钙通道T脉搏地尔，粉防已碱NZiconcotideP某些蜘蛛毒素3类非选择芬地林，普尼拉明，苄普地尔44根据药物的受体结合特性、组织选择性和药代动力学特点分为三代:(1)第一代为短效钙离子拮抗剂,包括硝苯地平、尼卡地平、地尔硫卓等,容易引起反射性交感神经激活,增加心率,基本不用于高血压的治疗;(2)第二代钙离子拮抗剂,如硝苯地平缓释片、尼莫地平、尼群地平等,药物代谢动力学特性有所改善,血管选择性有所提高,性质稳定、疗效确切,但其生物利用度仍很低;(3)第三代为长效钙离子拮抗剂,以氨氯地平、拉西地平、乐卡地平等为代表,半衰期长,可1次/d服用,因其长效、不良反应小、服用方便且能24h覆盖等特点,已成为用于高血压治疗的重要钙离子拮抗剂类药物。45钙通道阻滞剂-药理作用心脏①负性肌力②负性频率和负性传导③保护缺血心肌血管①舒张血管平滑肌②保护血管内皮细胞结构和功能完整③抗动脉粥样硬化④抑制血管平滑肌增生其他①舒张非血管平滑肌②抑制血小板聚集③抑制神经及内分泌系统的兴奋分泌偶联④减少交感神经末梢递质的释放⑤降眼压选择性地阻断细胞膜上的钙离子通道(慢钙通道),使胞内肌浆网释放钙离子下降,同时减少钙离子与调钙素相结合,使肌球蛋白氢键激酶(MLCR)活化,肌球蛋白与肌动蛋白相互作用引起的收缩作用减弱,使全身血管扩张,血压下降。46钙通道阻滞剂-药理作用血管选择性(比值：心脏IC50/血管IC50)比值钙通道阻滞剂1地尔硫桌，维拉帕米~10硝苯吡啶~100尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，氨氯地平~1000尼索地平，乐卡地平47钙离子拮抗剂-药物相互作用利福平、苯巴比妥、糖皮质激素等可以加强肝药酶的活性，从而降低钙离子拮抗剂的降压疗效;与胺碘酮、西咪替丁、红霉素等合用时可使钙离子拮抗剂的清除率减慢,从而延长其降压疗效。48特征性不良反应：引起齿龈肥厚(系影响了成纤维细胞的胶原代谢),多见于年轻的患者。其他的不良反应有头痛、眩晕、面部潮红、水肿、反射性心率加快等,多见于短效钙离子拮抗剂,长效钙离子拮抗剂少见。另外,维拉帕米和地尔硫卓都能减弱心肌收缩,减慢心肌传导,因此心脏收缩功能严重衰竭、病态窦房结综合征及二度或三度房室传导阻滞者禁用。钙通道阻滞剂-不良反应49ACEI和ARB降压机制AngⅠBKACE

(激肽酶Ⅱ)AngⅡ

失活

AT1ACEINOPGI2EDHFARB50ACEI机制舒张血管，降低血压，不伴有反射性心率加快。对缺血性心脏病及心功能不全有良效。抑制RAAS的AngⅡ形成，对血管、肾直接作用间接影响交感系统及醛固酮分泌常用药物卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利不良反应低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及其它不良反应。51研究发现,AgⅡ可不依赖于ACE而形成,机体还存在着非经典途径,一系列的蛋白酶参与了这一途径,目前胃促胰酶被认为是其中最有效和最特异的AgⅡ形成酶,现已知心脏和血管中大约80%的AgⅡ是通过非ACE依赖性旁路产生的。近年的研究还发现,长期的ACEI治疗会出现”醛固酮逃逸”现象。52AngⅡ受体阻断药AT1主要分布于血管平滑肌、心肌组织，脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，对心血管功能的稳定有调节作用AT2位于肾上腺髓质、中枢神经，与心血管稳定性的调节无关代表药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦53交感神经抑制药作用于中枢部位交感神经抑制药可乐定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定交感神经末梢抑制药利血平，胍乙啶神经节阻滞药三甲噻吩54可乐定二氯苯胺咪唑啉，中枢性降压药直接激动下丘脑及延脑的中枢突触后膜α2受体，使抑制性神经元激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动。激动外周交感神经突触前膜α2受体，增强其负反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。明显减少肾素分泌，作用强于甲基多巴。长期用药由于液体潴留及血容量扩充，可产生耐药性，降压作用减弱，但加利尿剂可纠正。治疗时突然停药，可发生血压反跳性增高。多于12-48小时出现，可持续数天。药物相互作用1.与乙醇、巴比妥类或镇静药等中枢神经抑制药合用，可加强中枢抑制作用。2.与其他降压药合用可加强降压作用。3.与受体阻滞剂合用后停药，可增加可乐定的撤药综合征危象，故宜先停用受体阻滞剂，再停可乐定。4.与三环类抗抑郁药合用，减弱可乐定的降压作用。可乐定须加量。5.与非甾体类抗炎药合用，减弱可乐定的降压作用。56利血平复方降压片、降压0号儿茶酚胺消耗抑郁及心动过缓、消化道出血择期手术术前停2周急诊手术在术中出现的低血压，可以使用去甲，多巴胺等儿茶酚胺药物直接升压。57

血管舒张药-硝普钠被血管平滑肌细胞代谢，并释放出NO，NO激活岛苷酸环化酶生成cGMP，而使血管扩张。动、静脉扩张，主要扩张动脉，血压下降。主要用严重高血压、控制性降血压及心脏手术低心排0.2~8μg/(min×kg)58血管舒张药-硝普钠不良反应氰化物中毒和硫氰酸盐中毒反跳性高血压和快速性耐药性“窃血”现象其他过量或与其他降压药合用,易引起血压剧降,并可引起心、脑血管灌注减低而产生严重后果正铁血红蛋白血症（少见）代谢性酸中毒59血管舒张药-硝酸甘油舒张各种平滑肌，对血管平滑作用更强对心率和心肌收缩力无直接作用，间接作用使心率变化因心功能而异对静脉最敏感，降低回心血量与心肌前负荷—减少心肌氧耗其次对较大动脉如心外膜冠状动脉敏感—改善心外膜缺血较高浓度舒张外周血管与心肌阻力血管—降低血压舒张肺血管—改善肺通气，降低肺动脉压60血管舒张药肼苯达嗪，米诺地尔，二氮嗪前列环素(PGI2)：半衰期2~4min，主要扩张肺血管，对全身血管影响较小，主要用于肺高压前列腺素E(PGE)：扩张肺血管及肝脏血管，用于肺高压和改善肝脏血供NO：扩张肺血管，主要用于肺高压腺苷：用于治疗阵发性室上性心动过速（2010版心血管病心肺复苏指南高级生命支持中建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助）ATP：控制性降血压61其他珍菊降压片由中药野菊花、珍珠层粉、芦丁三味中药和可乐定、双氢克脲噻组成短效复方制剂寿比山吲达帕胺

非噻嗪类利尿药不良反应：低钠、低钾、高尿酸62心血管药相互作用要点凡有明显负性肌力和负性传导的药物合用可加重对窦房结和房室节的抑制下述药物合用易引起低血压：①ACEI与利尿剂②α受体阻滞剂与钙通道阻滞剂③奎尼丁与维拉帕米凡能延长QT间期的药物ⅠA、Ⅲ类抗心律失常药、三环抗抑郁药等应避免合用增加心肌细胞cAMP和Ca2+水平的药物如磷酸二酯酶抑制、β激动剂、洋地黄、支气管扩张剂合用可促发延迟后除极，诱发室速/室颤应用心血管药物应注意血钾、镁63术中常用心血管药物用量药物单次给药连续给药肾上腺素5~50μg0.01~0.3μg/(min×kg)去甲肾上腺素2~50μg0.01~0.3μg/(min×kg)异丙肾上腺素1~10μg0.01~0.1μg/(min×kg)苯肾上腺素50~500μg0.5~5.0μg/(min×kg)间羟胺50~100μg0.5~5.0μg/(min×kg)多巴胺50~200μg2.0~10μg/(min×kg)氨力农0.5~1.0mg/kg2.0~10μg/(min×kg)米力农20~70μg/kg0.2~1.0μg/(min×kg)64术中常用心血管药物用量药物单次给药连续给药硝酸甘油50~100μg0.2~2μg/(min×kg)艾司洛尔10~100mg10~100μg/(min×kg)拉贝洛尔2~5mg--美托洛尔0.5~5mg--维拉帕米1~5mg--地尔硫卓2.5~10mg2.5~15μg/(min×kg)尼卡地平10~30μg/kg1~10μg/(min×kg)硝普钠--0.2~8μg/(min×kg)65药名微量泵药液浓度配制