一季度不良事件分析课件

一季度不良事件分析顾丹凤2015年4月22日一季度不良事件分析一季度各项安全监测指标情况

项目一季度（%）一月（%）二月（%）三月（%）住院患者压疮发生率0.01%0.0200跌倒二次发生率0000人工气道意外脱管发生率0.054000.15用药错误死亡率0000输液反应发生率0.002500.0030.005输血反应发生率0000术后肺栓塞发生率0000术后深静脉血栓发生率0.0420.1200术后肺部感染发生率0000术后人工气道脱出0-

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0一季度各项安全监测指标情况项目一季度（%）一月（%）二月（投诉1例门诊一患者因住院费用不够，请门诊服务台护士帮助打电话联系家属，服务台护士说没有电话，让病人到住院大楼打公用电话，病人表示不满，投诉到院投诉办，并反映当时护士在玩手机没人肯帮忙。后投诉办谢老师帮病人联系了家属投诉1例门诊一患者因住院费用不够，请门诊服务台护士帮助一季度用药不良事件12例大科分布一季度用药不良事件12例大科分布用药不良事件分类用药不良事件分类原因分析用药不良事件人员管理制度环境药物护士医生能力不足操作不规范医嘱不规范不能拆领药房无药相似度高剂量多样督查欠缺未弹性排班培训不到位嘈杂工作量大沟通欠缺原因分析用药不良事件人员管理制度环境药物护士医生能力不足操作案例1月14日13:0022床患者补液结束，按床头铃呼叫护士拔针，连班护士看到巡视卡上补液已结束（推药单未检查），遂将补液拔除。患者下午的BID奥克针没有推，导致病人重新注射推药。案例1月14日13:0022床患者补液结束，按床头铃呼叫护03-13中午护士在黏贴手术回室病人的新开输液单时，将病人当日下午的一份抗生素贴好后放入了第二日的输液筐里；中班护士与责任护士交接班时，未核对补液；帮班护士更换补液时发现巡视单上一瓶抗生素没用到，询问中班护士，中班仅凭印象便在巡视单上写了“已用”。第二天责任护士在输液筐里发现了两瓶抗生素。03-13中午护士在黏贴手术回室病人的新开输液单时，将病人当患者胰十二指肠切除术后，01-0908:00床位医生下达口头医嘱，将患者自备降压药苯磺酸氨氯地平1#QD碾碎后营养管内注入，1月9日责任护士已执行该口头医嘱。1月10日家属将自备的降压药溶化后请护士注药，轮转护士听从家属的意见将溶解的降压药从深静脉管道内注入，注入药物约2ml左右，自觉不对，停止注入，事后未向带教老师汇报。01-31下午患者向床位护士反映此事患者胰十二指肠切除术后，01-0908:00床位医生下达原因分析用药不良事件人员管理制度环境药物护士医生能力不足操作不规范医嘱不规范不能拆领药房无药相似度高剂量多样督查欠缺未弹性排班培训不到位嘈杂工作量大沟通欠缺原因分析用药不良事件人员管理制度环境药物护士医生能力不足操作案例

患者2月10日化疗，2月9日16:30医生开出口服地塞米松片st医嘱，并向中班强调了医嘱内容。中班护士未立即处理医嘱，晚班护士复核医嘱时询问中班护士是否需要当即执行，中班护士擅做主张明晨中心药房领药后服用，且未进行交班，导致病人第二天化疗未能按计划进行。案例患者2月10日化疗，2月9日16:30医生开出口

01-31中班病人长期口服BID的自备药自备替格瑞洛（需处方中亚药店买）用完，中班提醒夜班嘱医生早上开处方，夜班忘记。白班护士未亲自查看病人的余药，听另一护士说还有12粒药（该护士看错病人），故未督促及时买药，1-31中班发药发现病人没药也未及时汇报医生，夜班发现后汇报值班医生，予补服同类药物（氯吡格雷75mg）替代。01-31中班病人长期口服BID的自备药自备替格瑞洛（需处原因分析用药不良事件人员管理制度环境药物护士医生能力不足操作不规范医嘱不规范不能拆领药房无药相似度高剂量多样督查欠缺未弹性排班培训不到位嘈杂工作量大沟通欠缺原因分析用药不良事件人员管理制度环境药物护士医生能力不足操作01-12早班护士（轮转护士）下班前摆药时将16床的2支头孢地嗪当成头孢他啶放于08床13日的补液框中，而8床13日的2支头孢他啶放在12日补液框中（12日应为4支，放入6支），中夜班加药时，均未认真核对，各加了3支（应为2支），后夜班主班护士核对第二天补液时，发现早上16床的头孢地嗪放在了8床箩筐，立即调整并汇报医生，8床补加2支头孢他啶。01-12早班护士（轮转护士）下班前摆药时将16床的2支头孢原因分析用药不良事件人员管理制度环境药物护士医生能力不足操作不规范医嘱不规范不能拆领药房无药相似度高剂量多样督查欠缺未弹性排班培训不到位嘈杂工作量大沟通欠缺原因分析用药不良事件人员管理制度环境药物护士医生能力不足操作02月09日11：00时，55、56床患者同时按铃呼叫更换补液，护士（13年新职工）从拿了两人的补液到床边，准备更换56床时发现其输液架上已备有一袋补液，即为56床患者更换了输液架上的补液。后手持两袋补液中的一袋更换了55床补液。11:25，55床家属发现错误，患者输注的是56床患者补液（兰索拉唑），已经滴入约100ML，并告知护士长，立即停止输入，汇报床位医生，并安抚患者与家属。02月09日11：00时，55、56床患者同时按铃呼叫更换补非计划性拔管

本季度非计划性拔管涉及管道类型：气管切开套管1例，深静脉管2例,胃管1例）本季度置管总数：5799本季度非计划性拔管发生率：0.069%人工气道总数：1865人工气道滑出发生例数：1例人工气道滑出发生率：0.054%非计划性拔管本季度非计划性拔管涉及管道类型：气管切开套管1非计划性拔管本季度非计划性拔管特点：时间特点：4例全部中夜班发生。性别特点：男病人3例，女病人1例。年龄特点：80岁以上2例拔管后重新置管：1例。非计划性拔管本季度非计划性拔管特点：非计划性拔管科室分布图2B1例10B1例3A1例、12A1例非计划性拔管科室分布图2B1例10B1例3A1例、12A1例原因分析非计划性拔管人员管理固定材料病人家属自控能力差高龄未陪在身边约束具使用不规范药管道固定不规范使用简易约束具质硬拔管后处理不到位护士疾病管道多宣教不到位未跟踪评估原因分析非计划性拔管人员管理固定材料病人家属自控能力差高龄未案例患者男，80岁，诊断：喉梗阻。患者3月26日入院，门诊气管切开置入一次性气管套管，有阿尔茨海默病，3月30日20:00患者趁家属上厕所时自行拔除一次性气管套管。当时患者沈神情痴呆，无紫绀，立即协助医生重新置入金属套管。（阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)是慢性进行性中枢神经系统变性病导致的痴呆，是痴呆最常见的病因和最常见的老年期痴呆。AD以渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变以及语言障碍等神经精神症状为特征。）案例患者男，80岁，诊断：喉梗阻。患者3月26日入院，门诊气患者女，81岁，诊断：左侧脑梗塞。有口齿不清、反应迟钝，带入尿管、胃管、左侧腹股沟深静脉管各一根，双上肢使用家属自制约束带约束，陪护工24小时陪护。2月28日晨03：00护士巡视病房协助翻身，双上肢约束带约束妥善固定，04：00巡视病房，发现患者已挣脱约束具，查看患者已将左腹股沟深静脉置管拔除.患者女，81岁，诊断：左侧脑梗塞。有口齿不清、反应迟钝，带入患者男，42岁，诊断：上消化道穿孔。术后留置胃管1根，3月11日，患者术后第4天，2:30护士巡视病房时发现病人将胃管自行拔除，家属陪伴在旁，病人自诉咽喉部季极度不适，白天询问医生时说肛门排气即可拔管，患者自觉肛门已排气，遂自行将管道拔除。拔管后无不适，未再置管。患者男，42岁，诊断：上消化道穿孔。术后留置胃管1根，3月1患者男，37岁，诊断：右侧额叶淋巴瘤切除术后。患者有轻度抑郁症及精神分裂症，服药无缓解，1月19日，患者术后17天，患者神志清，情绪稳定，未服抗抑郁药，2月6日07:20患者告知护士长起床洗漱时右股静脉穿刺管从睡裤裤管中脱出，并丢弃在垃圾篓中（护士长未查看），否认自行拔管，局部无渗血，缝针处皮肤稍红，无线头残留，给予消毒处理。患者男，37岁，诊断：右侧额叶淋巴瘤切除术后。患者有轻度抑郁整改措施强调：病区每日登记新增管道数，每月汇总各管道总数，每季度上报护理部。在统计每日管道数时，每月的第一天需将病区留下的管道进行汇总，在此基础上进行每日新增管道的登记。整改措施强调：约束具使用规范

1、使用规范的约束具2、规范使用约束具：医嘱，执业护士执行、使用指针、禁忌症、使用中的观察约束具使用规范

1、使用规范的约束具中心静脉置管后用于静脉输液可建议不需缝皮（缝皮后病人不适感加强，部分病人缝线过敏，会有针眼疼痛、红肿、瘙痒，增加拔管风险），使用思乐扣加贴膜固定（目前7C和ICU执行下来效果较好）中心静脉置管后用于静脉输液可建议不需缝皮（缝皮后病人不适感加违反护理流程、制度、规范共7例大科科室分布：外2科4例外1科1例（手术室）肿瘤科1例急诊1例违反护理流程、制度、规范共7例原因分析不良事件人员管理制度、规范护士违反核心制度无集中采血规范未落实带教医生过劳培训未落实物品放置不固定医嘱不规范能力不足原因分析不良事件人员管理制度、规范护士违反核心制度无集中采血案例患者胃癌术后，于2014-12-31右肾盂造瘘管1根，01-0316：00责任护士为病人夹管放完尿液后忘记放松夹子。中班、夜班及第二天白班交接时均未仔细查看引流管通畅情况。期间发现病人尿少，穿刺处多次潮湿，给予更换敷料，使用利尿剂，医生护士均未想到检查引流通畅情况，13：30泌尿外科医生会诊时发现夹子夹闭，随即松开夹子后立即有尿液引出，家属对此有不满情绪。案例患者胃癌术后，于2014-12-31右肾盂造瘘管1根，50床患者2月25日入院并查血型，02月28日上午医生开出50床手术医嘱并备血，下午16:40检验科电话告知50床入院血型与上午送检的血标本做出的血型不同，入院查为“AB”型，现查为“O“型，再次抽血核实仍为“O”型。因原始血样已无。随即追查26日晨抽血过程疑为抽错病人。50床患者2月25日入院并查血型，02月28日上午医生开出2015年1月17日上午上级医生交代床位医生开50床TDP照射Bid医嘱，床位医生开成15床（15床左颈部有癌性肿块并有疼痛），且未注明照射部位。护士与床位医生核实后执行。10分钟后，当班责任护士发现，提出质疑，再次询问床位医生，查实后方知照错病人2015年1月17日上午上级医生交代床位医生开50床TDP照03月10日绿通护士在为患者更换补液时未消毒从加药孔处插入，插入后立即反应过来，随即拔出更换到有异形贴封口的孔，患者提出疑问为何不从封口的插孔插入，护士解释说两侧都消过毒，没有影响，患者未提出疑义。后绿通护士汇报轮转护士，轮转护士未作处理。家属到院后讨要说法，护士即拔除补液并对患者及家属解释道歉，第二日护士长沟通后，家属同意予血培养检查。03月10日绿通护士在为患者更换补液时未消毒从加药孔处插入，患者01-12入院，01-22医嘱查血常规、电解质。办公班打印检验条形码，中班护士黏贴检验条形码时，将电解质检验项目条形码贴于紫头管，夜班护士采血前，未核对检验项目，核对床号、姓名后直接采血，09：30检验科电话通知，采血试管错误，立即汇报护士长及床位医生，遵医嘱予明日晨重新采集血标本，并取回错误标本，核实后予销毁。患者01-12入院，01-22医嘱查血常规、电解质。办公班打3月19日下午16:45洗手护士手术结束后清洗手术器械（工人已下班，需护士自己洗），需要洗手护士自行配置多酶，该护士将去污粉误看成酶倒入超声波清洗池，造成超声波清洗槽堵塞，导致第二天超声波清洗机器无法正常工作。3月19日下午16:45洗手护士手术结束后清洗手术器械（工人整改措施1、制定集中静脉采血安全执行的流程或规范2、对于使用仪器治疗的医嘱要注明治疗要求3、规范急诊室绿通护士的带教及管理4、重视年轻护士的养成教育和基础技能的培训5、对于医生开出抽血医嘱，核对打印的临时医嘱单6、积极创新整改措施1、制定集中静脉采血安全执行的流程或规范跌倒年龄特点：60岁以上6人，其中80-89岁2人,70-79岁1人，60-69岁3人，60岁以下2人。时间特点：中夜班5人地点：床边2例，卫生间4例，房门口2例跌倒年龄特点：60岁以上6人，跌倒：跌倒：跌倒跌倒造成的伤害程度分级比例：跌倒跌倒造成的伤害程度分级比例：跌倒年龄分布特点跌倒年龄分布特点跌倒不同原因的发生率其中1例既与健康状况有关又与药物因素有关5例，占62.5%2例，占25%2例，占25%跌倒不同原因的发生率5例，占62.5%2例，占25%2例，占原因分析跌倒人员药物环境护士宣教不及时地面有水降糖药病人防范意识差性格特点降压药疾病特点工作繁重年龄特点陪客无陪警觉性差脱水药空间小泡沫底鞋时间晨晚夜间如厕后原因分析跌倒人员药物环境护士宣教不及时地面有水降糖药病人防范案例患者女，86岁，诊断：尿路感染、肝硬化失代偿伴水肿。患者“反应迟钝一周”入院，双下肢凹陷性水肿。一级护理，跌倒评分70分。家中有跌倒病史。自理能力中度依赖，家属陪伴，床栏保护，自带坐便器。01-27日23：00家属睡在床尾，患者不忍将其喊醒，自行放下床栏下床排尿，便后转身时因重心不稳侧身倒地，臀部着地，致左耻骨联合骨折。案例患者女，86岁，诊断：尿路感染、肝硬化失代偿伴水肿。患者患者女，87岁，诊断：2型糖尿病。患者双下肢浮肿，一级护理，自理能力重度依赖，跌倒评分70分。有高血压、心功能不全、房性早搏史，服美托洛尔缓释片，无人陪伴，3月248：40电解质报告血钾2.59mmol/L，尚未宣教，09：20如厕后自觉胸闷、头晕不适，一过性意识丧失，跌倒在地，左脸撞于挡水条上，左眼眶及眉部软组织损伤，皮肤青紫，肿胀明显。CT未见颅内出血及骨折。患者女，87岁，诊断：2型糖尿病。患者双下肢浮肿，一级护理，患者男，51岁，上消化道出血。一级护理，自理能力轻度依赖，跌倒评分45分（上报表未注明），住活动室，无人陪伴，床边备有尿壶。02-2623：40

患者床边用尿壶小便后，欲回床上时，不慎摔倒（具体过程患者无法自述），面部朝下，地面干燥，检查无外伤，急查血常规Hb：86g/L，CT无异常。患者男，51岁，上消化道出血。一级护理，自理能力轻度依赖，跌患者女，65岁，诊断：右上肺癌，骨、脑转移。一级护理，时有头晕，曲马多药物止痛、甘露醇脱水治疗，跌倒评分15分，自理能力无需依赖（上报表未填），01-0400:52患者自行起床上厕所，未叫醒护工，如厕结束后起身时头晕不慎跌倒，臀部着地，查体无外伤，生命体征平稳，床位医生查房后认为无需做辅助检查，未再做进一步检查。患者女，65岁，诊断：右上肺癌，骨、脑转移。一级护理，时有头患者女，59岁，诊断：卵巢癌。一级护理，无人陪伴，3月29日化疗，跌倒评分20分，自理能力中度依赖（上报表未填）3月31日晨7:00患者在病房卫生间刷牙，刷牙时并发恶心，突然晕厥倒地，头部着地致左后侧5*7cm血肿，头皮破损并有少量出血，当时测生命体征正常，CT检查无异常。患者女，59岁，诊断：卵巢癌。一级护理，无人陪伴，3月29日患者女，63岁，诊断：右乳腺癌术后化疗。入院择期化疗，三级护理，生活自理，跌倒评分20分（上报表未填），护士反复提醒更换防滑鞋未重视。1月24日上午09:40病房外行走时滑到，当时穿泡沫底鞋，地面有极少量滴水，无警示牌。检查肢体活动正常，无皮肤破损，经医生确定可以扶患者回病房，未做进一步检查。患者女，63岁，诊断：右乳腺癌术后化疗。入院择期化疗，三级护学习跌倒损伤严重程度分级：1级：不需要或只需要稍微治疗与观察，伤害程度如：擦伤/挫伤/不需缝合之皮肤小撕裂伤；2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置，观察伤害程度：如扭伤，大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等；3级：需医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。学习跌倒损伤严重程度分级：1级：不需要或只需要稍微治疗与观察服用以下八类药品的病人要注意防跌倒：降压药物、降糖药物、抗精神病药物、抗抑郁症药、抗癫痫药物、利尿药物、氨基糖苷类抗菌药、止痛药服用以下八类药品的病人要注意防跌倒：自杀患者男，58岁，诊断：右上肺癌术后。二级护理，家属陪伴，01-0905:30护士至35床抽血时发现36床患者神色异常，随即至床边关心患者时发现患者正在被窝中用水果刀割腕，家属睡在旁边未发觉，立即按压止血，没收相关利器，汇报医生，协助处理伤口，左侧腕部切口长约5cm，出血量约8ml，进行心理疏导，加强看护。后了解到患者主要是因为胸闷不适，无法耐受才有过激行为，安抚后情绪平稳，对之前采取的行为表示后悔。自杀患者男，58岁，诊断：右上肺癌术后。二级护理，家属陪伴，压疮60床患者女，50岁，诊断：胰腺癌多发转移，肠梗阻。12-18入院，巴顿评分23分。12-23起禁食，予场外营养，12-25日巴顿评分16分，因腹痛腹胀患者基本强迫右侧卧位，护士协助其翻身，但患者依从性差。1-13日病重，1-14日发现患者右侧髋部皮肤发红，压之褪色，予气垫床。01-19晨间护理时发现右侧髋部4*4cm色素沉着，中心发红，压之不退色，予减压贴。01-20发现减压贴中间有潮湿，予撕下减压贴，发现右侧髋部有1.5*2cm表皮破溃，4*4cm色素沉着。压疮60床患者女，50岁，诊断：胰腺癌多发转移，肠梗阻。12意外

患者女，78岁，诊断：2型糖尿病。于01-22因“血糖升高十余年，咳嗽咳痰一周”入院，跌倒评分45