医院骨髓移植病房工作手册

第二部分骨髓移移植病房房工作手手册一．常规日日程安排排1．每周常常规安排排周一：上午午，所长长查房周二：上午午，主任任医师查查房周三：1ppm-44pm，新新病人计计划讨论论周四：上午午，主任任医师查查房。下下午，骨骨髓移植植门诊周五：1ppm-44pm，读读书报告告会或结结合重病病患者的的专题讨讨论会或或大会诊诊。（由住院总总安排）周六：上午午，主任任医师查查房。周日：2．每日常常规安排排8Am-88.155Am：：交班会会，全体体医护人人员参加加。8.15AAm-99.155Am：：各级医医师查房房。9.15AAm-110.330Amm：开出出当日医医嘱，电电话通知知血库当当日需单单采血小小板的患患者，送送配血单单到血库库，预约约次日献献血员。12N--1Pmm：休息息。1Pm-22Pm：：住院医医师查房房。3Pm-44Pm：：检查或或追询化化验报告告单并粘粘贴，写写病程记记录。4Pm-55Pm：：主治医医师与住住院医师师查房，开开出次日日特殊医医嘱或化化验申请请单。7Pm-88Pm：：值班医医师巡视视病房全全体患者者。10Pm--10..30PPm：值值班医师师巡视病病情不稳稳定的患患者。二．各级医医师职责责住院医师值班时间：：周1-周55：8AAm-55Pm。周6：8AAm-33Pm。如非患者的的原因，不不得离开开病房。下下班前写写所负责责的患者者的交班班报告，对对重病患患者，应应向8--6班医医师或夜夜班医师师交班。⑵、8-66班：由由住院医医师轮流流值班。时时间为88Am--6Pmm。在55-6PPm期间间，负责责骨髓移植病病房全部部患者的的病情观观察及处处理。对对病情变变化的患患者，写写交班报报告，并并向夜班班医师口口头交班班。⑶、一线夜夜班及周周日班：：负责骨骨髓移植植病房全全部患者者的病情情观察及及处理。如如有病情情变化，及及时向二二线值班班医师汇汇报。详详细写抢抢救记录录。如有有死亡患患者，填填写死亡亡记录及及死亡通通知书。值值班时间间不得离离开病房房。⑷、周1--周5夜夜班：88AM至至处理完完所负责责患者的的事务及及医嘱后后休息。66PM至至次日处处理完所所负责患患者的事事务及医医嘱，向向主治医医师交代代后休息息。⑸、周6夜夜班：66PM至至次日处处理完病病房事务务、医嘱嘱，向周周日白班班医师交交班后休休息。离离开前写写BMTT病房全全部患者者的交班班报告后后离开。⑹、周日白白班：88AM--6PMM。并向向夜班医医师交班班。如周周一无负负责患者者的采髓髓手术或或照射，补补休一天天。如有有上述情情况，由由主治医医师决定定补休时时间。⑺、周日夜夜班：66PM至至次日处处理完所所负责的的事务及及医嘱后后离开休休息。对所负责患患者的职职责：⑴、完成入入院时详详细全面面的大病病历，及及全部表表格的填填写。如如用Cyy观察表表、用药药、化验验项目记记录表、出出院小结结表、中中国骨髓髓移植登登记表、用用MoAAb或rhGGM-CCSF观观察表、病病程记录录、身体体测量表表、上级级医师查查房记录录等。⑵、与主治治医师一一道，共共同完成成患者的的身体测测量，照照射及采采髓手术术。⑶、每日查查房至少少3次。上上午、下下午、下下班前各各1次。危危重患者者多次或或床旁监监护。及及时向主主治医师师汇报。⑷、用Cyy、照射射期，骨骨髓移植植后3个个月内，每每日至少少记病程程记录11次。如如危重患患者随时时记录。⑸、完成患患者每日日常规医医嘱及上上级医师师医嘱，及及日常事事务：如如询问标标本采集集否、化化验申请请单、报报告单粘粘贴等。⑹、负责腰腰穿、骨骨穿、血血常规等等操作。在负责患者者的住院院医师休休息时，负负责同一一患者的的主治医医师应负负责观察察患者的的病情、病病情变化化记录以以及上级级医师医医嘱。主治医师值班时间⑴、正常班班：周11-周66：8AAm-66Pm，如如所负责责的患者者病情稳稳定，可可向负责责的住院院医师交交代，留留下电话话号码后后去图书书馆查阅阅资料。如如非患者者的原因因，不得得离开医医院。⑵、二线夜夜班及周周日白班班：由血血研所主主治医师师轮流值值班。负负责177-188病房全全部患者者病情变变化的处处理。如如有难以以处理的的事务，向向上级医医师汇报报。⑶、周1--周5夜夜班：88Am--次日处处理完所所负责患患者的医医嘱、事事务后离离开病房房休息。⑷、周6夜夜班：88Am至处处理完所所负责的的医嘱、事事务后休休息。⑸、周日白白班：88Am--6Pmm。下周周一处理理完所负负责的医医嘱及事事务后休休息。如如有照射射、采髓髓手术，另找时间补休。⑹、周日夜夜班：66Pm至至次日处处理完所所负责的的医嘱及及事务后后休息。对所负责患患者的职职责⑴、完成国国际骨髓髓移植登登记表的的填写。⑵、负责患患者的身身体测量量，全身身照射及及采髓手手术。⑶、每日至至少查房房2次，上上午、下下班前各各1次。危危重患者者多次或或床旁监监护。⑷、负责患患者的一一切医嘱嘱及事务务。入院院时写出出患者详详细的日日程安排排及处理理计划。有有难以处处理的事事务，及及时向上上级医师师汇报。⑸、与负责责的主任任医师一一起，与与家属、患患者谈话话。⑹、负责采采髓手术术及全身身照射。三．预处理理阶段（一）、受受者检查查常规向患者及家家属单位位负责交交代骨髓髓移植的的合理性性，与其其他治疗疗比较的的优越性性，骨髓髓移植的的经过，主主要合并并症及预预后，希希望患者者树立战战胜疾病病的信心心。手术术签字。详细全面病病史及体体检，尤尤应注意意：1).诊诊断及分分期，有有无中枢枢神经系系统及其其他髓外外白血病病，诊断断时白细细胞计数数2）出血史史3）治疗经经过，详详细用药药及反应应，放疗疗史。4）输血史史，有无无过敏，输输血小板板后血小小板不升升史。5）过敏，手手术、外外伤史，药药物、毒毒物接触触史。6）结核史史。7）其他疾疾病，肝肝、肾、肺肺、心、中中枢神经经系统疾疾病。8）精神、意意志状态态制定。组织配型HLA血清清学配型型，必要要时基因因配型。MLCABO血型型、血型型抗体滴滴度及其其他红细细胞血型型和同功功酶。确定供者植植入的标标志，如如无特异异标志，作作限制性性片段长长度多态态性检查查。请口腔科（骨骨髓移植植三周前前）、五五官科、外外科会诊诊，尽可可能去除除感染灶灶。血常规+BBPC++RCESR尿Rt大便常规++OB生化20++电解质质血清蛋白电电泳、免免疫球蛋蛋白测定定。病毒学检查查：乙肝肝二对半半、HCCV-AAb、抗抗CMVV-IggM、抗抗CMVV-IggG。咽、痰、尿尿、便细细菌和霉霉菌培养养。血气分析胸片、肺功功能检查查心电图、超超声心动动图（必必要时请请心内科科会诊）。B超肝、脾脾、肾等等。骨髓检查：：形态学学检查、染染色体分分析、DDNA倍倍体-免免疫标志志分析、基基因分析析（如AAPL的的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特异基因因标志者者）血淋巴细胞胞亚群分分析（TT、B、祖细细胞标志志）急性白血病病：脑脊脊液常规规、生化化、压力力测定如为男性无无孩子患患者，可可储存精精子。身体测量：：姓名、性性别、诊诊断、身身高、体体重、体体表测量量面积（注注明日期期）、前前后径：：头颅、颈颈部、肩肩部（肩肩关节水水平、胸胸骨角水水平）、胸胸部（乳乳头水平平）、腹腹部（脐脐水平）、髋髋关节（髂髂前上棘棘水平、股股骨粗隆隆水平）、漆漆关节、踝踝关节。（二）、骨骨髓移植植供者常常规、处处理详细病史询询问及体体检：免免疫、住住院、手手术、妊妊产、过过敏，心心、肺、肝肝、肾、血血液、精精神、传传染病史史。HLA配型型、MLLC反应应。血Rt+BBPC++RCABO血型型及抗体体滴度、其其他红细细胞血型型。ESR。尿常规便常规+OOB生化20++电解质质病毒学检查查：乙肝肝二对半半、丙肝肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。10骨髓细细胞学检检查和染染色体检检查11.凝血血象检查查，出血血时间。12.ECCG13.胸片片。14.如无无特异性性植入标标志作限限制性片片段长度度多态性性检查。15.循环环采血（骨骨髓移植植前3周周与血站站联系）。16.心理理安慰。17.安排排住院（三）、白白血病患患者Alllo--BMTT标准预预处理常常规预处理常规规日程安安排A方案B方案-12日开始始肠道消消毒-11日试照照70ccGy-10日药药浴-9日维持输输液-8日维持持输液-7日维持输输液-6日开始别别嘌呤醇醇-5日Cy1.88g/mm2-4日Cy1.88g/mm2-3日MeCCCNUU2000mgg/mm2-2日维持输输液-1日全身照照射，开开始CSSA，停别嘌呤醇醇0日骨髓输输注-12日开始始肠道消消毒-11日开始始别嘌呤呤醇-10日HHU2gg/mm2.122h-9日Araa-C2mgg/m2.dCI-8日Bu1mgg/kgg.6hh-7日Bu1mgg/kgg.6hh-6日Bu1mgg/kgg.6hh-5日Cy1.88g/mm2-4日Cy1.88g/mm2-3日MeCCCNUU2000mgg/mm2-2日维持输输液-1日维持输输液0日骨髓输输注具体安排-12日：1）、进进消毒饮饮食（饮饮食经高高压消毒毒后即食食用，水水果用洗洗必泰浸浸泡后洗洗净去皮皮食用），持续至出洁净室。22）、肠肠道消毒毒持续至至出洁净净室灭滴滴灵0..2TiddSMZZCO22#Bidd多粘菌素EE1100万万uTTid××3d，然然后qdd3）、11：20000洗洗必泰//嗽嗽口qidd持续至至出洁净净室3%苏苏打水//44）、大大小便后后清洗，涂涂抹碘仿仿油膏，持持续至出出洁净室室55）、11%氯霉霉素眼水水点眼眼Tidd持持续至出出洁净室室0.55%利福福平眼水水点眼眼Tidd持持续至出出洁净室室66）、洗洗澡。77）、通通知护士士长及普普外科住住院总中中心静脉脉插管时时间。88）、通通知护士士长药浴浴时间。-11日：：11）、同同家属及及单位负负责人开开会，手手术签字字。22）、试试照700radd（提前前3-44天通知知放疗科科试照时时间）。3）、通通知放疗疗科及护护士长正正式全身身照射时时间。-10日：：1）、查查血Rtt+BPPC+RRC。22）、药药浴进洁洁净室。33）、中中心静脉脉插管44）、输输液：110%GGS2250mml/ivvgtttBiid氧哌嗪青霉霉素6g/10%GSS2550mll/ivggttBidd先锋霉素ⅣⅣ2gg//5%%GNSS5000mll/iivgtttqdVittC2g//肝太乐0..4/((或ivv小壶壶)15%KCCl100ml/5)、插管管后即刻刻：100%GSS2550mll/ivggtt复达欣2g/-9日：：输液：：110%GGS2250mml/ivvgtttBiid氧哌嗪青霉霉素6g/10%GSS2550mll/ivggttBidd先锋霉素ⅣⅣ2gg//55%GNNS5500mml//ivggttqddVittC2g//肝太乐0..4/((或ivv小壶壶)15%KCCl100ml/-8日：输输液：100%GSS2550mll/ivggttBidd氧哌嗪青霉霉素6g/10%GSS2550mll/ivggttBidd先锋霉素ⅣⅣ2gg//5%GGNS5000ml/ivvgtttqqdVittC2g//肝太乐0..4/((或ivv小壶壶)15%KCCl100ml/-7日：输输液：-6日：：1、生生化，电电解质2、尿尿Rt。3、血血Rt++BPCC+RCC。4、免免疫球蛋蛋白测定定5、咽咽、痰细细菌和霉霉菌培养养。6、ECG。77、准备备导尿包包及膀胱胱冲洗物物品。8、送送手术单单至手术术室。9、别别嘌呤醇醇o..1Tidd--6d至至-1dd100、输液液：100%GSS2550mll/ivggttBidd新青霉素ⅡⅡ5g/10%GSS2550mll/ivggttBidd羟氨苄霉素素55g/5%GGNS5000ml/ivvgtttqqdVittC2g//肝太乐0..4/((或ivv小壶壶)15%KCCl100ml/111、通通知医务务科消毒毒车的时时间（提提前2天天）。-5日：1、CCy1.88g//m222、液液体总量量30000mml/mm2.d(糖：：盐=11:1))。3、55%NaaHCOO33320mml/dd4、KCll9g//d6AAm-88Am：：5%GGNS5000mll//ivggtt15%KCCl100ml/新青霉素ⅡⅡ5g/88Am--10AAm：110%GGS5500mml/ivvgttt5%NaaHCOO3880mll/99Am：：速尿200mgiv小小壶胃复安10mmgiv小壶壶非那根255mgim醋碳酰胺0..25ppo100Am--10..30AAm：5%GGNS5000mll//ivggttCTTX11.8gg/m210..30AAm-11Pm：110%GGS5500mml/ivvgttt5%NaaHCOO3880mll/1Pm-33.300Pm：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/羟氨苄苄霉素5gg//3.30PPm-66Pm：110%GGS5500mml/ivvgttt5%NaHHCO33800ml/44.300Pm：：速尿200mgiv小小壶66Pm-88.30Pmm：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/新青霉霉素Ⅱ55g/8.30PPm-111Pmm：100%GS5500mml/ivvgttt55%NNaHCCO3880mll/111Pmm-1.330Amm：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/羟氨苄苄霉素5gg//1..30AAm-44Amm：100%GSS5000mll/ivggtt15%%KCll10mml/肝太乐0..4/4Am--46AAm：5%GGNS250mml/ivvgttt15%%KCll5mll//(用CCy的注注意事项项见3..7)。-4日：11、Cyy11.8gg/m22、液液体总量量30000mml/mm2.d(糖：：盐=11:1))。3、55%NNaHCCO33320mml/dd4、KCll9g//d6AAm-88Am：：5%GGNS5000mll//ivggtt15%KCCl100ml/新青霉素ⅡⅡ5g/88Am--10AAm：110%GGS5500mml/ivvgttt5%NaaHCOO3880mll/99Am：：速尿200mgivv小壶胃复安10mmgiv小小壶非那根255mgim醋碳酰胺0..25ppo110Amm-100.300Am：：5%GGNS5000mll//ivggttCTTX11.8gg/m210..30AAm-11Pm：：10%%GS5000ml//iivgttt5%NaaHCOO3800ml/1Pm-33.300Pm：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/羟氨苄苄霉素5gg//3.30PPm-66Pm：110%GGS5500mml/ivvgttt5%NaHHCO33880mll/44.300Pm：：速尿200mgiv小小壶66Pm-88.30Pmm：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/新青霉霉素Ⅱ55g/8.30PPm-111Pmm：100%GSS5000mll/ivggtt55%NNaHCCO3880mll/111Pm-11.300Am：：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/羟氨苄苄霉素5gg//1.330Amm-4AAm：110%GGS5500mml/ivvgttt155%KCCl100ml/肝太乐0..4/4Am--46AAm：5%GGNS250mml/ivvgttt15%%KCll5mll//(用CCy的注注意事项项见3..7)。-3日：：1、输输液：10%%GS250mml/ivvgtttBiid155%KCCl5ml/新新青霉素素Ⅱ55g/5%GNSS5500mml/ivvgtttBiid羟羟氨苄霉霉素5g/110%GGS5000ml/iivgtttqqd5%NaHHCO33880mll/5%GNSS5000mll/ivggttqdd肝太乐乐0.4/2、MeCCCNUU2200mmg/m23、生生化200、电解解质。4、准准备放疗疗物品。5、通通知卫生生员消毒毒车的时时间（提提前2天天）。6、再再次与医医务科联联系要车车时间（提提前2天天）-2日：11、输液液：100%GSS5500ml/iivgtttBBid15%%KCll10mll//白霉素素0.44/5%GGNS5000ml//iivgtttBidd15%%KCll10mll//磺苄青霉霉素5g/10%GSS5500ml/iivgtttBBid5%NaaHCOO3880mll/5%GNSS5000mll/ivggttqdd肝太太乐0..4/22、血RRt+BBPC++Rt。33、氟美美松110mggiiv小壶1Pmm44、消毒毒车（注注意询问问卫生员员消毒车车情况）。-1日：1、氟美美松110mggiiv小壶77Am22、禁食食33、停别别嘌呤醇醇44、血RRt+BBPC55、全身身照射66、输液液：照射射前：5%GGNS5000ml//iivgttt磺苄苄青霉素素55g/155%KCCl10mll//非非那根225mggimm封封闭导管管照照射后：：5%GGNS5000mll//ivggtt白霉素00.4iiv小壶。5%GNSS5500mml/ivvgttt磺苄青青霉素5gg//155%KCCl100ml/110%GGS5000ml//iivgttt白霉素00.4iiv小壶15%KCCl100ml/5%%GNSS5500mml/ivvgttt15%KCCl100ml/肝泰乐0.44/10%GSS5500mml/ivvgttt5%%NaHHCO33880mll//55%GSS5000ml/ivvgtttq122hCSA11.255mg//kg//严禁禁普通朔朔料非非那根225mggimm0日：（详详见后）1、骨骨髓采集集并回收收（详详见后）2、输输液：110%GGS5000ml//iivgttt白霉素00.4iiv小壶15%KCCl100ml/5%GNSS5500mml/ivvgttt磺苄青青霉素5gg//15%%KCll10mll//110%GGS5000ml//iivgttt肝泰泰乐0.44/15%%KCll10mll//5%GS5500mml//ivggttqq12hhCSSA11.255mg//kg//（四）、白白血病患患者Alllo--BMTT预处理理参照方方案AMLCR11、CR2、CMLLCPP/APP，所所有白血血病第一一次复发发-7日：FFTBII1200radd×3-6日日：FTTBI1120rrad×2-5日日：FTTBI1120rrad×3-4日：FFTBII1200radd×3-3日日：Cyy660mgg/kgg-2日日：Cyy660mgg/kgg0日日：异基基因骨髓髓输注ALLCR11-7日：FFTBII1200radd×3-6日日：FTTBI1120rrad×2-5日日：FTTBI1120rrad×3-4日：FFTBII1200radd×3-3日日：VPP16660mgg/kgg0日日：异基基因骨髓髓输注难治性白血血病-8日：FFTBII1200radd×3-7日：FFTBII1200radd×3-66日：FFTBII1200radd×2-5日日：FTTBI1120rrad×3-4日：VVP166600mg//kg-2日日：Cyy660mgg/kgg0日日：异基基因骨髓髓输注（五）、严严重再生生障碍性性贫血异异基因骨骨髓移植植预处理理方案-55日：CCy500mg//kg-4日：CCy500mg//kg-3日日：Cyy550mgg/kgg--2日：：Cy500mg//kg0日日：异基基因骨髓髓输注（六）、大大剂量VVP166的应用用及注意意事项毒副作用：：最大耐耐受剂量量为600mg//kg，剂剂量限制制性毒性性为消化化系统（肝肝、肠），常常见过敏敏反应、低低血压、膀膀胱炎、发发热。用法：1）、氢氢化可的的松550mggiiv小壶壶/输VP116前和和输VVP166半量时时。苯海拉明255mgivv小壶//输VVP166前和输输VPP16半量量时。2）、0.9%NS500ml/ivgtt4hVVP16660mmg/kkg/33）、输输注330000ml//m2.d糖：：盐=11：1。44）、测测血压qq3h，如出出现低血血压，静静滴多巴巴胺2--3mgg/kgg.m（七）、CCTX应应用注意意事项HDCy的的主要毒毒性：1）、出血血性膀胱胱炎（330%）。2）、恶心心、呕吐吐。3）、心肌肌病变、心心包积液液，以前前用过蒽蒽环类药药物者多多见。4）、肝毒毒性、脱脱发、皮皮肤红斑斑、晚期期肺毒性性、白细细胞溶解解综合征征。用药期间注注意事项项：1）、每22h测尿量量、尿常常规、尿尿PH值11次，填填写用CCTX观观察表，注注意液体体出入平平衡，尿尿量不足足者，增增加尿量量。2）、每日日测生化化20、电电解质11次3）、用药药前、后后各做EECG11次，注注意有无无明显低低血压，T波改变。如年龄>40岁或反复用过蒽环类药物者，密切监视心脏情况。4）、膀胱胱灌洗：：用CTTX前11h开始，用用CTXX后持续续24hh用0.9%NSS5000mll/h。（八）、放放疗后的的反应及及注意事事项脱发：放疗疗后约22周发生生。腮腺炎：几几乎所有有患者在在放疗后后4-224小时时发生，224-772小时时后缓解解，局部部敷冰袋袋解热或或止痛剂剂可缓解解症状。胰腺炎：发发生率<<10%%，244-722小时后后可缓解解，局部部敷冰袋袋可缓解解症状。腹泻：放疗疗后1周周发生不不同程度度的腹泻泻，可用用复方苯苯乙哌啶啶1片片/次。发热：大多多数患者者在放疗疗当时体体温>3380C,,24hh后可自自行缓解解，用解解热止痛痛药后可可缓解。色素沉着：：大多数数患者在在放疗后后2-33周发生生不同程程度的色色素沉着着。严重黏膜炎炎：常发发生在骨骨髓移植植后2日日，由于于CTXX、中性性粒细胞胞减少等等原因，可可持续至至粒细胞胞计数>>0.55×109/L.四、骨髓移移植阶段段处理常常规（一）、采采髓术前前、术后后供者处处理常规规-2日前：：完成详详细病史史、体检检及常规规检查。-1日：11、禁食食，测血血压。22、备皮皮。33、氟美美松8mggim4、安定100mgim睡睡前半小小时。55、中分分子右旋旋糖酐5500mmlivvgttt（对照照不用）。0日：：1、采采髓（见见后）。2、采采髓后卧卧床休息息、进常常规饮食食、镇静静止痛、测测血压qq4h、如如ABOO血型不合合，回输输自体红红细胞或或血浆、换换敷料11次，观观察采髓髓部位出出血情况况。+11日：查查血常规规，局部部消毒11次，换换敷料11次。+22日：查查血常规规，局部部消毒11次，换换敷料11次。+33日：查查血常规规，局部部消毒11次，换换敷料11次。无无特殊情情况可出出院，带带药：速速力菲0..1Tiid×30dd（二）、采采髓常规规及骨髓髓处理术前准备：：1）、116400保养液液5000ml+肝肝素3772500（2..5支）。2）、核核实HLLA配型型、供受受者ABBO及其其血型、患患者体重重。33）、带带病历。4）、一一次性注注射器（220mll）1个，玻玻璃注射射器（55ml）11个，116号及及9号号针头个个1个，骨骨穿针（普普通骨穿穿针即可可）1个个。麻醉：由麻麻醉师主主持行硬硬膜外麻麻醉，术术中监测测血压、心心率、呼呼吸及心心电图。手术及辅助助人员：：手术穿穿刺2名名、抽116400液+肝肝素1名名、骨髓髓过滤22名、巡巡回护士士1名、细细胞计数数1名、指指导主任任1名采髓部位：：髂前及及髂后上上棘、髂髂脊。一一次皮肤肤针眼可可供多次次骨穿用用。采髓过程：：1）、每每管1次次性注射射器先抽抽好含肝肝素的116400液后，进进针骨穿穿，每点抽髓髓量不超超过100mll，其中中骨髓血血与16640液液之比为为3/11。2）、抽抽得的骨骨髓分别别经166号和99号针头头过滤11次，最最后将骨骨髓注射射到消毒毒的朔料料袋内。3）、计计数每袋袋骨髓血血的有核核细胞总总数，达达需要的的总数时时停止抽抽髓。采髓过程中中的注意意事项：：1）、一边边抽髓，一一边给患患者静脉脉输液，所所抽骨髓髓量与输输液量之之比为11/2..5-33。每抽抽一袋骨骨髓（2250mml）应应核实此此比例11次。2）、输液液成份为为晶、胶胶体各半半，可同同时或交交替输入入。3）、先抽抽髂前4400--5000ml骨髓髓，补液液量为110000-15500mml，然然后翻身身。4）、翻身身后，必必须建立立2条静静脉通道道，针头头在199号以上上，其中中1条输输自体血血。5）、采髓髓不宜太太快，每每采5000mll的时时间不少少于300分钟。6）、如供供者烦躁躁不安，或或血压比比平时降降低300mmHHg以上上，应暂暂停抽骨骨髓，监监测心电电图。7）、对年年龄较大大的供者者，需特特别注意意心血管管循环情情况，采采髓及输输液速度度都应放放慢。8）、麻醉醉师有权权根据病病情作必必要的临临床处理理及变更更。骨髓血检查查：1）、做CCFU--GM、CFUU-MTTX、CFUU-HEEG培养养。2）、细菌菌、霉菌菌培养。3）、免疫疫表型分分析。（三）、特特殊情况况骨髓的的处理供者、受者者ABOO血型大大不合（A/B/AB→O或AB→A/B）：此情情况受者者血浆中中含有凝凝集供者者红细胞胞的抗体体，会引引起溶血血反应。故故应先将将骨髓血血经6%%羟乙基基淀粉处处理去除除红细胞胞后再输输给受者者。骨髓髓血+66%羟乙乙基淀粉粉（体积积比为44/1）混混匀后静静置半小小时，去去其上层层输给受受者，下下层红细细胞输给给供者。供者、受者者ABOO血型小小不合（O→A/B/AB或A/B→AB）：此情情况供者者血浆中中含有凝凝集受者者红细胞胞的抗体体，如抗抗体滴度度>1/2200，可可引起受受者红细细胞破坏坏，故应应离心去去除供者者骨髓血血中的血血清后再再输给受受者，血血清回输输给供者者。（四）、骨骨髓输注注常规甲基强的松松龙1000mggivv小壶（输输骨髓前前半小时时）。非那根255mgim（输输骨髓前前半小时时）。骨髓血应在在抽出后后6小时内内经中心心静脉输输入。每每袋骨髓髓血的最最后100ml应留留在输液液管中弃弃去。计算骨髓血血中肝素素的含量量及中和和肝素的的鱼精蛋蛋白量：：中和和肝素的的鱼精蛋蛋白量（mg）=术中所用1640液量×50/805、鱼精蛋蛋白经另另一静脉脉通道输输入，iiv小壶壶。（五）、采采髓术记记录表受者名：供者者名：主主任医师师：手术日期：：记记录者：：术前诊断：：手术名称：：骨髓采采集术抽髓医师：：助手手：麻醉医医师：手术过程：：在硬膜膜外麻醉醉下，供供者取位，于于两侧髂髂前上棘棘抽骨髓髓血mll；手术术中，回回输自体体储存血血ml，晶晶体液mml。胶胶体液mll；术中中出现何何种情况况。收集总液量量mll，其中中16440液量量；肝素素量单位收集液中有有核细胞胞总数个个骨髓有核细细胞收集集总量个术后标本送送检：祖祖细胞培培养免免疫分析析细细菌+霉霉菌培养养注：骨髓有有核细胞胞收集总总量=收收集液中中有核细细胞总数数-（收收集总液液量-其其中16640液液量）××外周血血白细胞胞计数五、骨髓移移植后受受者检查查及治疗疗常规（一）、检检查常规规第一个月：：1）、血血常规++BPCC+RCCqdd尿尿Rtw1dd大便常规++OBw1dd2）、生化化20++电解质质ww2d3）、咽、痰痰细菌和和霉菌培培养ww1d4）、血清清蛋白电电泳、免免疫球蛋蛋白测定定。血气气分析5）、胸片片w1dd6）、骨髓髓检查：：形态学学检查、染染色体分分析、DDNA倍倍体-免免疫标志志分析、基基因分（如如APLL的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特异基因因标志者者）+330天。7）、病毒毒学检查查：乙肝肝二对半半、HCCV-AAb、抗抗CMVV-IggM、抗抗CMVV-IggG。第二个月：：1）、血常常规+BBPC++RCqqod2）、生化化20++电解质质w2dd3）、大便便常规++OBww1d4）、尿RRtw11d5）、血型型抗体滴滴度w1dd6）、胸片片w1dd7）、骨髓髓检查：：形态学学检查、染染色体分分析、DDNA倍倍体-免免疫标志志分析、基基因分（如如APLL的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特异基因因标志者者）+660天。3、第三个个月：1）、血常常规+BBPC++RCqqod2）、生化化20++电解质质w2dd3）、大便便常规++OBww1d4）、尿RRtww1d5）、血型型抗体滴滴度w1dd6）、胸片片w1dd7）、骨髓髓检查：：形态学学检查、染染色体分分析、DDNA倍倍体-免免疫标志志分析、基基因分（如如APLL的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特异基因因标志者者）+990天。（二）、骨骨髓移植植后治疗疗常规（住住洁净室室期间）无菌饮食、无无菌护理理包包括眼、耳耳、鼻、口口、皮肤肤、肛门门、外阴阴的无菌菌护理。口服肠道消消毒药11）、SSMZcco1#BBid22）、制制霉菌素素50万万uqidd33）、多多粘菌素素E1000万uuqidd44）、灭灭滴灵0.22Tiid55）、氟氟哌酸0.22Tiid预防性抗生生素应用用粒细胞<00.5××109/L时，每每日用22种抗生生素静滴滴，每隔隔4日换换药1次次，粒细细胞>00.5××109/L后，视视病情而而定。无环鸟苷无环鸟苷00.3TTidpo(0-+30日、++60--+900日)MTX+1日：115mgg/m22iivggtt+3、+66、+111日：：10mmg/mm2iivggtt甲酰四氢叶叶酸钙+2、++4日、++7日、++11日日：6mgivv小小壶（99Am、10AAm各11次）0.9%NNS5000mll//嗽口，每每日嗽完完。甲酰四氢叶叶酸钙66mg/CSA-1日-++35日日：5%%GS5000mll/iivgtttqq12hhCCSA11.255mg//kg//+36日--83日日：CSSA4mmg/kkgpooBidd+84日--97日日：CSSA3mgg/kggpoBBid+98日--+1119日：：CSAA22mg//kgppoBiid+120日日-1880日：：CSAA11mg//kgppoBiid一般根据患患者的血血CSAA浓度、肾肾功能、GvHD等情况进行调整。GM-CSSF、G-CCSF根根据病情情使用GGM-CCSF或或G-CCSF，使使用时，将将+6日日的MTTX移到到+5日日，+66日开始始使用GGM-CCSF或或G-CCSF，共共用200日或粒粒细胞>>1×109/L后3日日停止使使用。用用法为55ug//kg//dhqdd乳化脂肪乳化脂肪5000mllivgtttqd（+1日--+300日），以以后视病病情而定定。VitKKVitKK10mmgpoo/immqqd每周11次。多种维生素素骨髓移植后后1年之之内，多多种维生生素1##qd。叶酸叶酸11#qiddpo(用用MTXX期间间)。液体量每日进水量量至少330000ml，有有额外失失水者应应适当增增加，维维持每日日液体出出入平衡衡。营养维持每日营营养需求求，口服服不足者者，经静静脉补充充或TPPN（详详见后）。抗痨骨髓移植前前胸片有有结核灶灶或钙化化灶者，用用2种抗抗痨药治治疗。鞘注MTXX全部ALLL患者在在BMTT后均应应鞘注MMTX4次，每每隔3周周1次。六、骨髓移移植后营营养支持持（一）、骨骨髓移植植后每日日营养需需求量表表水：至少330000ml++呕吐量量、腹泻泻量（体体温>380C，增加加5000-10000mml）。氮：0.22g/kkg（11g氮=66.255g蛋白白质）。热卡：400kcaal/kkg，有有发热或或败血症症者增加加50%%。钾：1g==5-110mEEq（115%KKCl20--60mml）。镁：1g==3mEEq(225%MMgSOO40..4-00.5gg)。钠：50--1000mEqq（55%GNNS或0.99%NSS5000-110000ml）。钙：5-110mEEq（44-8mmg/kkg，10%%葡萄糖糖酸钙11-6mml）.磷酸盐：115mEEq/115000kcaal((复合磷磷注射液液)。微量元素：：Zn：35--75uumollSee：10--15uugCCu：15--20uumollFe：：1mggII：0,11-0,,2ummolMnn：200-400umoolCr：：0.002mgg10、维生生素：VVitAA2250000u泛酸200mgViitB1115mmg菸菸酰胺1550mggVitB226mgg叶叶酸2..5mggVitB665--10mmgViitC5500mmgVitB11210--15mmgViitD1100uuViitK3310mmgVittE5mgg（二）、每每日出入入水量计计算入量：包括括饮水量量（mll）、内内生水量量（3000mll）、固固体食物物（蛋白白质1000g==41mml水、脂脂肪111g=1118mml水、糖糖类2444g==1355-2994水）。出量：包括括尿量（ml）、不显性蒸发（600-800ml）、呼吸蒸发（350-400ml）、粪便排出（约100ml）、呕吐量、腹泻量、出汗（间断中等出汗水500ml、钠25mmol；持续中等出汗水1000ml、钠50mmol；持续大量出汗水>2000ml、钠>75mmol）。（三）、完完全胃肠肠外营养养（TPPN）方方法计算每日需需要量根据骨髓移移植后每每日营养养需求量量表计算算出患者者每日液液体入量量、氮（氨氨基酸）、热热卡、葡葡萄糖、氯氯化钠、氯氯化钾需需要量。TPN配方方举例8-19%%144S或188F氨基酸酸110000ml10%乳乳化脂肪肪5000ml50%((40%%)GSS5500--8000ml((6000-10000mml)5%GNNS5500--10000mll安达美（AAddaael）10mml水乐维他（Soluvit）1支15%氯化化钾20--60mml静脉注射方方法⑴、将氨基基酸液于于葡萄糖糖（盐）液液混合，以以4%氨氨基酸，225%GGS的浓浓度以中中心静脉脉管输入入，244小时均均匀滴入入。⑵、10%%乳化脂脂肪5000mll以普通通静脉管管滴入不不得加其其他药品品，约88小时。每每周做血血清浊度度试验11次，即即滴完乳乳化脂肪肪后6小小时抽血血离心220000rpmm10分分钟，观观察上清清，如仍仍混浊，改改为隔日日静滴5500mml。⑶、安达美美加入2250--10000mllGS中中静滴，其其中不得得加入其其他药品品。⑷、水乐维维他需加加入无电电解质的的GS滴入入，避光光。⑸、第一日日仅输入入计算的的糖、氨氨基酸量量的500%，以以后逐日日增加，33-5日日后达全全量。⑹、TPNN治疗期期间如出出现低血血钙，110%葡葡萄糖酸酸钙100mlivvqdd，直到到血钙纠纠正。⑺、TPNN治疗期期间如出出现低镁镁血症：：10%%MgSSO42mmliivqqid××2d,,以后后2mllivvBiid直到到血镁纠纠正。⑻、TPNN治疗期期间如出出现低PPO4-血症：：补充复复方磷注注射液。⑼、尿GLLU(++),不用胰胰岛素；；尿GLLU(+++-++++)),每每10gg葡萄糖糖加入11u胰岛素素；尿GGLU((>++++),,每44g葡萄糖糖加入11u胰岛素素，并立立即抽血血糖检查查。⑽、不可突突然停止止所有TTPN，应应以100%GSSiv12hh后停停。⑾、TPNN后如血血糖>4000mg/ddl，出出现高渗渗性非酮酮症昏迷迷或胆红红素>22mg//dl，应应暂停TTPN。TPN期间间监测指指标项目第一周以后氮平衡*qdqd24h尿BBUNqdqd血电解质qdqod生化11qdbiw血气分析biwbiw血氨qwqw液体出入量量qwqw体重qwqw血液分析ⅠⅠbiwbiw*氮平衡==蛋白质质入量//6.225-[[尿BUNN(g//d)++4]热卡计算1g糖=44kcaal1g脂肪==9kccal1g蛋白质质=4kkcall1g氮=66.255g蛋白白质1g氮=225-330g肌肌肉（湿湿）10%乳化化脂肪（intralipid）=235kcal七、骨髓植植活的证证据红细胞抗原原红细胞与白白细胞同同功酶HLA抗原原细胞遗传、Y染色体、标记染色体、异常染色体免疫球蛋白白分子遗传学学，限制制性片段段长度多多态性，染染色体特特异性探探针。八、骨髓移移植后合合并症（一）、概概况早期合并症症：⑴、骨髓髓衰竭与与全血细细胞减少少，伴各各种感染染，出血血。⑵、口腔合合并症。⑶、胃肠炎炎及腹泻泻。⑷、急性GGVHDD.⑸、肺部合合并症（以以间质性性肺炎为为代表）。⑹、肝脏脏合并症症（以VVOD为为代表）。⑺、泌尿系系合并症症（以出出血性膀膀胱炎为为代表）。⑻、神经系系统合并并症（以以白质脑脑病为代代表）。⑼、心脏合合并症。⑽、水与电电解质紊紊乱。⑾、排斥。⑿、早期复复发。晚期并发症症：⑴、慢性性GVHHD⑵、免疫缺缺陷与感感染。⑶、肺部合合并症。⑷、不育。⑸、白内障障。⑹、生长障障碍与内内分泌紊紊乱。⑺、复发。⑻、继发肿肿瘤。（二）、骨骨髓移植植后感染染骨髓髓移植后后不同时时期感染染的特点点：见《白白细胞治治疗学》3339页页。骨髓移植后后中性粒粒细胞<<0.55×109/L期间间发热处处理常规规：⑴、查找感感染灶。⑵、每244小时以以静脉管管的每腔腔抽血培培养1次次。⑶、立即应应用经验验性抗生生素。复复达欣22givq8hh(或泰泰宁0..5iivqq6h))氧哌嗪青霉霉素33giivqq6h((或妥布布霉素或或丁胺卡卡那霉素素)。⑷、上述治治疗244-488小时体体温不降降者加万万古霉素素1givggttq122h(或或环丙沙沙星ivggtt)).⑸、上述治治疗244-488小时体体温不降降者加二二性霉素素B+SFCC。⑹、培养出出致病菌菌加用针针对性抗抗生素（见附表）。⑺、不同部部位感染染的常见见病源及及经验性性处理（见见第一部部分白血血病节）。（三）、骨骨髓移植植后造血血及免疫疫功能的的重建及及障碍1、正常状状态下，骨骨髓移植植后的造造血及免免疫功能能重建过过程⑴、白细胞胞：+55日左右右，WBBC降至至0左右右，+110日后后缓慢上上升，++20日日左右升升至1××109/L，++3-66个月中中性粒细细胞达正正常水平平。⑵、红细胞胞：+22周左右右，血网网织红细细胞逐渐渐升高，44-6周周达高峰峰，+33-6月月红细胞胞计数达达正常。⑶、血小板板：+55日左右右降至低低点，++20日日左右逐逐渐上升升，+33-7周周升至330-550×109/L，++6个月月左右恢恢复正常常。⑷、免疫功功能：A、+4个个月后，中中性粒细细胞趋化化功能恢恢复正常常。B、+6--8周，单单核细胞胞功能恢恢复正常常。C、+3--4个月月，淋巴巴细胞计计数恢复复正常，但但CD4/CDD8比例约约在1年年后恢复复正常。E、+3--4月，IIgG，IIgM恢恢复正常常，IggA在BBMT后后数年一一直低下下。2、造血及及免疫功功能延长长恢复的的原因：：⑴、大剂量量放疗、化化疗损伤伤骨髓基基质。马马利兰预预处理方方案对免免疫重建建的影响响比放疗疗小。⑵、ABOO血型不不合的骨骨髓移植植，在异异型血型型抗体滴滴度高时时，可使使白细胞胞、血小小板延长长恢复。⑶、去TT细胞异异基因骨骨髓移植植。⑷、植入的的有核细细胞数量量太少。⑸、GvHHD。⑹、免疫功功能异常常引起自自身免疫疫性溶血血性贫血血或血小小板、粒粒细胞减减少。⑺、药物：：MTXX、硫唑唑嘌呤、SMZco。⑻、多次输输血产生生同种异异体抗体体。⑼、病毒感感染：CCMV、EBVV、HSVV。（四）、口口腔合并并症的病病因及防防治病因：⑴、全身照照射：引引起腮腺腺炎、口口腔粘膜膜炎，唾唾液减少少致口腔腔干燥。⑵、药物：：致粘膜膜炎。如如MTXX、CTXX、Araa-C、马马利兰、VP16。⑶、继发感感染：易易见厌氧氧菌、白白色念珠珠菌。尚尚可见HHSV、VZVV感染。⑷、出血。⑸、aGvvHD：：粘膜炎炎、溃疡疡。⑹、cGvvHD：：口腔干干燥综合合征、苔苔癣样病病变、粘粘膜红斑斑。2、口腔并并发症防防治：⑴、骨髓移移植-110日前前，清除除口腔病病灶。⑵、预处理理开始前前反复向向患者交交代嗽口口，口腔腔护理的的重要性性。⑶、MTXX致粘膜膜炎，甲甲酰四氢氢叶酸钙钙嗽口。⑷、粘膜炎炎、粘膜膜溃疡，局局部以卵卵黄油、碘碘甘油、锡锡类散涂涂抹。⑸、细菌感感染所致致：100%双氧氧水嗽口口，全身身性灭滴滴灵+广广谱抗生生素。⑹、白色念念珠菌感感染：制制霉菌素素+碘甘甘油局部部涂抹。⑺、疱疹病病毒感染染：无环环鸟苷0.33TTid,,DHHPG。⑻、GVHHD：按按GvHHD治疗疗。⑼、口腔干干燥，人人工唾液液。⑽、对症：：表面麻麻醉止痛痛。（五）、胃胃肠炎及及腹泻病因：⑴、放疗致致粘膜炎炎。⑵、药物性性粘膜炎炎。⑶、继发感感染：各各种细菌菌、霉菌菌、病毒毒。⑷、aGvvHD、cGvvHD。处理：⑴、禁食。⑵、大便细细菌、霉霉菌培养养，有条条件者病病毒分离离。⑶、胃肠外外营养，注注意水电电解质平平衡。⑷、对因处处理：如如考虑GGvHDD加甲基基强的松松龙。⑸、严重者者可用吗吗啡止泻泻。（六）、肺肺部合并并症类型及病因因：肺水肿、肺肺出血（早早期）：：放疗、化疗疗、药物物、GvvHD、病病毒、真真菌感染染、输HHLA不不合骨髓髓血等多多种因素素