糖尿病周围神经病及防治NPowerLite课件

第一页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)糖尿病(DM)周围(zhōuwéi)神经病及防治上海第二医科大学瑞金医院神经内科

刘建荣第二页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)一、概述(ɡàishù)DM患病率3.2%20-75岁5.4%神经系统损害有症状者4-5%神经电生理检查和神经活检周围神经(zhōuwéishénjīng)病变者47-91%第三页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和发病机理1.缺血学说(xuéshuō)微血管病变→神经缺血缺氧神经滋养血管—小动脉和毛细血管病变基底膜增厚血管内皮细胞增生→管腔狭窄→血流减少血管壁内脂肪和多糖类沉积第四页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和发病机理

血粘度增高高血糖↓血浆糖蛋白、补体(bǔtǐ)、纤维蛋白、铜兰蛋白、C-反应蛋白增加↓血粘度增高↓神经滋养血管内血小板聚集、纤维蛋白增高↓神经滋养血管血流下降↓神经营养障碍和变性第五页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和发病机理

功能检查(jiǎnchá)异常氧张力测定证实——神经氧张力下降荧光素血管造影证实——神经血管受损第六页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)二、病因和发病(fābìng)机理2.代谢学说神经(shénjīng)组织内山梨醇和果糖增多葡萄糖↑↓醛糖还原酶↑山梨醇和果糖↑↓沉积周围神经组织↓组织细胞渗透压增高↓神经节段性脱髓鞘第七页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和发病机理肌肌醇、磷脂(línzhī)酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常代谢异常↓

Na+-K+-ATP酶活性降低↓

Na+、K+代谢异常

↓

阻滞神经去极化轴索变性第八页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)二、病因和发病(fābìng)机理

肌醇吸收利用受阻→神经功能障碍,轴索变性醛糖还原酶抑制剂应用(yìngyòng)阻止山梨醇和果糖沉积阻止神经组织内肌醇减少给予肌醇能纠正Na+-K+-ATP酶活性，改善神经功能第九页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和发病机理

3．免疫学说免疫损害血管内皮抗交感神经节抗体淋巴细胞对中枢(zhōngshū)和周围神经抗原致敏免疫治疗有效第十页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)二、病因和发病(fābìng)机理4．神经营养因子缺乏

NGF和IGF减少胰岛素减少5．胆碱能系传递异常(yìcháng)高血糖抑制胆碱能系的传递高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶第十一页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和发病机理6．其他(qítā)高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，营养障碍和维生素缺乏内源性神经毒物质：二酮（diketone）周围神经对外界压迫的异常敏感性第十二页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)三、病理(bìnglǐ)1.周围神经变性感觉神经元最易受累神经纤维节段性脱髓鞘严重伴轴索变性、髓鞘再生神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变性、管腔狭窄糖原染色(rǎnsè)有阳性物质沉着2.植物神经系统交感神经节细胞内脏神经节第十三页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)四、糖尿病周围神经病变(bìngbiàn)的分类对称性多发性周围神经病非对称性单或多周围神经病感觉性多发性神经病肢体或躯干的单神经病麻木型颅神经病疼痛型神经根病（？）麻木-疼痛型近端神经病感觉运动性多发性神经病植物(zhíwù)神经病急性或亚急性运动性神经病第十四页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)五、临床表现1．对称性多发性神经病一般特征发病年龄平均58.7岁女性(nǚxìng)多见多见于四肢远端，尤其足下肢，从下肢远端向上发展第十五页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)五、临床表现(1)感觉性多发性神经病小纤维受累为主主观感觉异常——麻木、蚁走感感觉减退——对称性末梢型分布(fēnbù)疼痛——烧灼痛、闪电样痛，约10%伴发第十六页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)五、临床表现大纤维受累为主深感觉障碍振动觉减退（2/3患者）位置觉减退对称性腱反射改变踝反射消失（多见）膝反射消失或减退（1/2-1/4患者）上肢腱反射减弱(jiǎnruò)或消失（少见）第十七页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)五、临床表现(2)感觉运动性多发性神经病感觉障碍同前运动障碍四肢远端为主的肌力(jīlì)减退肌肉萎缩(3)急性或亚急性运动型多发性神经病四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩可伴感觉性多发性神经病第十八页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)五、临床表现(4)近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或不对称运动神经病）特点：多见于中老年，Ⅱ型DM急性或亚急性起病(qǐbìnɡ)对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢近端肌萎缩少见少数CSF蛋白增高，肌电图示失神经支配，股神经传导速度延缓第十九页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)五、临床表现2．局灶神经病（单神经病和多数单神经病）特点：起病较急疼痛肌力减退感觉(gǎnjué)障碍第二十页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)五、临床表现（1）肢体或躯干神经病下肢(xiàzhī)—坐骨神经、股神经为主，其次腓神经上肢—臂丛神经、正中神经为主，其次尺神经躯干—冈上神经、胸长神经、闭孔神经等第二十一页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)五、临床表现（2）颅神经病多见于老年人约占0.4-19.7%(平均为5%）发病急骤(jízhòu)单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、副神经少数为双侧或多发颅神经或多次复发第二十二页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)五、临床表现（3）植物神经约占85%以上瞳孔对光反应减慢变弱泪腺分泌(fēnmì)异常心血管功能障碍：四肢发冷—血管痉挛，直立性低血压、晕厥—广泛的血管张力不全第二十三页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)五、临床表现胃肠道功能紊乱：轻度吞咽困难腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻顽固性便秘泌尿生殖系紊乱：性功能减退—阳痿或月经异常排尿障碍—无张力型膀胱汗液分泌(fēnmì)障碍关节病：肿胀第二十四页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)六、实验室检查(jiǎnchá)1.CSF：细胞数正常糖增高蛋白增高57-66%患者(huànzhě)>50mg%，多数<100mg%，偶尔>400mg%球蛋白增高山梨醇增高，肌醇降低第二十五页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)六、实验室检查(jiǎnchá)2.EMG：常早期发生变化，远端多为神经(shénjīng)原性改变，近端多为混合性改变(神经(shénjīng)源性+肌源性）神经传导速度降低，对早期诊断有价值第二十六页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)七、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)1．诊断依据(yījù)高血糖、糖尿病诊断四肢尤其下肢的对称性感觉障碍、肌无力和肌萎缩振动觉减退：第1趾音叉振动觉低于正常（8度分度音叉觉低于5.5）双踝反射消失腓总神经感觉传导速度低于正常值51.32m/s第二十七页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)七、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)2．鉴别诊断其他原因(yuányīn)所致的多发性神经炎急性感染性脱髓鞘性神经病（AIDP或GBS）颅内动脉瘤或肿瘤运动神经元病特发性面神经炎第二十八页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)八、治疗(zhìliáo)1．醛糖还原酶抑制剂作用机制：使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉积(chénjī)阻止肌醇减少用法epairestat50mg每日三次口服tolrestat200mg/日口服第二十九页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)八、治疗(zhìliáo)2．甲钴胺（VitB12）机制蛋氨酸合成酶的辅酶促进(cùjìn)卵磷脂的合成用法：VitB12（弥可保）片0.5mg每日三次口服VitB12（弥可保）针0.5mg每日一次肌注第三十页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)八、治疗(zhìliáo)3．神经节苷酯（GA）作用机制(jīzhì)增强Na+-K+-ATP酶活性，提高依赖于Na+的肌醇摄入增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经的芽生，促进神经再生用法GM120mg每日一次肌注第三十一页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)八、治疗(zhìliáo)4.其他免疫抑制剂激素、免疫球蛋白乙酰左旋肉毒碱改善微循环血管扩张剂（己酮可可碱、尼莫地平）、巴曲酶神经(shénjīng)营养剂神经(shénjīng)生长因子、VitB1、复合维生素、肌醇、α-脂肪酸、γ-亚麻酸中医活血化瘀理疗、按摩、针灸第三十二页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)八、治疗(zhìliáo)5．症状治疗10%DM周围(zhōuwéi)神经病伴疼痛止痛剂肢体在冰水中浸泡镇静安定药：卡马西平0.1mg每日三次口服苯妥英钠0.1mg每日三次口服氯硝安定1-2mg每日二次口服第三十三页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)八、治疗(zhìliáo)抗抑郁药：阿米替林，奋乃静防治外伤、冻伤和烫伤足部注意(zhùyì)保护和保暖勤修趾甲穿宽大软底鞋第三十四页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)九、预后(yùhòu)

DM神经病诊断确立后，控制血糖是影响预后的重要环节，某些早期症状经正确治疗(zhìliáo)糖尿病后，一般即可恢复正常。肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经麻痹经治疗后，大多数患者症状可在3个月左右缓解。第三十五页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)

病例讨论（1）×××，男，64岁。因左侧头痛伴视物模糊、成双1周入院。头痛以左侧眼眶部持续性钝痛，有时呈跳痛伴视物模糊，有时视物成双，无恶心、呕吐。病程中自觉两下肢乏力，走路稍不稳。15年前发现(fāxiàn)“高血压”，2年前曾患“脑梗塞”左下肢轻瘫未恢复正常，1年前发现(fāxiàn)“糖尿病”。入院检查：一般情况可，血压196/90，呼吸20次/分，脉搏68次/分，心肺正常，肝脾未触及。神经系统检查：意识清，左眼内斜，外展不能，左下肢肌力3度，腱反射活跃，其他未见异常。实验室检查：血糖200mg%，尿糖（++~+++）。住院经过：入院后给予多种维生素、超声降血糖等治疗，住院10天后血糖降至150mg%，尿糖（+），左眼外展功能逐渐恢复正常。诊断：1.糖尿病性单发性神经病变；2.高血压动脉硬化；3.脑血管病后遗症。第三十六页，共三十九页。糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite)

病例讨论（2）

×××，男，58岁。一年前两足趾异麻及疼痛