人间活体供肝肝移植手术的麻醉

人间活体供肝肝移植手术的麻醉毕业论文1人间活体供肝肝移植手术的麻醉4川大学华西医院麻醉科罗朝志活体供肝移植(LivingRelatedLiverTransplantation,LDLT)开场于810年代末,主要用于小儿和儿童的肝脏移植.随着经历的增多和技术进步,这1技术趋于成熟,目前已是儿童肝脏移植的常规手术,是挽救终末期肝病患儿的安全,有效方法.由于供肝的短缺和要求进展肝移植手术病人的增多,许多等待移植的肝病患者等不到移植就死亡,很多医学中心将活体供肝移植用于大于15岁的成人,其手术成功率和病人5年成活率均比得上尸肝移植,因此,LDLT目前已较多的用于成年病人.目前,全世界已有超过千例病人做了成人间活体供肝移植(Adult-to-AdultLivingDonorLiverTransplantation,ALDLT).我国那么刚刚起步开展这项手术,ALDLT虽然已获得成功,但显然对病人和供体的风险更大,更具挑战性,需要理解和解决的问题更多1,麻醉准备和术中监测由于手术时间较长,受体手术使用的麻醉机应装备有压缩空气,以便术中提供适宜的氧浓度,防止长时间高浓度氧吸入对肺的损害.呼吸系统应配有湿化装置,以维持呼吸道充分的湿化和防止热量丧失.由于所有受体均要使用免疫抑制剂,在整个物质,设备准备和麻醉操作过程中均应严格无菌措施,所有气道设备必须无菌消毒,麻醉操作时应代无菌手套;各种动静脉管道插入时均应严格无菌操作.术前应通知血库准备好血液和血液制品,如新颖冰冻血浆,血小板等.2,监测适当的监测和正确解释监测指标变化的意义对麻醉和手术的成功有重要意义.标准监测和常规肝移植一样,包括脉搏血氧饱和度监测,心电图,桡动脉直接血压监测,中心静脉压监测,呼气末2氧化碳浓度(PETCO2).由于直肠温度探头可能损害直肠粘膜导致感染和出血,故主张监测食道温度.每小时测定尿量.实验室监测动脉血气,酸碱平衡,血红蛋白浓度,血球压积,血浆钠,钾,钙浓度和血糖程度,胶体浸透压(COP),凝血功能指标PT,APTT和血小板计数.这些参数每小时测定1次,或根据病情需要增加测定次数.在肝移植术中,血栓弹力图测定对于病人凝血功能的评估和指导纠正凝血功能紊乱都很有帮助.3,病人的准备由于肝移植病人术前凝血功能往往不正常,术前药最好不要采用肌肉注射的方式.术前8小时禁饮,禁食,建立静脉通道补液.病人取仰卧位,双臂外展,肘部固定,应防止双臂过度外展损伤臂丛神经.头,肘,足跟和骶骨等处受压点应用棉垫垫好,以防长时间受压造成损伤.为减少皮肤散热,所有暴露的皮肤都应盖好.麻醉诱导前,如病人的生理状态较好,进展简单准备(监测血压,心电图和脉搏血氧饱和度)后就可进展麻醉诱导和气管插管.通常,在麻醉诱导后做桡动脉穿刺,置管,以监测动脉血压和抽取血标本,插入另外两根周围静脉导管(均应在上肢)用于输血,输液.通过右侧颈内静脉或锁骨下静脉插入1根双腔中心静脉导管,用于测定中心静脉压和输入血管活性药.放置保存尿管,食道温度监测探头和鼻胃管,放置过程中应注意不要损伤曲张的食道静脉.中华麻醉在线csaol2022年9月24,麻醉诱导和维持麻醉诱导用咪唑安定0.05～0.1mg/kg,异丙酚1.0~1.5mg/kg静脉注射,维库溴频率根据动脉血CO2分压调节(使PaCO2维持在35~45mmHg),吸入气氧浓度应控制在40%~70%,以保持动脉血氧分压(PaO2)大于100mmHg.麻醉维持常用异氟醚,这是由于异氟醚比其它吸入麻醉剂生物性能稳定,并且不减少肝血流量,同时辅以芬太尼连续静脉注射镇痛.文献报道异丙酚加芬太尼麻醉可保持肝脏氧供需比例不变.近年来,有许多文献报道用异丙酚持续静脉泵注维持麻醉,异丙酚持续静脉泵注有利于保持术中麻醉平稳,麻醉完毕后病人可以及早清醒,有利于早拔管和术后病人恢复.有研究显示异丙酚可增加肝脏血流量,能保持肝脏的氧供需平衡,异丙酚对肝缺血再灌注损伤还有保护作用.麻醉维持期不主张使用笑气,长时间使用笑气使肠袢膨胀造成手术关腹难,也增加空气栓塞的危险.手术中肌肉松弛的维持可根据肌肉松弛程度监测结果连续推注维库溴铵,也可以持续输注顺式阿曲库铵(0.2mg/kg/hr),顺式阿曲库铵由血浆胆碱酯酶去除,其作用时间几乎不受肝功能的影响,是肝脏移植较好的肌肉松弛药.5,手术过程从下面的手术过程细节可发现,成人活体供肝移植(ALDLT)术的1些特点,与腹部其它大手术有明显的区别.活体供肝移植要求2个手术小组,10多个外科医师共同进展,1般需要1名手术指导者负责协调整个手术的进程,3～4人承当供体手术,3~4人承当受体手术,2人负责修肝和对肝的灌注,2～3人负责微血管外科,另外还有数人分别负责记录,术中超声波检查和病理检查.1般情况下,活体供肝移植术的两个手术(即供体和受体的手术)应同时进展.而且这两个手术不是独立的,而是严密相关,手术指导者应关注各局部手术的进度,确保两个手术的准确衔接,以使切下的肝脏能立即移植到受体.对于活体肝移植手术的麻醉管理而言,麻醉医惹事先熟悉理解有关手术的要点是至关重要的,开腹后离断肝动脉,门静脉和肝静脉,然后移出病肝;供体肝脏置入腹腔,接着进展吻合,首先吻合肝静脉,然后吻合门静脉,门静脉吻合完成后血流再通.接下来通过显微外科进展肝动脉重建,然后进展胆道重建.在进行右半肝移植时,患者自己的胆道可以被利用,有时可以选择供体和受体的胆管进展端端吻合.成人供肝移植由于是从供体切除右半肝用于移植,手术切肝时,受体的腔静脉可以被保存,供肝的静脉流出道通常同受体肝静脉汇入腔静脉处相吻合,吻合期间腔静脉可以完全阻断,也可以像采用背驮式技术1样仅局部阻断腔静脉,保持腔静脉回流通畅.活体供肝移植对于受体手术有两点意义:1切下的局部活体肝在空间位置以及受体血管在大小上的差异使血管重建比全肝移植更复杂,大多数情况下需要做肝动脉或门静脉血管移植搭桥或延长,或者是2者均要移植搭桥或延长.重建肝动脉时往往需要显微外科手术,这些特点决定了手术时无肝期和整个手术时间大大延长.2供肝的断面在肝脏恢复血供后是1潜在的出血点,术中需要更多的缝合止血.凝血功能异常时也可能造成断面大量渗血,而高凝状态那么容易造成肝动脉栓塞致手术失败,故术中需仔细调整病人的凝血功能.6,术中管理维持血流动力学稳定是保证手术成功的决定因素.术中低血压的两个最常见3原因是低血容量和低钙血症.在无肝前期别离粘连和全肝切除时,由于从侧枝血管失血可能造成血压降低.每个病人的平均失血量可达2760ml,在大量输血纠正低血容量时,当离子钙同库血中的枸橼酸相结合时,可能发生低钙血症.低钙血症除引起低血压外,还可使中心静脉压升高,心输出量降低.因此,术中应经常监测血离子清钙浓度,并及时纠正低钙血症,以恢复循环功能的稳定.腔静脉的压迫和牵拉可能降低静脉回心血量,尤其是切肝钳夹下腔静脉时,静脉回心血量更是明显减少.虽然在尸肝移植期间钳夹和吻合下腔静脉可能会发生明显的血流动力血波动,但在活体供肝移植时,由于不完全夹闭下腔静脉,因而在无肝期能维持身体下半局部的静脉回流,因此循环功能较为稳定.如在无肝期要完全夹闭下腔静脉,对1些全身情况差的病人,最好左静脉-静脉转流,以保证无肝期循环功能平稳.它原因的循环波动见于移植肝再灌注后,来源于UW液的高钾血症,预充液造成的低体温,移植肝代谢造成的酸中毒,从移植肝或吻合口来的空气栓子.当门静脉前壁吻合完时,手术医师应告诉麻醉医师即将开放移植肝的循环,麻醉医师在检查病人的情况后(BE≥5,Ca++>1.0mmol/L,体温>35℃),通过静脉补钙和/或碳酸氢钠纠正这些参数的异常,才应同意手术医师开放移植肝循环.经过这些准备和输血后,在LRLT时,开放移植肝循环后很少发生循环波动,虽然吻合口出血可能发生,并需要输血.呼吸系统在大多数病例,使用不带呼气末正压(PEEP)的常规机械通气很容易维持充足的肺部气体交换,吸入氧浓度(FIO2)通常应保持在40%～70(PETCO2),以确保充足的通气和氧合.肾脏系统肝移植的受体有发生术后肾功能不全的危险,术中少尿也并非少见.术中少尿的原因包括肝功能衰竭导致的肾功能损害(肝肾综合症),出血,低血容量和低血压导致的肾血流灌注缺乏等.在肝移植手术期间,尽管病人血容量充足,还是应给予速尿,甘露醇或小剂量的多巴胺(3g/kg/min)以维持尿量大于1ml/kg/hr.在肝功能衰竭病人,由于外周血管阻力明显降低,导致肾灌注压较低,使用小量血管收缩药,如甲氧胺或去甲肾上腺素持续静脉泵注,对进步肾脏灌注压,增加尿量有促进作用.输血和凝血因子在肝移植手术中,大量输血是1显著的特征.大量输入经过加温后的血液,对防止循环波动是必须的.输血时,应使用小孔过滤器去除血液制品中的白细胞.ALDLT术中的凝血功能障碍类似于尸肝移植时.假设术中有明显的非外科性出血,应输入凝血因子纠正凝血功能异常.和尸肝移植不同,活体供肝移植时由于肝动脉较细,术后容易发生肝动脉栓塞而使手术失败,故在纠正凝血功能紊乱时应小心,慎重,正常情况下,PT,APTT可以保持在正常值的1倍,在这1范围内不1定使用新颖冰冻血浆(FFP).当血小板计数低于无肝后期凝血机制会逐渐改善,故纠正凝血功能异常切忌过度.另外,在夹闭肝动脉和肝动脉吻合完毕后,应静脉注射肝素(20IU/kg),抗血栓素Ⅲ,以预防血栓形成.液体和电解质平衡使用醋酸林格氏液作为术中补入的晶体液.终末期肝并病人体内电解质改变主要是总钠和水增加,总钾降低.术中应定期监测血电解质浓度,纠正电解质紊乱.在新肝再灌注前,只要血钾浓度不是过低,1般不予补充,以防新肝开放循环时血钾浓度过高导致心室纤颤.待新肝循环开放后,再根据血4钾的监测结果进展治疗.功能衰竭的肝脏不能储存足够的糖原,糖原的分解过程也有赖于肝脏功能的正常,故肝移植术中是容易出现低血糖.因此,在新肝循环开放前应定期监测血糖程度,特别在无肝期可能需要补充外源性葡萄糖.然而,在移植肝再灌注时,血糖可能升高超过200mg/dl,随着肝功能逐步恢复,血糖也回到正常程度.由于要尽量防止过多输入FFP,应输入白蛋白以维持血浆胶浸透压(COP),术中应根据CVP和COP的监测小心地输入晶体液和胶体液,以降低术中肺水肿的危险.肝脏在酸碱平衡的调节中也起着重要作用,肝移植术中容易出现酸碱平衡紊乱,在无肝期和大量快速输血后,应补入碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒.低钙血症是肝移植术中经常出现的并发症,应经常监测血钙程度,及时纠正低钙血症.在供肝循环开放后,立即可能发生高钾血症,因此,在移植肝再灌注前,除非低钾非常严重,并不主张补钾.1旦肝功能恢复,开场摄取血钾以纠正细胞内钾缺乏,这时应通过补钾来纠正低钾血症.体温肝移植手术期间,体温降低是不可防止的.低温的原因是腹腔大面积暴露和使用冷的器官保存液,如输入的液体和血液制品不经过加温,也将加速体温的降低.低体温干扰心血管和凝血功能,应使用加热毯,热风机,包裹下肢,输血输液加温,呼吸环路湿化加热和温盐水浸泡腹腔等措施防止低体温的发生.供体手术的麻醉在成人活体供肝移植(Adult-to-adultlivingrelatedlivertransplantation,ALRLT),大多使用供体的肝右叶,和取肝左叶用于儿童肝移植相比,取肝右叶用于成人肝移植对病人和供体的风险要大得多,1般要求移植肝和受体体重的比率为0.8~1.0%,供肝小了不能满足受体需要,供肝获得过多那么有导致供体发生肝功能衰竭的危险.手术切除肝右叶,不仅手术耗时长,手术出血危险性也大大增加,而在活体供肝移植,保证供体平安是最根本的原那么,故供体手术的麻醉的原那么是保护供体的生命平安和肝脏功能.1,术前准备供体的围术期准备根本同大的腹部外科手术,术前检查包括血常规,凝血功能测定,血型和穿插合血,妊娠试验,全套病毒学检查,HBsAg,HBsAb,HBcAb,HCV,HIV,巨细胞病毒(IgG),EB病毒(IgG,IgM),细菌培养,胸部X光片,超声心动图,心电图,肺功能测定,肝脏超声和多普勒血2,麻醉术前用药:咪唑安定2.5mg,术前1小时肌肉注射.麻醉诱导和维持的原那么是尽量防止麻醉药物损害肝脏功能,由于这类手术患者仅剩余局部肝脏,如麻醉对肝功能有损害,容易导致术后供体肝脏功能衰竭,在整个手术期间都要注意肝脏功能的保护,包括使用的麻醉药物不能对肝脏功能有损害,最好不经肝脏代谢,以免加重肝脏负担.维持术中