肝脏胆系疾病CT表现

肝脏胆系疾病CT表现1．目的和要求(1)熟悉肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤的CT表现。(2)熟练掌握肝癌CT表现。2．方法教学片、挂图、多媒体等。3．内容提要(1)肝囊肿：呈边缘光滑，分界清楚，呈水样密度的球形病灶，大小不一，数目不等，无强化，囊壁薄而不显。增强后囊肿无强化。可单发也可多发，多发性肝囊肿常于肾、胰、脾等其他器官的多囊性病变同时存在。(2)肝脓肿：①平扫呈低密度占位，中心区平均CT值为17Hu，以圆形或椭圆形为主。巨大脓肿，形态不规则；②病灶边缘多数不清楚；③脓肿周围出现不同密度的环形带，称靶征或单环、双环；④增强后液化区CT值不变，周围的环有不同程度的增强；⑤多房脓肿：显示单个或多个分隔，常有强化；⑧病灶内气体比较少见。(3)肝血管瘤：CT平扫表现为类圆形低密度区，境界较清楚，密度较均匀CT值为40-45HU。较大的血管瘤，其中心部分呈更低密度区，平扫所见难于肝癌鉴别。密度均匀，直径在4cm以上血管瘤病灶中央可见更低密度区，呈裂隙状疤痕组织。以60%泛影葡胺90ml于30秒内注入静脉，注射完毕立即对病变区层面进行扫描，然后在1、3、5分后再对病变区层面扫描，必要时最后一次扫描可延迟到注射后15分钟扫描。增强表现：在注射造影剂60秒内的扫描片上，血管瘤边缘出现结节状，高密度的增强灶，代表瘤中的“血窦”，其密度与主动脉的密度相近，明显高于正常肝。在其后的扫描片上，可见增强的范围逐渐向中心扩展，而增强灶的密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被造影剂“填满”，即整个血管瘤与肝的密度相等。这个过程，约为几分钟到10～20分钟。对比剂呈“快进慢出”的特点。造影剂在血管瘤内持续时间长，是与肝癌鉴别的重要征象。较大的血管瘤，其中心可始终保持低密度。延迟扫描病灶呈等密度充填为其特征性CT表现。(4)原发性肝癌：平扫很难显示1cm以内病灶，多数为单个，也有多个病灶，以右叶最多见，次为左叶，呈圆形、卵圆形，分叶状，病灶境界与肿瘤生长方式密切相关。病灶呈低密度，可均匀或不均匀，CT平扫绝大多数是低密度病灶，少数可以是低密度、等密度与高密度混合的病灶。肿瘤可以是单个或多个结节，也可呈巨块状。较大肿瘤因出血、坏死和囊变而致密度不均匀，中心部常出现更低密度区，其边缘部呈结节状。肿瘤边界多不清，少数边界清楚并有包膜。增强扫描肝癌区略有增强或不增强，而正常肝增强，因而使肿瘤境界更为清楚。癌变区可出现密度稍高的结节或隔，但其增强程度多不如正常肝。动态扫描时，即快速静脉注射造影剂并于开始注射后15～25秒内即行扫描，由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速，而造影剂尚未到达肝内门静脉形成实质期，故肝癌结节可成为高密度，甚或显出高密度的异常肿瘤血管。但肝癌增强的时间较短暂，2～3分钟内即恢复为原来的低密度状态。对比剂呈“快进快出”的特点。除了上述密度改变外，CT还可能看到另外一些改变，包括①癌瘤处体积增大，轮廓隆凸；②肿瘤压迫肝门和（或）肝裂，使之变形和移位；③门静脉内瘤栓，表现为门静脉增粗，密度不均，增强后可见腔内充盈缺损影或门静脉不增强；④邻近器官如胃、胰、肾的受压移位；⑤附近或远处淋巴结增大（转移），腹水或其它脏器转移。（5）转移性肝癌：全身各组织器官的恶性肿瘤约有30%-50%可以转移到肝，形成肝转移癌，以消化道和胰腺肿瘤多见。平扫呈大小不等的低密度病灶，圆形，多发，病灶部分边缘模糊，部分清晰。可有坏死，但出血或钙化较少见。增强扫描示病灶有不同程度的不均匀强化，但密度通常低于肝，其典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈环状强化，最外缘密度又低于正常肝，呈“牛眼征”。少数血供丰富的肿瘤在动脉期呈显著强化，密度高于正常肝，延时扫描为低密度灶。（6）肝包虫囊肿：是畜牧区地方病，有细粒棘球绦虫较多见，滤泡棘球绦虫较少见。CT诊断肝包虫病相当敏感，活动生长期以多房及囊内子囊为特征，生物学死亡阶段以钙化尤其是囊壁钙化为特征。①细粒棘球包囊虫CT表现为a.圆或卵圆形低密度灶，单房或多房，CT值-14HU-+30HU，大小不一；b.增强扫描包虫囊肿壁不强化；c.多房性大囊或大囊内有多个小囊是其CT特征；d.60%有钙化，囊壁钙化呈新月形或环行是另一特征；e.注射对比剂后肝组织强化而包虫囊不强化，使病灶更为清楚。②滤泡棘球包囊虫CT表现为：a.肝内边界模糊的低密度区，密度不均；b.80%可见钙化；c.较难于肝癌鉴别。（7）肝硬化：CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情况。平扫表现为肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾。早期肝增大，晚期肝缩小。肝轮廓凹凸不平呈结节状。肝各叶大小比例失常，常是尾叶与左叶较大而右叶较小。肝门和肝裂增宽。脾增大是诊断肝硬化的重要根据，其外缘前后径超过5个单元。病情进展者或伴有腹水，表现为肝轮廓外的新月形水样低密度区。（8）胆囊炎并胆囊结石：a.急性胆囊炎CT见胆囊壁增厚可超过4mm以上，但由于胆囊增大，增厚可以不明显。增强CT见胆囊内侧粘膜层由于炎症引起的充血产生增强效应。呈致密细线条状阴影，其浆膜层由于水肿而形成一低密度带环绕胆囊全壁。这一征象较有价值。B.慢性胆囊炎胆囊缩小，胆囊壁增厚，壁内可见少量钙化影象，诊断较为可靠。C.胆囊结石可见单个或成堆的高密度影，常呈环状或多层状，位置可以随体位改变。D.胆管、胆道内可见钙化影，其远侧段胆管扩张，合并产气杆菌感染时，胆管内可见低密度气体影像。（9）胆囊癌：较少见，85%为腺癌，约70%的胆囊癌合并胆囊结石。CT见，①胆囊增大或缩小，囊壁不规则增厚，腔内见不规则充盈缺损，②增强CT有增强效应，一般为多血供病变。③当临近肝组织出现低密度区，则为直接侵袭肝的征象；④可伴有肝总管远侧肝内、外胆管的扩张和钙化影象；⑤可出现肝门部淋巴结增大、腹水、肝内转移灶变。（10）胆管癌：多发生在较大胆管，胆总管以上1/3段发生率在50%以上。病理以腺癌最多见，其次为鳞癌。肿瘤形态可分为浸润型、结节型及乳头状三型。胆管癌生长缓慢，但早期及发生胆道梗阻症状，预后不佳。CT见病变近侧出现胆管扩张是胆管癌的重要提示征象，在狭窄的远侧可见低密度肿块影象；但是浸润型常常仅见扩张的胆管而看不到肿块影。大量对比剂注射后，延迟30-60分钟进行CT扫描，常可以显示病变的范围。（11）先天性胆总管扩张症：①Carol病（先天性肝内胆管扩张症）特点是肝内胆管囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发肾（海绵肾）及胰腺囊性变。CT见圆形或梭形的胆管扩张，但不伴有末梢胆管扩张。胆影葡胺静脉注射增强CT上见囊内增强，即可诊断本病。②胆总管囊肿（先天性胆总管扩张症）：可分为囊肿型-Ⅰ型：接近于肝门部的囊性扩张，除胆总管外伴有肝内胆管扩张。憩室型-Ⅱ型：发生在胆总管外侧壁的先天性憩室，少见。膨出型-Ⅲ型：胆总管局限膨出到十二指肠内。Ⅰ型常见，多发生于10岁以下女童，临床以间歇性黄疸、腹痛、腹部肿块（大小可变），可并发胆结石、胆管炎、胰腺炎及胆管癌。CT见扩张的囊腔和正常的胆囊并存，可以诊断本病。4．重点熟练掌握肝癌、胆囊癌、胆管癌、肝硬化的CT表现。