吉兰一巴雷综合征临床诊断治疗指南

吉兰一巴雷综合征临床诊断治疗指南【概述】吉兰一巴雷综合征(Guillain-BarresyndrolTle，GBS)也称急性炎性晚髓鞘性多发性神经病(acuteinflammatorydenayel．inatingpolyneuropathy，AIDP)，属自身免疫性疾病。临床表现为迅速进展而大多数可恢复的四肢对称性弛缓性瘫痪，可累及颅神经和呼吸肌。脑脊液常有蛋白一细胞分离现象，病前常有非特异性感染或预防接种史等。【临床表现】(一)一般情况1．发病年龄可发生于任何年龄，我国以儿童及青壮年较多。2．发病季节四季散发，我国夏秋季多见。3．发病地区农村多见。4．病前诱因病前1～4周常有感染史，如上呼吸道、胃肠道感染史、疫苗接种史、手术史等。(二)发病形式急性或亚急性起病，多数患者发病2～4周内病情达到高峰。(三)神经系统表现1．运动障碍①运动障碍范围：四肢大致对称性弛缓性无力，多自双下肢开始，逐渐上升，或四肢同时无力，四肢远端常较重。可波及躯干肌，严重患者可累及支配肋间肌及膈肌的神经，导致呼吸肌麻痹。②运动障碍形式：下运动神经元性瘫痪，肌张力减低，腱反射减退或消失，病理反射阴性。早期肌萎缩常不明显，严重患者可出现肌肉萎缩，一般以肢体远端较明显。2．颅神经障碍30％～53％的患者可有颅神经麻痹。成人以双侧面神经麻痹常见，依次为咽喉肌麻痹、眼肌麻痹和舌肌麻痹；儿童以舌咽、迷走神经麻痹常见。展、动眼、舌下、副及三叉神经皆可受累。3．感觉障碍约80％的患者有感觉障碍，可表现为：①主观感觉异常，四肢麻木、肌肉疼痛和蚁走感等。②客观感觉障碍，多表现为肢体远端感觉异常，如手套、袜套样感觉减退或过敏，可有肢体远端深感觉减退。主观感觉异常重于客观检查异常。4．自主神经系统功能障碍2／3的患者可有交感神经及副交感神经功能不全的症状，如心动过速、体位性低血压或血压增高、面部潮红、全身发热、腹部压迫感、出汗异常。括约肌一般不受影响，因卧位和腹肌无力，偶可发生暂时性排尿困难甚至尿潴留。(四)病程与预后一般起病后症状迅速发展，约半数患者2周内达高峰，可在2～3天内使原来健康的人变得卧床不起，甚至需要人工辅助呼吸。通常在症状稳定1～4周后开始恢复。GBS的危险性较高，在条件完备的医院病死率为3％～5％，主要死亡原因是呼吸窘迫综合征、辅助呼吸意外以及感染和心肺功能衰竭。【诊断要点】(一)临床特点1．病前1～4周有感染史，起病时无发热。2．急性或亚急性起病。3．四肢大致对称性弛缓性瘫痪，腱反射消失或减退。、4．感觉功能多正常或轻度异常。5．可伴有颅神经损害、呼吸肌麻痹、自主神经功能障碍，但括约肌功能多正常。(二)辅助检查1．脑脊液检查典型的脑脊液改变是蛋白一细胞分离现象。半数患者蛋白在起病第l周内可正常，第2周增高，第3周增高最明显。蛋白增高程度不一，通常为1．0～5．0g／L。细胞数一般少于l0个／mm。偶尔可达到50个／mm3，以单核细胞为主。2．电生理检查早期肢体远端的运动神经传导速度可正常，但此时F波的潜伏期已延长，随着病情的发展多数患者的运动神经传导速度明显减慢，常超过60％～70％，波幅可正常。3．心电图部分患者可有窦性心动过速，T波低平甚至倒置。4．其他检查有条件可作抗神经节苷脂抗体、粪便培养空肠弯曲杆菌以及抗空肠弯曲杆菌、巨细胞病毒、E-B病毒等的抗体检查。(三)特殊类型GBS的临床特点及诊断1．急性运动性轴索型神经病(acutemotoraxonalnetlropathy，AMAN)是GBS的一种亚型。特点为儿童多见、夏秋季多见、农村多见，病前常有感染史。主要表现为四肢对称性弛缓性瘫痪，也可累及颅神经和呼吸肌，但多数患者无感觉异常。电生理检查为运动诱发波幅明显降低，F波潜伏期正常或轻度延长，而运动传导速度正常或轻度减慢。病因与空肠弯曲杆菌感染有关。诊断主要依靠临床表现和电生理学诊断。由于轴索损害，大部分患者恢复较慢。2．Miller-Fisher综合征简称Fistler综合征，也是GBS的一种亚型。特点为眼肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联症，可伴有面神经麻痹，如伴有肢体肌力减低，也极轻微。可有躯干及肢体感觉异常。脑脊液有蛋白一细胞分离现象。临床病程、电生理学及病理学表现均与GBS相同。3．全自主神经功能不全病前可有感染史，特点为急性或亚急性起病，四肢无汗，皮肤干燥，体位性低血压，便秘，瞳孔不等大，瞳孔反射消失，唾液、泪液分泌障碍，阳痿，元张力性膀胱，心率固定等。脑脊液可有蛋白一细胞分离现象。本病预后良好，经过一段时间治疗后可完全恢复或基本恢复。4．慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)CIDP和GBS的临床表现有很多相同之处，病程逐步进展超过8周。CIDP病前多有非特异性病毒感染，脑脊液也出现蛋白一细胞分离现象；发病缓慢，呈慢性进行性或复发发作病程，神经干粗大和对皮质类固醇激素治疗反应良好是其特点。(四)鉴别诊断1．急性脊髓灰质炎也为急性肢体弛缓性瘫痪，但起病时常有发热，肌肉瘫痪多为节段性，瘫痪肢体多明显不对称，无感觉障碍，肌萎缩出现较早。患者常未服或未正规服用脊髓灰质炎疫苗。脑脊液蛋白及细胞数均增多，肌电图呈失神经支配现象，而运动神经传导速度可正常，或有波幅减低。2．重症肌无力全身型可表现为四肢对称性弛缓性瘫痪，但一般起病较慢，症状有波动，晨轻暮重，疲劳试验及新斯的明试验阳性，脑脊液正常。重复电刺激波幅下降15％以上。乙酰胆碱受体抗体阳性。3．低钾型周期性瘫痪发作时肢体对称性弛缓性瘫痪，既往有类似发作史，病前常有过饱、过劳、饮酒史。多无感觉障碍及颅神经损害，脑脊液正常，发作时多有血钾水平降低及心电图呈低钾样改变，补钾后症状迅速缓解。4．急性脊髓炎高位脊髓炎可有四肢瘫痪，脊髓休克期肌张力呈弛缓性，有感觉障碍平面和大小便功能障碍。随着时间的推移，病变水平以下肌张力逐渐增高，腱反射亢进，病理反射阳性，也可出现脊髓总体反射。脑脊液细胞数、蛋白正常或轻度增高。5．其他疾病如肉毒中毒、白喉、卟啉症、艾滋病、糖尿病、酒精中毒和基底动脉梗死等所致的肌肉瘫痪和周围神经病，以及外源性毒性物质中毒特别是药物如海洛因、化学物质如正己烷、砷、铊，以及长期肠道外营养患者的低磷血症诱发的GBS样综合征等。【治疗方案及原则】GBS的治疗关键是强化护理及并发症的预防和处理。(一)保持呼吸道通畅和维持呼吸功能GBS的主要危险是呼吸肌麻痹，需要保持呼吸道通畅。当有呼吸肌麻痹和吸氧困难时，应尽早行气管切开和人工辅助呼吸。呼吸肌麻痹的抢救是增加治愈率、减少病死率的关键。(二)鼻饲饮食舌咽、迷走神经麻痹患者因有延髓麻痹，宜及早应用细的鼻饲管，以免食物误人气管而至窒息或肺部感染，如病情允许，进食时和进食后30分钟宜取坐位或半坐位，喂食后用温开水把鼻饲管冲洗干净。(三)血浆交换疗法是治疗GBS最有效的方法之一。每次交换血浆量按40m1／kg或1～1．5倍血浆容量计算，血容量恢复主要依靠5％人血白蛋白。轻度、中度和重度患者每周应分别做2、4次和6次。主要禁忌证是严重感染、心律失常、心功能不全和凝血功能异常。(四)大剂量人体免疫球蛋白是治疗GBS很有效的另一手段。用量：每日0．4g／kg，静脉点滴，连续应用5日。禁忌证是免疫球蛋白过敏、高球蛋白血症或先天性IgA缺乏患者。(五)肾上腺皮质激素规范的临床试验未能证实肾上腺皮质激素治疗GBS的疗效，应用甲基泼尼松龙冲击治疗GBS也没有发现优于安慰剂对照组。因此，AIDP患者不宜首先推荐应用大剂量激素治疗。(六)辅助治疗可用ATP、辅酶A、B族维生素等营养神经的药物。可应用抗生素治疗和预防感染。(七)康复治疗应保持瘫痪肢体于功能位，经常被动活动，尤其防止足下垂。肌力开始恢复时应及时主动和被动结合，活动宜早，在力所能及的情况下尽量活动。可配合针灸、按摩及理疗。第四节慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病【概述】慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，CIDP)又称慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病，是一组获得性自身免疫性周围神经脱髓鞘疾病，临床特征表现为慢性进行性或复发性肢体近端和远端肌肉萎缩、无力，伴有或不伴有感觉障碍，病程超过2个月。脑脊液可显示蛋白一细胞分离现象，电生理检查提示周围神经脱髓鞘性改变。病理特点是多灶性脱髓鞘及髓鞘再生同时存在，神经变粗呈葱头样改变。大多数患者对皮质类固醇激素治疗反应良好。部分患者可遗留不同程度的后遗症。【临床表现】(一)发病年龄可发生于各个年龄段，以中青年多见。(二)发病形式隐袭起病，少数患者发病呈亚急性。病前可有非特异性病毒感染症状，病程进展持续达2个月以上。(三)临床症状和体征1．运动障碍表现为大致对称性四肢无力，肢体近端及远端可同时受累，以近端受累较重，可伴有不同程度的肌肉萎缩。腱反射减弱或消失。呼吸肌受累少见。2．感觉障碍常见的主诉有麻木、刺痛、紧束、烧灼或疼痛感。客观感觉检查可发现有感觉丧失，不能辨别物体，不能完成协调动作，以肢体远端较重。3．颅神经障碍16％～60％的CIDP患者可出现颅神经受损，常波及面、展、三叉、舌咽和迷走等颅神经，表现为面肌无力、复视、咀嚼无力、讷吃、吞咽困难等。4．其他可表现为动作性或姿势性震颤、自主神经功能障碍。但括约肌受累少见。(四)病程与预后病程进展过程常在2个月以上，根据其病程特点临床上可分为4种类型：即慢性单相型、慢性复发型、阶梯式进展型、慢性进行型，其中以慢性复发型及慢性进行型多见。长期进展和复发患者严重影响生活质量。【诊断要点】(一)临床特点诊断主要基于临床表现和电生理检查，脑脊液检查和神经活检更能增加诊断的准确性。(二)诊断标准1．必备条件(1)临床周围神经病的表现：①进行性肌无力达2个月或以上；②运动和(或)感觉功能障碍，累及一个肢体以上，肢体无力为对称性或大致对称性远端和近端肌无力；③腱反射减弱或消失；④不能用其他已知的病因解释。(2)电生理检查：1)4个脱髓鞘的基本电生理标准：①运动神经传导速度减慢；②运动传导阻滞或异常时间离散(temporaldispersion)；③运动远端潜伏期延长；④潜伏期延长的微小F波或F波缺如。2)参考电生理诊断标准(Bergh，2004)(表10—1)：表10-1电生理诊断标准（Bergh,2004）项目定量异常A．2个运动神经，至少符合下列2项传导速度30％远端潜伏期150％F波潜伏期150％传导阻滞50％异常时间离散30％B另1个神经(符合A)，还需符合下列标准的1项F波缺如在2个神经具有远端阴性波QMAP波幅>20％传导阻滞50％在1个神经注：①定量异常是正常值的上限或下限的百分率值；②CMAP：复合肌肉动作电位(compoundmusdeactionpotential)；③异常时间离散(temporaldispersion)：异常时间离散定义为近端和远端复合肌肉动作电位的时程增加>15％2．辅助检查(1)脑脊液：脑脊液蛋白升高，细胞数多正常。少数患者可出现寡克隆IgG区带。(2)周围神经活检：感觉神经表现为典型的脱髓鞘病变或丧失。可有多灶性节段性脱髓鞘和髓鞘再生，施万(Swan)细胞增生和伴有轴索变性。少数患者有IgG和C。补体沉积。感觉神经病患者的大直径感觉性纤维丧失出现早和突出，无神经节神经炎(ganglioneuritis)。(3)MRI：钆增强MRI可发现神经近端或神经根增大，反映马尾或臂丛的活动性炎症和脱髓鞘。臂丛异常包括Tz相的不规律肿胀和信号增强。(4)治疗试验：治疗试验有助于诊断，若神经病情稳定或改善都认为治疗有效，治疗有效可考虑CIDP。(三)鉴别诊断1．GBS见GBS章节。2．多灶性运动神经病(multifocalmotorneuropathy，MMN)起病隐袭，缓慢或阶梯进展；临床上以运动神经受累为主，大多数表现为非对称性肌肉远端肌无力和萎缩，以上肢为著。通常无明显的感觉障碍，颅神经受累较少，电生理表现为多灶性神经传导阻滞。血中抗GMI抗体可阳性。皮质类固醇激素治疗一般无效，故有人认为MMN是CIDP的变异型。3．POEMS综合征又称Crow-Fukase综合征。多以进行性多发性神经病为其特点，典型的症状包括多发性神经病(P)、器官肿大(O)、内分泌病(E)、M_蛋白或骨髓瘤(M)、皮肤病变(S)所致的肢体远端皮肤粗糙和色素沉着、多毛以及乳晕变黑。4．系统性红斑狼疮表现为四肢感觉、运动障碍，但尚伴有发热、关节痛、面部蝶形红斑等，辅助检查提示内脏器官受累，血中抗双链DNA抗体、抗Smith抗体阳性，血和骨髓可查到狼疮细胞。5．单克隆丙种球蛋白周围神经病临床和病理表现与CIDP难于区别，但血中可坳0到M-蛋白，病程比较良j生，无多发陛或孤立性骨髓瘤的证据。病因不详。6．其他周围神经损伤如各种药物、化学品中毒、代谢、遗传和肿瘤所致的周围神经病，特别是卟啉病、糖尿病、肾衰竭、内