胸廓出口综合征诊断治疗指南

胸廓出口综合征诊断治疗指南概述胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和臂丛神经受压而产生的一系列症状。常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第1肋骨畸形、斜角肌变芽或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、肿大的淋巴结等。锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢。在形成本病的过程中，第1肋骨是构成钳夹作用的重要因素。第1肋骨较扁平，其外侧缘将颈腋管分侧段的斜角肌三角和肋锁间隙，其远侧段为腋段。前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前面部分内有锁骨下静脉，后面部分内有锁骨下动脉和臂丛神经。远侧段是腋管，解剖结构有胸小肌、喙突、肱骨头。该区域也是潜在的神经血管受压区。胸廓出口综合征神经血管受压常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域。以女性为多见，多数为一侧。临床表现1.症状因受压神经或血管的不同，症状亦各异。神经性症状较血管性症状常见。95％患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和臂的疼痛，尺神经分布区的感觉异常和麻木，上肢外展活动时症状加重，约10％的患者有上肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。血管受压较少见。锁骨下动脉受压时，患肢可有发凉、怕冷、麻木、易疲劳、脉细或无脉。锁骨下静脉受压患肢可有肿胀、手指僵硬、发绀。2.体征上肢外展180°或患肩向下拉时,可出现神经血管受压表现,尺神经分布区感觉异常。诊断要点病史、症状和体征。颈胸X线照片可发现颈肋或第一肋骨异常。肌电图检查测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的程度（正常尺神经传导速度均值为72m/s）。4.临床试验Adson或斜角肌试验，肋锁骨试验（军姿）、过度外站试验可诱导出桡动脉搏动消失或减弱，并诱发患者产生症状，以此作出临床诊断。【治疗方案及原则】诊断明确后．经术前准备，针对病因择期手术治疗。手术径路有后路、前路和腋路，腋路较常用。手术方式包括第1肋骨切除、横突切除，及前斜角肌的离断。术中注意预防神经粘连或复发。(刘吉福王天佑田锋)第三节胸壁结核【概述】胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变。多发生于20～40岁的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核。原发于肺、胸膜的结核灶可直接扩散至胸壁或通过胸膜粘连部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结，使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。结核菌也可经血液循环进人肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，然后穿破骨皮质而形成胸壁结核．但这种情况比较少见。胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。原发病灶可能已是陈旧性病灶改变，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遗有胸膜增厚的改变。胸壁结核的脓肿来自胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，往往在肋间肌的内外形成一个哑铃形的脓腔。有的脓腔可经数条窦道通向各方，有的窦道细小弯曲，在其远端叉进人一个脓腔，有的窦道可在数条肋骨之下潜行很远。结核脓肿如继发化脓性感染，则可自行破溃，也可因穿刺或切开引流形成经久不愈的窦道。【临床表现】1症状多无明显的全身症状，若原发结核病变处于活动期，患者可有结核感染反应，如低热、盗汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有缓慢增大的肿块，多无红肿。如继发混合感染，局部皮肤变薄伴红肿，可有不同程度的疼痛，当自行破溃可形成经久不愈的慢性窦道。2体征病灶处呈半球形隆起，基底固定，肿块多有波动。有混合感染者触痛明显。如出现窦道，皮肤边缘多呈悬空现象。【诊断要点】1．病史、症状和体征。第一章胸壁疾病52．脓肿试验穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物。3．胸部x线片可显示出脓肿的阴影，但一般看不到肋骨的破坏征象，病灶处肋骨的切线位片有时可发现骨皮质破坏改变。亦可见胸膜钙化、肋膈角变钝或肺内陈旧结核灶。【治疗方案及原则】1．确诊后择期做病灶清除术。2．积极全身抗结核治疗，同时注意休息及加强营养。3．如有活动性肺结核、纵隔或肺门淋巴结核，应在病情稳定后再行胸壁结核的手术。(刘吉福王天佑田锋)第四节胸壁肿瘤【概述】胸壁肿瘤指发生在胸廓骨骼及软组织的肿瘤，不包括皮肤、皮下组织及乳腺肿瘤。胸壁肿瘤分为良性和恶性两大类。恶性肿瘤分为原发性、转移性两类。转移性肿瘤约占一半以上，它包括远隔器官恶性肿瘤转移和邻近器官组织如肺、胸膜、纵膈、乳腺等恶性肿瘤直接侵犯胸壁。胸壁肿瘤病理类别相当繁杂。原发良性胸壁肿瘤以神经纤维瘤、神经鞘瘤、纤维瘤、脂肪瘤、骨纤维瘤、软骨瘤，骨软骨瘤，骨纤维结构不良等常见。原发恶性肿瘤以纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨软骨肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、恶性骨巨细胞瘤为多见。胸壁原发骨肿瘤85％在肋骨，15％在胸骨。临床症状取决于肿瘤大小、部位、性质及与周同组织的关系。常见的症状和体征为疼痛和局部肿块。【临床表现】1．症状胸壁肿瘤早期可没有症状，60％以上的患者有不同程度的局部疼痛，特别是胸壁恶性肿瘤或转移瘤。恶性肿瘤生长速度常较快，肿瘤坏死可出现局部溃破、感染或出血。晚期肿瘤可出现体重下降、贫血等。2．体征发生在前胸壁或侧胸壁的肿瘤多可触及肿块，在后胸壁的肿瘤早期常不易发现。局部有不同程度压痛。良性生长速度缓慢，而恶性则生长迅速。胸壁晚期恶性肿瘤可出现胸腔积液的体征。【诊断要点】1病史、症状和体征。2胸部x线片胸壁软组织肿块影骨良性肿瘤一般为圆形、椭圆形，瘤区可有点状钙化，受累骨可有皮质变薄、局部膨大，但无骨质破坏。恶性肿瘤主要为侵蚀性骨破坏，可见溶骨或成骨性改变，边缘较毛糙，骨膜可出现层状增生或病理性骨折。3必要时可穿刺活检病理检查。【治疗方案及原则】1．原发性胸壁肿瘤的治疗